病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入治療外傷性化膿性骨髓炎

羅　珉　包茂德　繆美芬　蔡錦林

病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入治療外傷性化膿性骨髓炎

羅珉包茂德繆美芬蔡錦林

目的 探討病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入對(duì)外傷性化膿性骨髓炎的治療方法及效果。方法 對(duì)21例外傷性化膿性骨髓炎患者病灶徹底清除并植入載萬古霉素硫酸鈣人工骨，觀察治療效果。結(jié)果 本組21例中18例治愈，2例有效，1例無效，總有效率95.2%。結(jié)論 病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入對(duì)外傷性化膿性骨髓炎可有效控制感染。

載萬古霉素硫酸鈣人工骨 化膿性骨髓炎 治療

隨著社會(huì)診療條件的逐步改善，抗生素的廣泛應(yīng)用，急性血源性骨髓炎的發(fā)病得到了有效控制，但高能量損傷所致的外傷化膿性骨髓炎的患者有所增加，其治療仍然是骨科的一大難題。本院自2009年8月至2013年2月應(yīng)用病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入治療外傷性化膿性骨髓炎患者21例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組21例中，男13例，女8例；年齡18～71歲，平均42.5歲。致傷原因：交通傷13例、墜落傷6例、摔傷2例。病變部位：股骨干5例、脛骨16例。按Cierny-Mader慢性骨髓炎分型［1］，I型2例、Ⅱ型7例、Ⅲ型11例、Ⅳ型1例。病程1～25年。

17例有竇道溢膿及周邊皮膚破潰，色素沉著，或有低熱，3例出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)癥狀。細(xì)菌培養(yǎng)陽性14例、陰性7例。其中金黃色葡萄球菌8例，鏈球菌2例，陰溝腸桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例。血培養(yǎng)均為陰性。其中13例有內(nèi)固定。

1.2治療方法 使用抗生素前先行血培養(yǎng)及取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)；并進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等常規(guī)檢查及X線片、CT或（和）MRI檢查。有內(nèi)固定者術(shù)中先檢查骨折，如愈合則拆除內(nèi)固定；如骨折未愈合、內(nèi)固定未松動(dòng)則繼續(xù)保留內(nèi)固定，如內(nèi)固定松動(dòng)則更換為外固定。根據(jù)其影像學(xué)范圍先行徹底清除炎性組織、死骨，切除竇道，于病灶深部取樣送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。在骨干上蝶形開窗，以雙氧水、聚維酮碘、生理鹽水等反復(fù)沖洗拭干，直至創(chuàng)面有新鮮滲血。取美國WRIGHT公司產(chǎn)硫酸鈣人工骨，按每5ml加1g萬古霉素的比例混合調(diào)勻，以專用模具制成直徑4.8mm和3.0mm的兩種顆粒植入病灶周圍的骨腔，置管引流，縫合切口或采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。

2　結(jié)果

本組21例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。治愈18例，其中13例切口I期愈合，5例切口有少量滲液經(jīng)換藥后愈合。上述病例隨訪期間病灶局部軟組織無紅腫壓痛，皮溫正常；X線片示骨質(zhì)修復(fù)，無死骨死腔形成。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、血沉及C反應(yīng)蛋白均降至正常范圍。有效2例，全身及局部癥狀好轉(zhuǎn)，仍有竇道殘留，偶有滲液，X線片示骨質(zhì)病灶好轉(zhuǎn)。無效1例，為Ⅳ型50年病程患者，經(jīng)換藥等治療效果不佳于8個(gè)月后行截肢手術(shù)。以治愈及有效為總有效，其總有效率為95.2%。見圖1～3。

圖1　病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入術(shù)中

圖2　術(shù)后2d正側(cè)位X線片

圖3　術(shù)后4個(gè)月正側(cè)位X線片

3　討論

化膿性骨髓炎的治療方法較多，其治療原則是盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，維持感染灶的敏感藥物有效濃度［3］。單純病灶清除難以徹底清除細(xì)菌，而隱匿的細(xì)菌是感染復(fù)發(fā)的主要原因。

采用病灶清除加植入載萬古霉素硫酸鈣人工骨，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）萬古霉素可在局部組織形成較高的治療濃度［4］。（2）病灶的局部植入明顯降低了靜脈給藥的肝腎毒性。（3）醫(yī)用硫酸鈣是一種骨誘導(dǎo)材料，主要作為空隙的填充物，可以恢復(fù)骨的形態(tài)輪廓，阻止軟組織長(zhǎng)入，并可在體內(nèi)徹底降解吸收［5］，避免二次手術(shù)取出。（4）本方法可結(jié)合自體骨移植起到骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)成骨作用，及可結(jié)合帶蒂肌瓣移植填充避免骨缺損較多情況下的二次植骨手術(shù)。（5）本方法操作簡(jiǎn)單，術(shù)后管理方便。

采用病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入術(shù)式的治療經(jīng)驗(yàn)：（1）病灶清除盡可能徹底，直至創(chuàng)面有新鮮滲血。（2）如髓腔封閉需打通髓腔，使血管能夠長(zhǎng)入死腔中。（3）萬古霉素同硫酸鈣人工骨混合時(shí)，要掌握凝固時(shí)間，避免因時(shí)間不足做不成顆粒狀。（4）術(shù)后引流液較多，須及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，待引流管中引流液＜5ml/d后可酌情拔管。部分病例在拔管后會(huì)出現(xiàn)和感染一樣的竇道，但換藥后會(huì)痊愈，這是硫酸鈣顆粒降解所致［6］。（5）根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)術(shù)后給予靜脈滴注抗生素6周，并及時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、CRP、血沉、X線片、引流液培養(yǎng)等。（6）患者入院后按Cierny-Mader分類法進(jìn)行分型，以評(píng)估治療預(yù)后。Ⅳ型為彌漫性骨髓炎，使用本方法可能面臨多次手術(shù)或失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（7）硫酸鈣人工骨不具有骨穩(wěn)定性重建功能，當(dāng)骨皮質(zhì)缺損超過骨周徑1/3，對(duì)骨結(jié)構(gòu)構(gòu)成威脅的尤其是承重骨不建議單獨(dú)使用，對(duì)擴(kuò)創(chuàng)后骨缺損較多的承重的股骨與脛骨骨髓炎患者給予保護(hù)性支具制動(dòng)。

綜上所述，病灶清除加載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入的手術(shù)方法對(duì)外傷性化膿性骨髓炎是一種積極有效的治療方法。

1 Canale ST，Beaty JH，原著，王巖，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué). 第11版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.562～582.

2 何偉，張俐，王維佳，等.骨病臨床研究.北京，北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006.61.

3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.1116～1121.

4 張展，張春，張曉文，等.載萬古霉素硫酸鈣植入加組織瓣治療跟骨骨髓炎療效分析. 浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（14）：1348～1350.

5 Mousset B，Benoit MA，Delloye C，et al.Biodegradable implants for potential use in bone infection ：An in vitro study of antibiotie-loaded calcium sulfate.Int Orthop，1995，19（3）：157～161.

6 張展，張春，郭峭峰，等.載萬古霉素硫酸鈣在骨髓炎治療中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（3）：337～342.

322100 浙江省東陽市中醫(yī)院

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨病臨床研究》［2］所制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：全身癥狀消失及局部腫痛消失，肢體外形基本正常，無疼痛，功能良好，可完成一般工作，竇道基本穩(wěn)定；X線片示骨質(zhì)病灶穩(wěn)定，骨質(zhì)密度均勻，局部骨質(zhì)硬化，無死骨死腔。有效：全身癥狀減輕，肢體輕度畸形，時(shí)有疼痛，部分功能障礙，可完成一般工作，竇道殘留，創(chuàng)口未愈；X線片示骨質(zhì)病灶好轉(zhuǎn)，骨質(zhì)密度不均勻。無效：全身癥狀、體征無變化或繼續(xù)加重，工作需要特殊照顧，竇道不穩(wěn)定；X線片示骨質(zhì)病灶不穩(wěn)定，骨質(zhì)密度不均勻，有死骨死腔，病灶繼續(xù)發(fā)展。