切開復位內固定治療Bosworth骨折患者療效觀察

張利輝

切開復位內固定治療Bosworth骨折患者療效觀察

張利輝

目的 探討Bosworth 骨折的特點和切開復位內固定治療的療效。方法 回顧性分析2001 年6月至2014年12月手術治療7例Bosworth 骨折患者的臨床資料。結果 術后5例切口Ⅰ期愈合，2例發生傷口感染。7例均獲隨訪，隨訪14～26個月，平均19個月。骨折愈合時間8～16周，平均10.5周，無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。取出內固定物前參照美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分系統評定療效，為82～95分，平均90.3分。結論 Bosworth 骨折是一種合并嚴重軟組織損傷的難復位性踝關節骨折脫位，早期診斷急診行切開復位內固定術可取得良好療效。

踝關節骨折 Bosworth骨折 切開復位內固定術

踝關節骨折是四肢骨折中常見的損傷之一，目前對于絕大多數移位的骨折以手術切開復位內固定治療為主。而其中一部分特殊的踝關節骨折如：Maisonneuve骨折、Tillaux骨折、Bosworth骨折等，因其損傷機制和損傷特點，容易出現錯、漏診等情況，且治療方式也明顯不同。Bosworth骨折是指腓骨骨折近端嵌入脛骨后側而導致距骨脫位后難以閉合復位并且合并嚴重的軟組織損傷的踝關節骨折，如無足夠的認識而早期做出準確的診斷和治療，按照普通的踝關節骨折處理，可能導致圍手術期相關嚴重并發癥的發生，甚或影響預后。因此作者總結自2001 年6月至2014年12月本院收治的Bosworth骨折7例（3例為回顧病歷后診斷），報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文7例中男6例，女1例；年齡19～46歲，平均37.4歲。其中扭傷4例、墜落傷2例、車禍傷1例，1例合并患側足跖骨骨折。手術時機：3例患者入院后因未能早期做出Bosworth骨折的準確診斷，也并未認識此類骨折對軟組織嚴重的損傷程度，閉合復位失敗后均采取跟骨持續骨牽引并加用消腫藥物、冰敷等措施消腫治療，雖無骨筋膜室綜合征發生，但消腫時間均＞10d，最長達16d，且有大量血性張力性水皰形成。4例患者來院后均行X線及CT檢查明確診斷為Bosworth骨折，均在傷后8h內急診行骨折切開復位內固定術，術后患者腫脹消退迅速，無傷口感染、骨筋膜室綜合征等并發癥發生。

1.2手術方法 所有患者均采用腰硬聯合麻醉，患側臀部墊高懸浮體位，氣壓式止血帶加壓止血，先取腓骨水平后側縱行切口顯露腓骨骨折端，復位后以鋼板螺釘固定，內、后踝骨折根據骨折塊情況決定手術切開以及內固定方式。若脛骨骨折塊位于后外側，則沿腓骨切口經腓骨肌腱與跟腱間顯露后踝骨折塊，鋼板螺釘固定，若脛骨骨折塊位于后內側，則行內踝后內側弧形切口，經跖管顯露后內側骨塊，鋼板螺釘固定，然后應力位透視踝穴寬度，根據情況選擇是否需要固定下脛腓螺釘，此7例患者均內踝間隙增寬，經腓骨鋼板螺釘固定下脛腓聯合，無病例需要內踝三角韌帶探查或修補。急診手術患者于外側留置負壓引流管，48h拔除。所有患者術后應用抗生素抗感染、甘露醇消腫等常規治療，拔除引流管后開始被動踝關節屈伸鍛煉。術后定期X線復查至骨折愈合，愈合后開始負重行走，1.5年左右取出內固定物。

2　結果

3例延期手術治療患者，2例患者外側切口愈合不良，經細致換藥治療后愈合，急診手術治療患者切口均Ⅰ期愈合，7例患者均獲得14～26個月隨訪，平均隨訪19個月；骨折愈合時間8～16周，平均10.5周。無骨折不愈合、內固定失效等并發癥發生。取出內固定前對患者參照美國矯形足踝協會（AOFAS）評分對患者踝關節功能進行評分，為82～95分，平均90.3分。

3　討論

Bosworth骨折定義為因腓骨骨折近端骨干絞鎖于脛骨遠端后側，距骨向踝關節后側脫位的難復位性踝關節骨折，其首先由Bosworth在1947年描述［1］。此類損傷常同時伴有后踝、內踝以及下脛腓聯合的損傷。而對于Bosworth骨折的損傷機制則有較多不同意見，Bosworth認為這是一種單純的外旋損傷，Schatzker 等認為這種損傷是先發生距骨向后側脫位進而外旋損傷下脛腓聯合最后發生的腓骨骨折［1，2］，而Perry等［3］認為此類損傷并非旋后外旋或者旋前外旋這樣單一的損傷機制所造成的，發生此類損傷的患者由許多因素決定，這些因素包括脛骨遠端后側關節面的形狀、踝關節韌帶的彈性和強度、損傷時前足的位置以及損傷過程中前足位置的改變等。盡管對于Bosworth骨折的具體損傷機制爭議較大，但所有學者均認同這是一種極為嚴重的踝關節損傷，如果患者未能得到早期準確的診斷以及合適的治療，易并發如骨筋膜室綜合征等嚴重的并發癥，最終導致踝關節功能喪失預后較差。本資料中患者均為青壯年，與普通的踝關節骨折一樣，此類骨折均有明確的外傷史，患肢疼痛劇烈伴有明顯的畸形。對于Bosworth骨折，普通的前后位X線表現比較隱匿，易與普通的踝關節骨折脫位混淆，易造成漏診、誤診從而延誤治療。近期有學者認為通過持續內旋脛骨至可以顯示腓骨絞鎖于脛骨后側的“Axilla sign”，對于診斷Bosworth骨折的價值，但操作過于復雜且實用價值不大［4］。因此CT掃描對于Bosworth骨折診斷意義明顯，在水平位斷層可見腓骨骨折近端向后內側移位，嵌于脛骨遠端后外側（見圖1）。Wright等［5］亦建議對所有此類損傷常規進行CT檢查，并認為通過CT檢查觀察骨折情況可以對手術切口的選擇提供幫助。

1 Bosworth DM.Fracture-dislocation of the ankle with fixed displacement of the fibula behind the tibia. J Bone Joint Surg Am，1947，29（1）：130～135.

2 Schatzker Joseph， McGroom Robert， Dzioba Robert.Irreducible fracture dislocation of the ankle due to posterior dislocation of the fibula. J. Truma，1977，17（5）：397～401，1977.

3 Perry CR，Rice S，Rao A，et al. Posterior fracture-dislocation of the distal part of the fibula.Mechanism and staging of injury.J Bone Joint Surg Am，1983，65（8）：1149～1157.

4 Khan F，Borton D.A constant radiological sign in Bosworth's fractures：“the Axilla sign”. Foot Ankel int，2008，29（1）：55～57.

5 Wright SE，Legg A，Davies MB.A contemporary approach to the management of a Bosworth injury. Injury，2012，43（2）：252～253.

6 朱輝，袁峰，樊健，等.切開復位內固定治療Bosworth骨折的療效觀察.中國修復重建外科雜志，2013，27（9）：1054～1056.

102100 北京市延慶縣醫院骨科

圖1入院時CT檢查：可見距骨向后脫位的同時腓骨骨折近端嵌入脛骨后側，無法復位

對于Bosworth骨折，作者認為應先經后外側切口顯露腓骨骨折端，此切口的優勢在于可以經腓骨肌腱后側清晰的顯露絞鎖于脛骨后側的腓骨骨折近端以及后踝的骨折。精確復位腓骨骨折并根據骨折情況選用合適的鋼板螺釘固定，此時應注意此類骨折有較大的可能性需要應用下脛腓螺釘固定下脛腓聯合，所以應在合適的位置在鋼板上預留釘孔或者經鋼板外應用均可。朱輝等［6］應用此切口治療6例此類損傷患者，也取得了良好的手術效果。內踝切口的位置的選擇［5］：如果后踝骨折塊較大并連續至內踝則內踝切口應偏后以利于顯露內側骨折，復位后螺釘固定，因為此時內后踝的骨折線常呈垂直關節面走形，故作者建議應用抗滑鋼板技術加強固定強度。最后復位后根據透視結果選擇是否應用下脛腓螺釘固定下脛腓聯合損傷。因此類患者的軟組織損傷程度較重且外側及后側需要剝離較大范圍軟組織，作者建議常規于外側經皮留置負壓引流管以利于軟組織消腫，并于術后48h拔除。

Bosworth骨折的患者軟組織損傷的程度較普通的踝關節骨折嚴重，如不能及時作出合適的處理，極有可能發生小腿部位的骨筋膜室綜合征，遠期甚至出現距骨缺血性壞死等嚴重的并發癥。作者治療的前3例患者因為缺乏對于此類骨折的認識，均試行閉合復位失敗后采用跟骨牽引消腫治療。雖未出現骨筋膜室綜合征，但患肢腫脹程度劇烈明顯與普通的踝關節骨折脫位損傷不同，反而類似嚴重的Pilon骨折。所有3例患者均出現大量的血性張力性水皰，消腫時間均＞10d。且其中1例患者在消腫過程中小腿中段外側腫脹明顯，甚至出現局部紅腫熱痛類似于軟組織感染的表現。且術后有2例患者出現外側切口愈合不良，經過耐心細致的換藥治療后才痊愈出院。而后4例經過早期診斷急診手術治療的患者，術后傷口均愈合良好，腫脹消退迅速，出現嚴重的軟組織問題。故作者建議此類損傷患者應在早期診斷的基礎上盡可能的急診手術治療，并配合冰敷，抬高患肢，甘露醇、七葉皂苷鈉等消腫藥物治療以減少軟組織并發癥的發生率。如未能急診手術，則應行跟骨牽引治療，待腫脹消退滿意出現局部“皺紋征”后擇期行手術治療。若術中骨折固定穩定性較好，術后拔除引流管后即可開始被動踝關節功能鍛煉，否則建議石膏固定4～6周。定期X線復查至骨折愈合后負重行走。