局部麻醉在老年腹股溝疝無張力修補術中的應用

錢之秋　王　俊

局部麻醉在老年腹股溝疝無張力修補術中的應用

錢之秋王俊

目的 探討局部麻醉下老年腹股溝疝手術的可行性與優勢。方法 148例老年腹股溝疝患者隨機分組進入觀察組（局部麻醉組）（75例）與對照組（蛛網膜下腔麻醉組）（73例），比較兩組患者手術時間、術后疼痛、進食時間、并發癥率、住院時間、住院費用等多項指標的差異。結果 在術后疼痛時間上，觀察組患者疼痛時間平均為（92.27±10.41）h，略高于對照組的（87.82±10.79）h，差異無統計學意義（P＞0.05），而在手術時間、術后進食時間、并發癥率、住院時間、住院費用等參數上差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 對于老年腹股溝疝患者，尤其是合并多種慢性疾病者，局部麻醉下無張力疝修補術相對于傳統蛛網膜下腔麻醉下手術方式在手術時間、術后進食時間、并發癥發生率、住院時間、住院費用等方面均有顯著性優勢，安全可行，值得推廣。

局部麻醉 老年腹股溝疝 無張力修補術

腹股溝疝是外科常見疾病之一，而老年男性患者是腹股溝疝的高發人群。隨著我國人口老齡化問題日益突出。高齡患者腹股溝疝的發病率較高，老年患者常合并有多種慢性疾病，如各種慢性心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾患、代謝性疾病、便秘及前列腺肥大等。重要臟器儲備功能低下，對麻醉的耐受力降低，麻醉風險增高［1］，術中及術后易出現各種并發癥。為降低風險，本院普外科自2012年8月至2014年7月對148例老年腹股溝疝患者在局部麻醉下行腹膜前無張力疝修補術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院普外科收治的148例老年腹股溝疝患者均為男性，根據手術麻醉方式分為觀察組（局部麻醉組）與對照組（蛛網膜下腔麻醉組）［2］。其中觀察組75例，年齡70～91歲，平均79.65歲。合并有高血壓病58例，腦血管意外后遺癥14例，慢性阻塞性肺疾病29例，糖尿病27例，前列腺增生65例，便秘63例。根據美國麻醉學醫師協會（ASA）手術風險分級，Ⅰ級6例，Ⅱ級40例，Ⅲ級27例，Ⅳ級2例。對照組73例，年齡70～92歲，平均79.32歲。合并有高血壓病53例，腦血管意外后遺癥10例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病31例，前列腺增生59例，便秘51例。ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級45例，Ⅲ級20例。兩組間年齡、合并慢性病、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）麻醉方法：觀察組術前30min肌內注射哌替啶50mg，常規接心電監護，建立靜脈通路。以50：50比例的1%利多卡因和0.5%布比卡因的混合劑，再加1/20000的腎上腺素，對心血管功能不佳的老年患者，布比卡因可改為羅哌卡因。先在內環口上方1cm皮下注射5ml，沿切口方向先皮下后皮內注射約10ml，切開皮膚及皮下組織，于腹外斜肌腱膜下注射8ml，基本阻斷區域神經感覺，同時利于腹外斜肌腱膜與下一層次的分離，切開腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經、 髂腹股溝神經盡量靠上端分別注射1.5ml，于外環下恥骨結節精索外側注射2ml以阻滯生殖股神經生殖支，游離精索后于內環的內側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經走行處注射2ml，術中切開腹橫筋膜后可沿疝囊頸部再注射3ml。對照組全部采用蛛網膜下腔阻滯麻醉。（2）手術方法：兩組患者由同一組手術醫生操作。手術要點： 平臥位，常規消毒鋪巾。取自腹股溝韌帶中點上的2㎝處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結節，長約6㎝的斜切口。切開腹外斜肌腱膜和外環，保護好腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。提起已切開的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下至腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內斜肌、腹橫肌腱弓，分離出足夠大的第一間隙。游離精索后，找到疝囊，高位游離疝囊，切開腹橫筋膜。暴露腹膜外脂肪，用一塊濕紗布沿疝囊壁輕柔下推，以內環為中心分離腹膜和腹橫筋膜間隙，建立一個以內環為中心直徑10cm的腹膜前間隙。將UHS網片（美國強生公司）的上層延長軸折三折然后對折用中彎鉗夾住，網片的下層以中彎鉗為中心疊成傘狀，經內環放置至腹膜前間隙，下層網片展平在腹膜前間隙，連接體置于內環內，上層網片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，將其展平，上緣應超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣超過恥骨結節面2cm，上層網片剪一豁口將精索套入，縫合豁口且與髂恥束做縫合固定。將上層網片的兩邊分別固定在恥骨結節、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的平均手術時間、術后疼痛時間、術后開始進食時間、術后并發癥、平均住院時間，平均住院費用。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者各指標結果 見表1。

表1　兩組患者各指標結果（x±s）

3　討論

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，而老年人群更是腹股溝疝的高發人群，現代疝外科學認為腹股溝疝的發生是由于Fruchaud肌恥骨孔區腹橫筋膜的薄弱造成的［3］，隨著老年人身體機能退化，該區域內的肌肉纖維逐漸為纖維脂肪組織所代替，而且筋膜和腱膜膠原纖維的順序被打亂。同時老年腹股溝疝還具有病史長、疝囊大、常同時合并有斜疝和直疝的特點。腹膜前修補要求補片全部覆蓋恥骨肌孔，同時防治同側腹股溝斜疝、直疝和股疝。因此對于老年患者腹膜前無張力疝修補更加合理。而傳統行腹膜前無張力疝修補，常需要全身麻醉、蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉；老年患者常合并有多種慢性疾病，如各種慢性心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾患、代謝性疾病、便秘及前列腺肥大等。這些合并癥常是全身麻醉、蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉的禁忌證［4］。因此，針對老年患者，局部麻醉的優勢：（1）擴大了手術對象的范圍，尤其適合于患有多種慢性疾病的高危患者，蛛網膜下腔麻醉患者術前、術后常規禁食6～8h，而局部麻醉患者不需要禁食，對老年患者胃腸道影響小、恢復快。其次蛛網膜下腔麻醉患者需進行穿刺操作，老年患者常由于心血管代償功能較差導致術中血壓明顯下降和心率減慢，又由于血壓驟降，導致腦供血不足引起嘔吐中樞興奮而發生嘔吐，并出現煩躁不安，嚴重者造成意識喪失［5］。而局部麻醉術中操作簡單，手術時間短，在切開皮膚之前給予局部麻醉藥，可以抑制局部炎癥介質的合成，從而延長鎮痛效果，長效局部麻醉藥物還可以延長鎮痛時間。（2）腹膜前間隙注射局部麻醉溶液，使其在組織間充盈繼而達到一定水壓分離組織平面的效果，便于術中辨析各解剖層次，使分離更容易［6］，術中尋找疝囊困難時可讓患者協助配合。（3）蛛網膜下腔麻醉患者術后需常規去枕平臥6h，而且，由于雙側運動和交感神經阻滯可導致術后排尿困難，其他的缺點還包括麻醉后頭痛；神經系統損害、感染和血管并發癥。而局部麻醉患者術后麻藥可繼續緩慢吸收，減少了術后傷口疼痛，有利于患者早期下床活動，早期進食，避免下床時間延長導致的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥的發生。最后，局部麻醉可明顯降低住院費用，避免醫療資源浪費。

綜上所述，老年腹股溝疝患者在局部麻醉下行腹膜前腹股溝疝修補是一種安全、簡單、有效、經濟的麻醉方式，值得推廣。

1 馮德軍.羅哌卡因腰硬聯合麻醉在老年下肢手術中的效果觀察.中國傷殘醫學，2010，18（6）：94～95.

2 陳杰，那冬鳴，申英末.局部神經阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝疝無張力修補術.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1（2）：77～79.

3 陳杰.腹股溝區的解剖再認識.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2007，1（1）：6～7.

4 Robert Bendavid.腹外疝外科治療.沈陽：遼寧科學技術出版社，2003. 592～593.

5 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，2004.311. 6 Robert Bendavid.腹外疝外科治療.沈陽：遼寧科學技術出版社，2003. 285～286.

314200 浙江省平湖市第一人民醫院