膽囊切除對老年急性膽源性胰腺炎的影響

莊曉惠　許春芳★

膽囊切除對老年急性膽源性胰腺炎的影響

莊曉惠許春芳★

目的 通過分析膽囊切除前后老年急性膽源性胰腺炎（ABP）的臨床特點，探究膽囊切除對老年ABP的影響。方法 回顧性分析40例未行膽囊切除的老年ABP和20例有膽囊切除史的老年ABP的臨床特點。結果 兩組在復發率、C反應蛋白（CRP）、APACHE II評分、開放飲食時間、氧合指數、血清肌酐（SCr）、治愈/未愈比值比較中，差異無統計學意義（P＞0.05）；在改良CT嚴重指數評分（MCTSI）、住院天數、局部并發癥比較中差異有統計學意義（P＜0.05），有膽囊切除史的老年ABP的患者MCTSI評分高，住院天數多，局部并發癥發生率高。結論 有膽囊切除史的老年ABP以膽總管結石為主要病因，且雖然膽囊切除后膽源性胰腺炎的胰腺損傷相對嚴重，但是膽囊切除前后對老年ABP的預后并無影響。

急性膽源性胰腺炎 膽囊切除 老年人

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是臨床上常見并發癥多、病死率高的炎癥損傷性疾病，其常見的病因有膽源性、高脂血癥性、酒精性等，其中以膽源性胰腺炎最為常見，即急性膽源性胰腺炎（ABP）［1］。在ABP病因中膽囊結石發生率較高，因此膽囊切除常是治療膽囊疾病、預防AP最有效的方法［2］。目前老年人膽囊切除術后AP的發生率仍較高，且尚無關于其臨床特點的文獻報道。因此本研究以未行膽囊切除術的老年膽源性胰腺炎為對照，回顧性分析老年人膽囊切除術后ABP臨床特點。

1　臨床資料

1.1一般資料 隨機選擇2013年1月至2015年6月本院就診的老年ABP患者（≥60歲），共有60例納入研究，其中將40例未行膽囊切除術的老年ABP患者設為對照組，20例既往有膽囊切除術史的老年ABP設為觀察組。對照組中男14例，女26例；平均年齡（74.9±10.2）歲。膽總管結石13例、膽總管結石伴膽囊結石6例、膽囊結石15例、膽囊炎6例。觀察

組中男4例，女16例；平均年齡（73.3±12.3）歲；膽囊切除時間1周～40年。膽總管結石12例、8例無明顯誘因。兩組性別及年齡比較差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。診斷標準：AP診斷標準（滿足＞2條）：（1）腹痛：急性起病，以上腹部疼痛為主，常伴背部放射痛。（2）血清淀粉酶或脂肪酶活性升高，通常大于正常值上限3倍。（3）CT或增強CT。ABP診斷標準：（1）胰腺炎急性期時有膽總管結石的影像學證據。（2）B超或CT下膽總管擴張。（3）臨床體征上有肉眼可見的黃疸。（4）臨床上有膽管炎表現。

1.2資料分析 收集兩組病例的相關臨床資料，包括性別、年齡、初發/復發、C反應蛋白（CRP）、APACHE II評分、改良CT嚴重指數評分（MCTSI）、開放飲食時間、住院天數、局部并發癥、氧合指數、血清肌酐（SCr）、治愈/未愈比值，進而分析兩組的特點。1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　老年ABP臨床資料（±s）

表1　老年ABP臨床資料（±s）

男/女（n）年齡初發/復發（n）CRPAPACHE IIMCTSI開放飲食時間住院天數局部并發癥氧合指數SCr治愈/未愈（n）觀察組4/1673.3±12.318/2118.8±86.39.0±1.92.9±2.59.9±4.416.3±7.75287.6±93.0104.4±125.220/0對照組14/2674.9±10.236/4133.0±113.69.3±2.61.9±0.710.7±4.812.6±5.90267.0±101.2100.1±83.538/2 P值0.2320.591.000.6930.5940.0360.5690.0420.0010.460.8790.309

2　結果

兩組病歷資料分析結果如表1。兩組在初發/復發、CRP、APACHE II評分、開放飲食時間、氧合指數、SCr、治愈/未愈比較中，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在MCTSI、住院天數、局部并發癥比較中差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組比對照組MCTSI評分高，住院天數多，局部并發癥發生率高（P＜0.05）。

3　討論

ABP是由膽道結石、炎癥等引起。結石嵌頓于壺腹部，造成壺腹部狹窄，結石可損傷黏膜造成繼發性水腫或感染，加重狹窄，導致膽道內壓力增加，膽汁通過共同管道逆流入胰管內，胰黏膜屏障受損、胰酶原位激活、胰腺組織自我消化。在膽石排出過程中，使Oddi's括約肌發生麻痹性松弛，腸內容物反流入胰管導致急性胰腺炎的發生。另外，急性膽囊炎時膽汁內的溶血卵磷脂可能直接損害胰腺組織。其中，膽囊內小結石或微小膽石（直徑≤3mm）通過共同通道下移是引起ABP的最常見原因，因此膽囊切除常是預防胰腺炎最有效的方法［3］。

文獻研究顯示，膽囊切除后可增加其他消化系統疾病的發生率。因膽汁儲備功能喪失，膽汁持續排入十二指腸，導致反流性胃炎、食管炎發生率增加；因失去對膽汁的濃縮與儲存，脂肪的消化吸收減弱，導致消化不良、腹瀉發生率增加［4］；因結腸內次級膽酸濃度增加，導致膽囊切除術后結腸癌發生率增高［5］；膽囊切除后膽汁酸鹽明顯減少，膽固醇的溶解力下降，同時膽管內的流體壓力失去緩沖作用，使膽總管內壓力增高，膽總管代償性擴張，從而膽總管內膽汁流速緩慢，因此膽囊切除術后膽總管結石發生率明顯增高，這與本研究的結論一致［4］。有文獻研究顯示，在ABP患者住院期間即行ERCP、EST及膽囊切除術可較大程度的減少ABP的復發率［6］。

老年AP是老年人急腹癥的一個重要原因，其發病率較年輕人少，但一旦發病常因應激功能差、并發癥多，使病情發展迅速，早期即可出現休克及多器官功能衰竭。老年AP以膽系疾病為最常見的病因，因此充分了解老年ABP的發病特點，對于診斷及治療老年ABP有重要作用。膽囊切除是預防ABP最有效的方法，膽囊切除后消化系統疾病的發病率相對升高，但關于膽囊切除后對ABP的影響鮮有文獻報道［7，8］，同時目前關于老年人膽囊切除前后ABP的發病特點尚無文獻報道。因此本研究通過比較膽囊切除術前后老年ABP的臨床特點，觀察膽囊切除對老年ABP的影響。

本文共60例老年ABP納入研究，其中20例為膽囊切除術后的ABP患者，40例為無膽囊切除史的ABP患者，系統地分析了兩組患者的臨床資料。包括性別比、平均年齡、病因、復發率、CRP、APACHE II評分、開放飲食時間、氧合指數、SCr、治愈/未愈比值。分析發現，膽囊切除術前后老年ABP在性別、年齡上差異無統計學意義（P＞0.05）。膽囊切除后老年ABP以膽總管結石為最主要病因，且發生率明顯高于未行膽囊切除組，與現有文獻結果一致［7，8］，認為老年人ABP以膽總管結石為最常見病因，且膽囊切除后，膽總管結石的發生率明顯增加。在比較兩組復發率、CRP、APACHE II評分、開放飲食時間、氧合指數、SCr、治愈/未愈比值時發現，部分指標在有膽囊切除史的老年ABP患者資料中高于未行膽囊切除組，但是其差異較小，不存在統計學意義（P＞0.05），表明膽囊切除對老年ABP的臨床預后無影響，同時也需要增大樣本量進一步證實。兩組在MCTSI、住院天數、局部并發癥比較中發現有膽囊切除史的老年ABP患者MCTSI評分高，住院天數多，局部并發癥發生率高，且差異有統計學意義（P＜0.05），這提示切除膽囊后雖然可以預防AP的發生，但是老年人再次發生AP時相對保留膽囊的老年AP患者胰腺組織損傷明顯，且住院時間延長。因尚無文獻研究，所以需要增加樣本量進一步證實。

綜上所述，有膽囊切除史的老年ABP以膽總管結石為主要病因，且雖然膽囊切除后ABP的胰腺損傷相對嚴重，但是膽囊切除前后對老年ABP的預后并無影響。盡管如此，仍有必要對其進行更深入的研究。

1 Lankisch PG， Apte M， Banks PA.Acute pancreatitis.Lancet，2015，386（9988）：85～96.

2 劉歡，孫備.膽源性胰腺炎擇期膽囊切除時并非都要膽管探查.肝膽外科雜志，2012，20（3）：229～230.

3 張肇達，田伯樂.急性膽源性胰腺炎.中華肝膽外科雜志，2001，8（2）：93.

4 Jaunoo SS，Mohandas S，Almond LM. Postcholecystectomy syndrome（PCS）.Int J Surg，2010，8（1）：15～17.

5 丁慧，房靜遠.膽囊切除術增加大腸癌風險及其機制的研究進展.中華消化內鏡雜志，2012，29（12）：716～718.

6 Bang KB，Kim HJ，Cho YK，et al.Does Endoscopic Sphincterotomy and/or Cholecystectomy Reduce Recurrence Rate of Acute Biliary Pancreatitis？Korean J Gastroenterol，2015，65（5）：297～305.

7 李偉民.膽囊切除前急性膽源性胰腺炎和膽囊切除后急性胰腺炎臨床分析.臨床消化病雜志，2014，26（1）：29～32.

8 田青，張雅敏.腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特征分析.山東醫藥，2015，55（4）：55～57.

Objective To explore the effect of cholecystectomy on elderly patients with acute biliary pancreatitis. Methods 40 cases of elderly acute biliary pancreatitis without cholecystectomy and 20 cases with cholecystectomy were involved into a retrospective analysis. Results There was no significant difference during the rate of recurrence，CRP，APACHE II score，open eating time，oxygen index，SCr and the rate of cure； there were significant differences in MCTSI，hospitalization days and local complications. Conclusion The main etiology of elderly patients with the history of cholecystectomy is choledocholithiasis. Although the pancreas after cholecystectomy is relatively serious，the prognosis of the elderly before and after cholecystectomy has no different in acute biliary pancreatitis.

Acute biliary pancreatitis Cholecystectomy Elderly

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