高齡非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生的同期微創(chuàng)治療

李彥龍　張明剛★　賀海峰　黃永剛

高齡非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生的同期微創(chuàng)治療

李彥龍張明剛★賀海峰黃永剛

目的 探討高齡非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生的微創(chuàng)治療的臨床療效及安全性。 方法 回顧性分析2008年3月至2013年12月收治的采用鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）同期治療高齡非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生的32例患者的臨床資料。比較患者手術(shù)前后及前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）、生活質(zhì)量評分（QOL）的變化。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，無一例發(fā)生膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射及輸尿管開口損傷，術(shù)后3個(gè)月IPSS評分由術(shù)前（25.6±2.5）分下降至（11.8±0.4）分，Qmax由（5.5±2.3） ml/s上升至（16.8±2.6） ml/s，QOL評分由（4.5±0.3）分下降至（1.3±0.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。隨訪1 ～2年，4例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，均未在前列腺窩。結(jié)論 鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合TUVP同期治療高齡非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生，不增加前列腺窩種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，療效確切，值得臨床推廣。

膀胱癌 前列腺增生 治療

膀胱癌是我國最常見的泌尿系腫瘤，可分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌，非肌層浸潤性膀胱癌占75%～85%［1］。高齡（≥75歲）患者多有前列腺增生，前列腺增生可致下尿路梗阻，膀胱內(nèi)殘余尿量逐漸增多，致尿內(nèi)化學(xué)致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時(shí)間逐漸延長，進(jìn)而發(fā)展成膀胱癌。因此，梗阻明顯的前列腺增生合并膀胱腫瘤患者，如僅手術(shù)治療膀胱腫瘤，不解除下尿路梗阻，腫瘤復(fù)發(fā)概率增加。本院自2008年3月至2013年12月采用鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）同期治療高齡非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生32例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組32例，年齡75～91歲，平均（84.6±3.3）歲。病程1～5個(gè)月，平均（3.1±0.6）個(gè)月。臨床表現(xiàn)肉眼血尿27例，鏡下血尿5例，尿頻、尿急、尿痛5例，患者均有排尿困難癥狀，直腸指診檢查前列腺I度增生18例、Ⅱ度增生10例、Ⅲ度增生4例。術(shù)前患者均經(jīng)B超、64排螺旋CT尿路成像、尿道膀胱鏡檢查及活檢，診斷為尿路上皮癌，且腫瘤臨床分期Ta期13例、T1期19例，G123例，G29例，腫瘤直徑0.6～2.8cm，平均（1.6±0.9） cm，均有蒂。單發(fā)25例、多發(fā)7例。伴有腎功能不全8例，合并糖尿病6例，冠心病8例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫2例，伴有高血壓病9例。國際前列腺癥狀評分（IPSS）術(shù)前16～31分，平均（25.6±2.5） 分；最大尿流率（Qmax） 4～10ml/s，平均（5.5±2.3） ml/s；生活質(zhì)量評分（QOL） 4～6分，平均（4.5±0.3）分。

1.2治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：對術(shù)前伴有其它疾病的患者，細(xì)致評估各組織器官耐受能力和整體生理機(jī)能情況，請相關(guān)科室進(jìn)行必要的治療，使其能夠達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)。（2）手術(shù)方法：采用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的醫(yī)用100W鈥激光儀，550μm鈥激光光纖，設(shè)置參數(shù)：能量1.0～1.5 J，脈沖頻率12～15 Hz，光纖外套F4輸尿管導(dǎo)管，腰硬聯(lián)合麻醉顯效后，取截石位，從尿道外口置入膀胱鏡，由膀胱鏡操作孔置入鈥激光光纖，對于較小且有蒂的腫瘤，直接汽化切割瘤蒂或基底部，再切至肌層；對于較大的腫瘤，先處理遮擋腫瘤蒂部顯露的瘤體，再對根部進(jìn)行深層切割，直至清晰肌纖維，燒灼腫瘤周圍＜2cm的膀胱黏膜。徹底止血，標(biāo)本用Ellik沖出，而后置入德國Storz F26電切鏡，用鏟狀電極，汽化切割功率160～180 W，電凝功率80～100 W，直視下進(jìn)入尿道觀察精阜位置，前列腺增生程度。采用分區(qū)分段電切法，依次切除增生組織，置入F20三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水30～50ml。（3）術(shù)后處理：持續(xù)膀胱沖洗1～2d，術(shù)后4～5d拔除尿管。術(shù)后7d開始用羥喜樹堿20mg+生理鹽水20ml膀胱灌注，1次/周，連續(xù)8次；然后1次/1個(gè)月，連續(xù)10次；定期復(fù)查膀胱鏡，1次/3個(gè)月，持續(xù)2年。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

32例患者均Ⅰ期手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間40～65 min，平均（50.5±2.3）min。術(shù)中出血25～300ml，平均（105.8±42.3）ml。無一例發(fā)生膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射及輸尿管開口損傷，隨訪1 ～2年，4例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，均未在前列腺窩。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前IPSS評分、Qmax、QOL評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。見表1。

表1　患者于術(shù)前、后IPSS、Qmax、QOL比較（x±s）

3　討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療淺表性膀胱癌的首選術(shù)式［2］，但也存在術(shù)中出血、閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔、出血，以及電切綜合征等并發(fā)癥［3］。鈥激光在汽化切割腫瘤的同時(shí)，可以封閉腫瘤蒂部周圍的淋巴管、血管，從而減少或避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散，破壞脫落的癌細(xì)胞，避免種植轉(zhuǎn)移，并可將創(chuàng)面周圍的癌細(xì)胞完全破壞，不刺激閉孔神經(jīng)而引起閉孔神經(jīng)反射。鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱癌具有優(yōu)勢，既無閉孔神經(jīng)反射，又可達(dá)到根治目的。

多數(shù)學(xué)者通過臨床研究認(rèn)為非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生同期腔內(nèi)手術(shù)治療，并不增加前列腺部尿道腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)［2，4，5］，主要原因是前列腺汽化電切后，腺窩表面焦痂層幾乎無血供，腫瘤組織不易種植。同期手術(shù)由于切除前列腺，可以解除由于前列腺梗阻引起的膀胱過度活動(dòng)的癥狀，從而延長了術(shù)后憋尿時(shí)間，有利于膀胱灌注化療。同期行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)和TUVP，作者認(rèn)為：（1）高齡患者常合并有心、腦、肺、腎等重要臟器疾病，術(shù)前應(yīng)積極治療，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療，術(shù)中主要切除引起明顯梗阻的前列腺組織，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，若不能耐受同期手術(shù)，可考慮分期手術(shù)。（2）控制膀胱容量和沖洗液的流速，手術(shù)中膀胱內(nèi)液體保持在150～200 ml左右，保持手術(shù)過程膀胱適度充盈，沖洗液的流速只需保證手術(shù)視野清晰，避免膀胱穿孔。（3）用ELLIK 沖洗器反復(fù)沖洗膀胱內(nèi)組織或用蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，以減少腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。（4）應(yīng)先行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)，如果前列腺中葉明顯影響膀胱腫瘤視野時(shí)，先切除中葉，視野清楚后切除膀胱腫瘤，術(shù)中止血要徹底，可以有效減少膀胱痙攣的發(fā)生。（5）對于膀胱多發(fā)腫瘤，應(yīng)先切除易接觸的腫瘤，后切除不易接觸的腫瘤，輸尿管口腫瘤切除前，可預(yù)先留置輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz作為標(biāo)志。

1 虞偉星，范曉松，夏未杰，等.吡柔比星膀胱灌注聯(lián)合口服烏苯美司預(yù)防非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā).浙江臨床醫(yī)學(xué)：2014，16（11）：1775～1776.

2 李建勇，程樹林，陳雙全，等. 前列腺增生合并淺表性膀胱癌的同期手術(shù)治療. 四川醫(yī)學(xué)， 2013， 34（8）： 1116～1117.

3 陳令秋，乙從亮，楊登倫，等.非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)的影響.實(shí)用癌癥雜志， 2015， 30（5）： 783～785.

4 魏勇，陳剛，劉毅，等.經(jīng)尿道同期電切膀胱移行細(xì)胞癌合并前列腺增生療效的回顧性分析. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2013， 27（9）： 764～766.

5 徐衛(wèi)東，張建平.非肌層浸潤性膀胱癌合并前列腺增生32例診療分析. 交通醫(yī)學(xué)， 2014，28（6）： 705～706.

150010 黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院泌尿外科