宮腔重度粘連分離術后COOK球囊放置術的臨床觀察

孫偉娟

宮腔重度粘連分離術后COOK球囊放置術的臨床觀察

孫偉娟

目的 探討宮腔鏡下重度宮腔粘連分離術后COOK球囊放置術對預防宮腔再次粘連的臨床效果分析。方法 選取2012年6月至2014年6月重度宮腔粘連患者92例，隨機分為兩組：其中A組46例放置球囊作為觀察組，宮腔鏡下粘連分離術后宮腔內置入cook 球囊，1周后取出。B組46例放置宮內節育器為對照組，術后宮內放置金屬“圓宮型”節育環1枚，3個月后取出。兩組術后第2天開始均應用補佳樂（2 mg/ d）聯合黃體酮序貫治療，連續用藥3個周期。分別比較兩組治療前后子宮粘連程度及月經恢復情況。結果 治療3個月后，兩組宮腔粘連程度及月經恢復率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 宮腔重度粘連術后宮腔置入cook球囊能有效預防術后宮腔再粘連，有效改善月經。

宮腔重度粘連 cook球囊 宮內節育器

宮腔粘連是各種有創宮腔操作后子宮內膜受損形成瘢痕所致［1］，又稱Asherman綜合征。常見的臨床表現有月經過少、閉經、周期性下腹痛、妊娠異常或不孕等。按宮腔粘連程度及范圍分度，粘連＞50%宮腔粘連為重度粘連，宮腔鏡下粘連分離術能有效治療輕、中度粘連，但臨床上宮腔重度粘連患者，術后常再次發生宮腔粘連，因此，預防術后再次粘連是目前婦產科臨床必須重視和需要解決的問題。cook球囊是帶球囊的硅膠子宮支架。本院通過宮腔鏡分離術后放置cook球囊，有效預防再粘連，并有效改善月經量，取得了較好的效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年10月至2014年10月在本院通過宮腔鏡確診為重度宮腔粘連的92例患者，年齡23～42歲，平均年齡32.5歲。其中閉經15例，月經量減少45例，92例患者均有宮腔手術史，其中42例有＞2次宮腔手術史。

1.2手術要求 月經干凈3～7d，閉經者需排除妊娠，術前3d無性生活，術前常規檢測血、尿、白帶常規，凝血功能、心電圖等排除手術禁忌證。

1.3宮腔粘連程度及范圍 根據夏恩蘭《婦科內鏡學》診斷標準判斷，主要分為：輕度：粘連范圍＜25%宮腔。中度：粘連范圍為宮腔的25%～50%。重度：粘連范圍＞50%宮腔。

1.4手術方法與治療 術前2h米索前列醇片400mg，塞肛，生理鹽水膨宮，均采用分離剪機械分離宮腔粘連帶，盡量恢復宮腔正常形態，兩側宮角與輸卵管開口顯示清晰，術后分別采用兩種方法予預防術后再次粘連。球囊組（A組）：分離術后宮腔內置入cook 球囊，注入生理鹽水3～5ml，7d后取出。宮內環組（B組）：術后宮內放置金屬“圓宮型”節育環1枚，常規兩組均應用抗生素預防感染，術后第2天開始給予補佳樂片2mg，口服2次/d，共服21d，后10d加用地屈孕酮片 10mg，1次/d，口服，于下個月月經第 5天開始下一周期治療，連續應用 3個周期。

1.5效果評定 患者術后3個月后均行宮腔鏡檢查，評估宮腔形態及粘連情況，宮內環組同時均行宮腔鏡檢查及取環。宮腔粘連：（1）治愈：第2次宮腔鏡檢查宮腔無粘連。（2）有效：宮腔粘連分級下降1個等級，但宮腔內仍有粘連。（3）無效：宮腔粘連分級與術前無差別或加重。月經改善評定：治愈：月經量＞原來月經的80%；有效：月經量為原來月經的20%～80%。無效：未恢復月經。

1.6統計學方法 采用SPPS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，各組治療前后比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

球囊組治療后治愈率、有效率均高于對照組，術后3個月宮腔再次粘連發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術后 3個月宮腔再粘連情況比較［n（%）］

3　討論

近年來隨著人工流產率逐年增高及宮腔鏡操作的普遍應用，宮腔粘連的發病率及粘連程度明顯增加［2］，嚴重者可影響生育期婦女的生育能力及身心健康［3］。任何宮腔內操作，引起子宮內膜破壞的因素均可引起宮腔粘連，宮腔粘連程度與內膜損傷的范圍及程度密切相關。宮腔鏡的廣泛應用，已經使宮腔鏡檢查成為診斷宮腔粘連的金標準，宮腔鏡具有監視、成像系統，可在直視狀態下完成手術操作，術中可以清晰地觀察到子宮內膜的形態，客觀地作出診斷，借助手術器械可使粘連的宮腔盡可能的分離，以達到較好治療效果，同時通過宮腔鏡檢查也能對預后作出較為準確的評價，宮腔鏡下粘連分離術是目前治療宮腔粘連的重要方法，重度宮腔粘連因粘連面積大，病程長，手術難度大，術中易發生穿孔，自粘連分離術后開始，宮腔再次粘連已經開始發生，復發率高，大多需再次手術治療，對宮腔損傷大，且加重患者經濟負擔，因此，如何防止術后宮腔再次粘連，是治療宮腔重度粘連的關鍵。

子宮cook球囊由帶球囊的硅膠支架和注射器（僅用于充盈球囊）組成。其中帶球囊的硅膠支架由球囊、導管和導管座組成。球囊呈三角形，符合子宮正常生理形態，起機械、屏障及支架作用，用于子宮術后的宮腔填塞，減少宮內術后子宮出血，能夠維持宮腔邊緣分離。環氧乙烷滅菌，產品一次性使用。

本資料結果顯示，對于重度宮腔粘連患者，宮腔cook球囊放置組在恢復宮腔粘連程度有效率高于放環組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組月經恢復情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。本資料通過對92例重度宮腔粘連患者行宮腔鏡下粘連分離術后進行放置cook球囊和放環對比觀察，認為重度宮腔粘連患者分離后放置cook球囊，因球囊呈三角形，置入宮腔的球囊注水后呈“宮腔型”，可以充分支撐宮腔［4］，起到支架作用，能夠維持宮腔前、后及兩側壁分離，使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖，有效防止子宮腔再次粘連；球囊充分壓迫，減少宮腔粘連分離面出血，縮短術后出血時間，實現了物理止血，加快子宮內膜修復，同時更有效防止再次粘連；術后1周自導管放出注水直接取出即可，操作簡單，且球囊與宮腔形狀相似，術后患者感覺無明顯腹痛、腹脹。放環組采用術后放置“圓宮型”環1枚，支撐宮腔預防粘連，因節育環與宮內接觸的面積較小，支撐作用有限，粘連分離術后，創面出血血痂形成、宮腔炎性反應及子宮內膜不同程度的破壞等均易導致兩側宮角、宮頸內口及節育環中央帶再次形成粘連帶，且節育環放置術中易出血、穿孔，術后有環下移、脫環及嵌頓等可能，節育環術后3個月取環需將粘連帶分離后取出，取環術經宮腔操作，無疑增加了患者的痛苦，也增加了宮腔再次粘連的機會［5］。其預防術后宮腔粘連的效果并不理想。

綜上所述，重度宮腔粘連宮腔鏡下分離術后放置宮腔cook球囊聯合雌孕激素周期序貫治療，能有效防止宮腔再次粘連，改善月經情況，效果明顯優于術后放置宮內環聯合雌孕激素序貫治療，明顯減輕了患者痛苦，且安全、方便、有效，值得推廣。

1 Rebecca Deans，Jason Abbott.Review of intrauterine adhesions. Journal of Minimally Invasive Gynecology，2010，17（5）：555～569.

2 余超秀.宮腔鏡診治宮腔粘連65例臨床療效觀察.重慶醫學，2011，40（27）：2754.

3 王俏霞.稽留流產患者清宮治療時應用黃體酮聯合補佳樂對術后粘連的預防效果.中國婦幼保健，2014，29（35）：5865～5866.

4 尉敏齡，林小娜，周楓，等.子宮球囊支架預防宮腔粘連的安全性和患者接受度評價.中華醫學雜志，2014，94（39）：3095～3097.

5 喻蓉，曹毅.宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床效果研究.檢驗醫學與臨床，2014，11（16）：2242～2243.

314500 浙江省桐鄉市婦幼保健院