急性冠脈綜合征患者血小板膜糖蛋白表達(dá)的臨床分析

楊　芳　鄧　杰

急性冠脈綜合征患者血小板膜糖蛋白表達(dá)的臨床分析

楊芳鄧杰

目的 研究急性冠脈綜合征（ACS）患者血小板膜糖蛋白的表達(dá)意義及臨床價(jià)值，并探討替羅非班在ACS患者中的有效性和安全性。方法 對(duì)60例冠脈造影異常患者（ACS組）、20例有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，但冠脈造影正常患者（危險(xiǎn)組）及25例健康體檢者（對(duì)照組）進(jìn)行血小板常規(guī)檢測(cè)及血小板功能測(cè)定。其中ACS組根據(jù)用藥的不同分為受試組（28例）和對(duì)照組（32例），進(jìn)行治療后血小板功能及心血管事件、出血不良反應(yīng)發(fā)生率的比較。結(jié)果 血小板計(jì)數(shù)、平均體積及分布寬度在各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ACS組血小板膜糖蛋白水平較危險(xiǎn)組和對(duì)照組明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但危險(xiǎn)組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)活化處理后ACS組血小板膜糖蛋白水平無明顯變化（P＞0.05），而危險(xiǎn)組及對(duì)照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。危險(xiǎn)組血小板膜糖蛋白與對(duì)照組雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但總體水平偏高。替羅非班治療48h后受試組血小板膜糖蛋白表達(dá)率較對(duì)照組偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ACS患者血小板膜糖蛋白水平較無ACS患者偏高，且持續(xù)活化表達(dá)能力較低，有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者血小板膜糖蛋白水平亦偏高，血小板膜糖蛋白的檢測(cè)可作為判斷ACS患者病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)臨床早期干預(yù)的重要指標(biāo)。早期替羅非班抗血小板治療可改善長期預(yù)后，臨床應(yīng)用相對(duì)安全。

急性冠脈綜合征 血小板膜糖蛋白 替羅非班

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年3月至2015年3月入住本院心內(nèi)科和ICU的ACS患者60例，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)，其中男47例，女13例；年齡45～81歲，平均（64.5±7.2）歲。選擇同期因出現(xiàn)胸悶、胸痛等類似心絞痛癥狀住院，且具有≥1個(gè)致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，但經(jīng)冠脈造影證實(shí)3支主要冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄的患者20例作為危險(xiǎn)組，男15例，女5例；年齡52～75歲，平均（62.1±4.5）歲。致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒和心血管病家族史。選擇同期健康體檢者25例作為對(duì)照組，男15例，女10例；年齡52～67歲，平均（58.9±3.9）歲。其中ACS組患者根據(jù)有無應(yīng)用替羅非班分為受試組（28例）和對(duì)照組（32例）。存在各種原因引起的心功能不全，合并肺部感染，有任何出血傾向、3個(gè)月內(nèi)有腦血管意外史、長期酗酒、血小板＜100×109/L、血細(xì)胞比容＜25%、合并嚴(yán)重的肝腎疾病者不予入組。

1.2方法 于患者入院時(shí)抽取患者靜脈血液樣本，進(jìn)行血小板常規(guī)和功能的檢測(cè)，ACS組患者于治療48h后再次進(jìn)行血小板功能檢測(cè)。（1）血小板常規(guī)檢測(cè)：抽取患者靜脈血液樣本1ml加20μl 150g/L EDTA-K2抗凝處理，采用Coulter-JT型血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板，包括血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積和分布寬度。（2）血小板膜糖蛋白檢測(cè)：檢測(cè)PAC-1和CD62p兩種主要的血小板膜糖蛋白。試劑包括美國BD公司提供的藻紅蛋白熒光素（PE）標(biāo)記的鼠IgG1（陰性對(duì)照）及抗PAC-1和CD62p單克隆抗體。抽取患者血液樣本2ml（抗凝試管），15min內(nèi)送檢，離心（800r/ min，5min）后取富血小板血漿（PRP），分A、B二管，各50μl，A管加1%多聚甲醛50μl，B管加5μmol/ L的二磷酸腺苷（ADP）50μl和1%多聚甲醛50μl，二管固定15min后，分別用磷酸鹽緩沖液洗1次，離心（1500r/min，5min），取上清液，每管留取20μl，分別加入10μl PE標(biāo)記的陰性對(duì)照IgG1及抗PAC-1和CD62p單克隆抗體，避光孵育15min后立即上機(jī)測(cè)定，F(xiàn)ACSort Calibur流式細(xì)胞儀（美國BD公司）測(cè)定血小板膜糖蛋白PAC-1和CD62p的陽性表達(dá)率。（3）ACS亞組用藥：60例ACS組患者均因各種原因未行靜脈溶栓及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)（PCI術(shù)），且均存在替羅非班使用適應(yīng)證。對(duì)照組：診斷明確后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷各300mg負(fù)荷劑量后分別繼以100mg/（次·d）和75mg/（次·d）的維持劑量，同時(shí)常規(guī)給予低分子肝素針5000U IH抗凝2次/d、單硝酸異山梨酯類、β受體阻滯劑、他汀類藥物的治療。受試組：在與對(duì)照組相同治療基礎(chǔ)上，給予替羅非班負(fù)荷量0.4μg/（kg·min），0.5h內(nèi)靜脈滴注完畢，然后以0.1μg/（kg·min）的劑量維持48h。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)、方差分析（方差齊）、非參數(shù)檢驗(yàn)（方差不齊），計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組血小板常規(guī)檢測(cè)結(jié)果比較 見表1。

表1　各組血小板常規(guī)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1　各組血小板常規(guī)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別血小板計(jì)數(shù)（×109/L）平均體積（fl）分布寬度（%）ACS組245.23±45.968.77±1.1016.79±1.07危險(xiǎn)組220.35±52.108.90±0.9117.15±1.04對(duì)照組232.20±55.628.72±1.0616.82±0.99

2.2各組間血小板膜糖蛋白表達(dá)比較 見表2。

表2　各組血小板膜糖蛋白表達(dá)比較［%，（±s）］

表2　各組血小板膜糖蛋白表達(dá)比較［%，（±s）］

注：與其余兩組比較，*P＜0.05；與ADP處理前比較，#P＜0.05

組別PAC-1陽性表達(dá)率CD62p陽性表達(dá)率ACS組未處理5.34±1.41*#12.31±3.87*# ADP處理后5.64±1.37*13.3±3.74*危險(xiǎn)組未處理1.28±0.474.33±2.05 ADP處理后3.12±0.72#26.61±4.74#對(duì)照組未處理1.01±0.493.38±0.88 ADP處理后2.03±0.67#25.6±6.08#

2.3ACS亞組分析 見表3。

表3　替羅非班治療48h后血小板膜糖蛋白表達(dá)率比較［%，（±s）］

表3　替羅非班治療48h后血小板膜糖蛋白表達(dá)率比較［%，（±s）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

ACS亞組治療前PAC-1治療后PAC-1治療前CD62p治療后CD62p受試組5.47±1.393.31±1.38*11.95±3.946.55±3.39*對(duì)照組5.23±1.434.12±1.3612.62±3.859.63±3.68

2.4兩亞組心血管事件發(fā)生率比較 對(duì)患者進(jìn)行隨訪1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)受試組患者反復(fù)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡的發(fā)生率分別為14.3%（4例）、3.5%（1例）、3.5%（1例），均較對(duì)照組［21.8%（7例）、6.3%（2例）、3.1%（1例）］偏低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2.5 兩亞組出血不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)患者進(jìn)行隨訪1個(gè)月，兩亞組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，受試組輕中度出血發(fā)生率分別為17.8%（5例）、7.1%（2例），對(duì)照組分別為12.5%（4例）、15.6%（5例），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

ACS主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈而引起的一組臨床綜合征。正常情況下，血小板處于靜息狀態(tài)，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷、血流改變或受到其它刺激時(shí)，血小板即由靜息狀態(tài)變?yōu)楣δ軤顟B(tài)，即血小板活化，血小板活化后，血小板膜糖蛋白迅速出現(xiàn)分子結(jié)構(gòu)變化等生化反應(yīng)，導(dǎo)致血小板發(fā)生粘附、聚集，同時(shí)發(fā)生釋放反應(yīng)。其中PAC-1是最重要的血小板膜糖蛋白，是介導(dǎo)血小板與纖維蛋白原結(jié)合的受體，是血小板活動(dòng)的早期標(biāo)記物。CD62p是血小板α顆粒的膜糖蛋白，在靜止期血小板不表達(dá)或少量表達(dá)，血小板活化時(shí)顆粒與血小板膜蛋白融合，CD62p暴露于血小板膜表面，因此，其被認(rèn)為是血小板活化檢測(cè)的一項(xiàng)特異、敏感的標(biāo)志［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、危險(xiǎn)組及ACS組患者血小板計(jì)數(shù)、平均體積及分布寬度在各組間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但ACS組血小板膜糖蛋白表達(dá)率較危險(xiǎn)組和對(duì)照組均明顯偏高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Li Juan Fang等［4］運(yùn)用流式細(xì)胞技術(shù)對(duì)30例健康者、38例冠脈造影陰性的患者及54例ACS患者進(jìn)行血小板功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)其PAC-1和CD62p呈進(jìn)行性增高趨勢(shì)。孟莉等［5］研究發(fā)現(xiàn)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者血小板膜表面糖蛋白PAC-1的表達(dá)水平較健康人明顯上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明ACS患者體內(nèi)存在明顯的血小板活化，提示其體內(nèi)血小板的粘附、聚集及釋放均增高，是血栓形成的高危患者。

同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)組與對(duì)照組患者各指標(biāo)差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但危險(xiǎn)組患者血小板膜糖蛋白表達(dá)率總體水平較對(duì)照組偏高，進(jìn)一步表明危險(xiǎn)組中每個(gè)患者由于具有不同數(shù)量及不同程度的致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，盡管處于動(dòng)脈粥樣硬化尚未形成階段，但體內(nèi)已經(jīng)存在血小板活化，對(duì)該類患者如及早去除危險(xiǎn)因素或糾正其體內(nèi)的血小板過度激活狀態(tài)，有可能阻止或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

在對(duì)血小板功能的進(jìn)一步研究中，將每例患者血液標(biāo)本經(jīng)ADP誘導(dǎo)活化處理后再次進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ACS組患者血小板膜糖蛋白表達(dá)率未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），而危險(xiǎn)組和對(duì)照組患者經(jīng)ADP誘導(dǎo)活化處理后血小板膜糖蛋白表達(dá)率均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明ACS患者體內(nèi)血小板呈過度活化狀態(tài)，抗血小板治療成為防治動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵。陳世德等［6］研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者經(jīng)阿司匹林抗血小板治療后血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 表達(dá)陽性率比治療前明顯降低（P＜0.01），但仍高于正常對(duì)照組（P＜0.01）。任澎等［7］發(fā)現(xiàn)對(duì)ACS患者應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療后血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa（ PAC-1） 和CD62p表達(dá)率較治療前明顯下降（P＜0.05）。

替羅非班是一種非肽類的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可以競(jìng)爭性抑制纖維蛋白原或血管假性血友病因子介導(dǎo)的血小板聚集，與其他受體間無交叉反應(yīng)，具有特異性高，生物半衰期短，藥物不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合應(yīng)用替羅非班，可進(jìn)一步明顯降低血小板聚集，降低血栓事件發(fā)生率，可改善患者長期預(yù)后。但1個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與本研究樣本數(shù)偏少有關(guān)。同時(shí)本研究顯示兩亞組患者隨訪1個(gè)月，均未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，輕中度出血發(fā)生率在兩亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示替羅非班治療ACS是安全的。

綜上所述，ACS患者及存在各種動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者體內(nèi)均存在著不同程度的血小板活化，可作為判斷ACS患者病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)臨床早期干預(yù)的重要指標(biāo)。早期在低分子肝素聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班能顯著減少血小板激活，避免血栓進(jìn)一步形成，改善患者預(yù)后，且臨床應(yīng)用相對(duì)安全。

1 Soejima H，Kishikawa H，Ogawa H.Inflammatory biomarker for diagnosis of coronary diseases.Nihon Rinsho，2011，69（1）：748～749.

2 王振義，李家增，阮長耿.血栓與止血基礎(chǔ)理論與臨床.第三版.上海，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004.72～73.

3 Serebruany V，Malinin A，Aradi D，et al.The in vitro effects of niacin on platelet biomarkers in human volunteers.Thromb Haemost， 2010，104（2）：311～317.

4 Li Juan Fang，Jia Yong Zheng. The changes of platelet activation markers in acute coronary syndrome patients. Clin.lab，2013，59（11～12）：1339～1342.

5 孟莉，胡元會(huì)，賈岱琳，等.冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者血小板活化功能的研究. 北京中醫(yī)藥，2013，32（8）：563～565.

6 陳世德，伍偉鋒，劉唐威，等.冠心病患者治療前后血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa、血栓素B2的變化.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（2）：242～244.

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8 安俊鳳.替羅非班應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床價(jià)值.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012， 18（34）：71～72.

Objective To study the changes and clinical significance of Platelet membrane glycoproteins in patients with acute coronary syndrome （ACS），and to explore the effi cacy and safety for tirofi ban in patients with ACS. Methods Based on both with or without atherogenic risk factors and Clinical symptoms and the result of coronary arteriography，105 patients were calssifi ed into three groups： control group （n=25），risk group （n=20） and ACS group （n=60）. Platelet routine test and determination of platelet function were performed. According to different drugs the ACS patients are divided into study group （28 cases） and control group （32 cases），then the platelet function and cardiovascular events and the bleeding adverse reaction were compared after treatment. Results From control group to risk group，then to ACS group，there was no signifi cant difference between the groups in the platelet count，average volume and distribution width （P＞0.05）.The level of membrane glycoproteins were higher in ACS group than the other two groups，there was both signifi cant difference between the ACS group and the other two groups （P＜0.05）. But there was no signifi cant difference between the control group and the risk group（P＞0.05）. After ADP-induced activation treatment，the level of membrane glycoproteins did not signifi cantly changed in ACS group（P＞0.05），but elevated signifi cantly in the control group and the risk group（P＜0.05）.Risk group and control group in patients with various index is no statistical difference （P＞0.05），but the level of membrane glycoproteins in risk group were higher than the control group. After treatment of tirofi ban for 48 hours，the expression rate of membrane glycoproteins in study group is lower than the control group，with statistical difference （P＜0.05）. Conclusions Platelet membrane glycoproteins in patients with ACS are higher than those without ACS，and sustained activation expression ability is low. Patients with atherosclerosis risk factors for the level of platelet membrane glycoproteins are also on the high side，all these show that platelet membrane glycoproteins detection can be used as a judge the severity of patients with ACS，and an important indicator to guide clinical early intervention. Early anti-platelet therapy with tirofi ban can improve the long-term outcome，and is relatively safe in clinic.

Acute coronary syndrome Platelet membrane glycoproteins Tirofi ban

316000 浙江省舟山醫(yī)院ICU

急性冠脈綜合征（ACS）包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，其已經(jīng)成為中國居民的主要死因，嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)生的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、血管壁斑塊破裂與血栓形成。研究表明，血小板的活化在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和血栓形成中起重要作用［1］。血栓事件經(jīng)歷血小板活化、粘附、聚集，在此過程中血小板膜表面的許多糖蛋白分子即血小板膜糖蛋白在數(shù)量、質(zhì)量和空間構(gòu)象上發(fā)生顯著變化，而成為活化血小板的檢測(cè)標(biāo)志物［2］。因此，本研究運(yùn)用流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定ACS患者血液中血小板膜糖蛋白的表達(dá)水平以期對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)和防治提供新的思路。