臍動脈血流異常的單絨毛膜和雙絨毛膜雙胎的臨床研究

莊文明　陳安兒　張　婧

臍動脈血流異常的單絨毛膜和雙絨毛膜雙胎的臨床研究

莊文明陳安兒張婧

目的 探討臍動脈血流異常的單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎母體并發癥、胎兒附屬物及圍生兒并發癥的差異和臨床處理。方法 選取2010年1月至2014年12月臍動脈血流異常的48例雙胎進行回顧性分析，其中單絨毛膜雙胎（單絨組）18例，雙絨毛膜雙胎（雙絨組）30例，比較兩組母體并發癥、胎兒附屬物異常、雙胎生長不一致、臍動脈舒張末期血流缺失及圍生兒結局的差異。結果 單絨組臍帶異常、胎盤異常、胎盤病理異常、雙胎生長不一致、臍動脈舒張末期血流缺失、小于胎齡兒、新生兒窒息、新生兒畸形、圍生兒死亡發生率明顯高于雙絨組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組母體并發癥、羊水量異常發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 臍動脈血流異常對雙胎妊娠結局不利，尤其對單絨毛膜雙胎妊娠結局影響更大，故應及早判斷雙胎絨毛膜性質，及時行臍動脈血流監測，加強監護及干預，改善圍生兒結局。

臍動脈血流 雙胎 單絨毛膜 雙絨毛膜 圍生兒

雙胎妊娠屬高危妊娠，母嬰并發癥較多。雙胎妊娠中胎兒的宮內發育狀況以及有效的監測手段，是產科醫生一直關注的問題。臍動脈S/D值反映了胎兒胎盤血流動力學的變化，是用于評估胎盤功能及胎兒宮內情況的有效指標［1］。近年來，越來越多的研究發現臍動脈血流異常對雙胎妊娠影響較大。本文主要研究臍動脈血流異常的單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎母體并發癥、胎兒附屬物及圍生兒結局的不同及相關臨床措施。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2010年1月至2014年12月入院及終止妊娠時均確診為臍動脈血流異常的48例雙胎為觀察對象，經孕早期B超或產后肉眼檢查或胎盤胎膜病理檢查明確絨毛膜性質。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（單絨組）18例，年齡19～33歲，平均（26.38±4.82）歲。分娩孕周30+3～38+3周，平均（34.20±2.38）周。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（雙絨組）30例，年齡22～33歲，平均（27.06±3.41）歲。分娩孕周30+6～39+1周，平均（35.34±2.04）周。兩組孕婦的年齡、分娩孕周比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有入選孕婦既往無內科疾病史，排除28周前終止妊娠的雙胎。

1.2監測方法 采用美國GE公司Voluson 730 PROV型彩色多普勒超聲診斷儀，孕婦平臥位，用B超探頭對兩個胎兒的臍帶進行臍動脈血流監測，當得到＞5個最大頻譜一致的穩定波形后予以凍結，計算出臍動脈血流收縮期最大血流速度（S）與舒張期血流速度（D）的比值，臍動脈S/D 值超過相應孕周正常值第95百分位數或臍動脈血流舒張末期血流缺失為異常。

1.3觀察指標 比較單絨組及雙絨組母體并發癥（妊娠期肝內膽汁淤積、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病）、臍帶異常（臍帶扭轉、臍帶纏繞、臍帶水腫、臍帶過細）、胎盤異常（帆狀胎盤、球拍狀胎盤、前置胎盤）、羊水量異常（羊水過少、羊水過多）、胎盤病理異常、雙胎生長不一致、臍動脈舒張末期血流缺失、小于胎齡兒、新生兒畸形、新生兒窒息、圍生兒死亡的情況。雙胎生長不一致=（大胎兒體重-小胎兒體重）/大胎兒體重×100%，當差異≥25%定義為雙胎生長不一致。1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組母體并發癥、胎兒附屬物異常、雙胎生長不一致比較 單絨組雙胎生長不一致、臍帶異常、胎盤異常發生率高于雙絨組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組母體并發癥、羊水量異常差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組母體并發癥、胎兒附屬物異常、雙胎生長不一致比較［n（%）］

2.2兩組臍動脈舒張末期血流缺失及圍生兒結局的比較 其中新生兒窒息情況：單絨組新生兒窒息7例，重度窒息2例，輕度窒息5例，雙絨組輕度窒息2例。單絨組新生兒窒息率明顯高于雙絨組，差異有統計學意義（P＜0.05）。畸形兒情況：單絨組新生兒畸形5例，3例為先天性心臟病，1例為膈疝，1例為右外耳廓缺如。雙絨組1例畸形為多指先天畸形。兩組新生兒畸形比較差異有統計學意義（P＜0.05）。單絨組圍生兒死亡情況：單絨組圍生兒死亡4例，2例死胎死因主要考慮為雙胎輸血綜合征，另1新生兒因雙胎輸血綜合征30+3周陰道分娩，出生體重500g，家屬放棄搶救后死亡，另一膈疝新生兒因病灶范圍較大出生后死亡。見表2。

表2　臍動脈舒張末期血流缺失及圍生兒結局的比較［胎數（%）］

3　討論

臍動脈S/D值是指臍動脈收縮期最大速率與舒張期最大速率的比值，隨孕周增加，臍動脈S/D比值下降。而當舒張期血流降低時，S/D比值則升高，當升高至一定程度時出現舒張末期血流缺失或反流。謝曉霞等［2］發現雙胎之一或兩胎臍動脈血流異常，可引起胎盤血流阻力增高，造成子宮胎盤循環障礙，胎盤血灌注不足，造成宮內缺氧環境，極易發生圍生兒不良預后。

3.1胎兒附屬物異常與圍生兒結局的相關性 雙胎有兩個胎兒，胎兒附屬物多且復雜，任一異常可能會造成臍血流異常及圍生兒預后不良。姚曄儷等［3］研究發現臍血流異常的雙胎發生臍帶異常、胎盤異常、羊水過少或絨毛膜炎的風險增加。本研究臍血流異常單絨組發生臍帶異常、胎盤異常、胎盤病理異常發生率高于雙絨組，差異有統計學意義（P＜0.05），羊水量異常兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。單絨組8例胎盤異常，有5例為帆狀胎盤。研究表明存在帆狀胎盤的單絨毛膜雙胎中將近50%出生體重相差≥20%［4］。兩個胎兒間的胎盤分配不等或胎盤種植部位不當，使胎盤生長不一致，兩胎兒間的營養和氧供出現不均等，導致了圍生兒預后不良［5］。3例絨毛膜炎也均發生在單絨組。Kent等［6］報道胎盤組織學的異常與雙胎發育不均衡有關。臍帶異常如扭轉、纏繞、過細等影響胎兒營養物質和氧氣的輸送，造成胎兒發育落后、宮內缺氧、甚至胎死宮內等。加強對雙胎的超聲檢測是盡早發現胎兒附屬物異常的主要方法，必要時應進行宮內干預和治療以保證胎兒的正常生長發育。

3.2圍生兒結局、雙胎生長不一致、臍動脈舒張末期血流缺失差異的機制 雙胎根據受精卵分類分為雙卵雙胎和單卵雙胎，前者絨毛膜性為雙絨毛膜雙羊膜囊，后者絨毛膜性30%為雙絨毛膜雙胎，70%為單絨毛膜雙胎。研究表明絨毛膜性決定胎兒預后，單卵雙胎較雙卵雙胎胎兒和新生兒出現合并癥的風險更高［7］。本研究中，單絨組圍生兒結局不良程度明顯高于雙絨組，而兩組母體并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），表明母體受絨毛膜性影響不大。兩組圍生兒結局的差異主要與雙絨毛膜雙胎兩個胎兒間擁有各自的血管系統，而單絨毛膜雙胎共用一個胎盤，胎盤間存在著豐富的血管吻合支，兩胎兒所屬胎盤分配不均，導致較多嚴重并發癥有關。嚴重并發癥如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、一胎無心畸形、單絨毛膜單羊膜囊雙胎，導致圍生兒發病率和病死率均增加。

雙胎生長不一致是雙胎妊娠特有并發癥，其小于胎齡兒比適于孕齡胎兒的動脈血流阻力增高，預后更差［8］。本研究中單絨組發生雙胎生長不一致概率是雙絨組的2.2倍。單絨毛膜雙胎發生雙胎生長不一致可能與兩個胎兒間的單個胎盤的分配、血管吻合和侵入螺旋動脈胎盤部分的效力有關［9］。這些因素決定了胎兒賴以獲得氧和營養供應的靜脈回流量。而雙絨毛膜雙胎90%是雙卵雙胎，生長不一致與不同的遺傳生長潛力和較小胎兒胎盤滋養細胞侵襲能力失調有關［10］。研究表明，有生長差異的單絨雙胎圍生期患病率、病死率及新生兒近、遠期的并發癥較雙絨雙胎明顯升高［11］。因此對雙胎密切監護、盡早發現雙胎妊娠生長不一致尤為重要。超聲早期確定雙胎絨毛膜性，中晚期監測雙胎的生長發育及臍血流是雙胎妊娠的主要手段。孕期營養指導、積極治療母體合并癥、增加胎盤血流灌注，從而改善胎盤功能等都是不容忽視的臨床干預手段［12］。本研究對于孕周尚小臍血流異常的雙胎不一致患者，若母體及胎兒情況尚穩定，常采取期待治療，予丹參、極化液靜脈聯合復方氨基酸膠囊改善循環及營養治療，復查超聲1次/周，以評價胎兒的生長發育情況、臍動脈血流等情況，一旦發現異常，選擇最佳終止妊娠孕周。

本研究中，單絨組和雙絨組胎兒臍動脈舒張末期血流缺失差異有統計學意義（P＜0.05），表明單絨雙胎更易發生嚴重的臍血流異常，圍生兒預后更差。這與單絨雙胎共用一胎盤，胎盤間有85%～100%各種類型的血管吻合支有關。單絨雙胎大的動脈-動脈吻合可能促使急性失血或其他血流動力學異常。臍動脈舒張末期血流缺失為臍血流異常的嚴重情況，代表胎兒處于極度危險的狀況，尤其在妊娠32周左右或之前，圍生兒病死率可高達80%。本文共發現臍動脈舒張末期血流缺失13例，其中10例入院后即予剖宮產，3例新生兒輕度窒息。有3例因孕周＜30周孕婦及家屬要求期待治療，最終1例新生兒重度窒息，1例因嚴重畸形出生后死亡。

3.3處理方案及分娩時機 汪群［13］報道低分子肝素聯合復方丹參滴丸治療妊娠中晚期臍動脈血流異常，可改善胎盤血流，且S/D比值下降速度快。Nozaki等［14］研究發現倍他米松可以改變臍動脈舒張末期血流缺如（AEDV）胎兒血液動力學變化，治療方案為肌肉注射11.4 mg，1次/d，連用2d。本研究中有10例患者經低分子肝素、丹參改善循環及地塞米松促胎肺成熟治療5～72d后剖宮產終止妊娠，延長了孕周，提高圍生兒存活率，降低早產兒并發癥的發生。余38例除1例因30+3周早產臨產、雙胎輸血綜合征、一胎臍動脈舒張期血流缺失病情交代后孕婦及家屬選擇陰道分娩，余37例均為入院48h內剖宮產終止妊娠。S/ D比值異常非直接手術指征。對于雙胎臍動脈血流異常患者，作者認為如臍動脈血流S/D比值升高，但未出現臍動脈舒張期血流缺失甚至反流，應根據有無母體并發癥、病情嚴重程度綜合判斷，尋找可能發生臍動脈血流異常的因素，予吸氧、丹參疏通微循環，低分子肝素改善高凝狀態，積極促胎肺成熟，補充氨基酸糾正胎兒生長受限，積極期待治療并動態監測胎兒宮內情況，包括動態監測臍動脈、大腦中動脈的血流情況，胎心監護，羊水指數，生物物理評分，胎兒生長發育曲線等，根據絨毛膜性質期待至相應孕周。若出現臍動脈舒張期血流缺失甚至反流，結合本院新生兒搶救力量，孕周＞32周，已完成促胎肺成熟建議積極終止妊娠，以剖宮產為宜，降低圍生兒病死率，孕周28～32周，建議轉至上級醫院。

臍動脈血流異常的雙胎胎兒多有預后不良，且臍動脈血流異常的單絨毛膜雙胎圍生兒結局更差，故在孕早期應利用陰道B超判斷雙胎絨毛膜性質，產檢及時行臍動脈血流檢測，結合其他檢測手段，加強監護、積極治療和干預，充分綜合評價母嬰情況，選擇最佳分娩時機，改善圍生兒結局。

1 黃麗杏.胎心監護及臍動脈血流S/D值與新生兒窒息相關性的關系.廣西醫科大學學報，2013，30（3）：433～434.

2 謝曉霞.臍動脈S/D值監測在雙胎妊娠預測圍生兒結局中的價值.中國當代醫藥，2014，21（2）：18～19.

3 姚曄儷，張珂.臍動脈S/D值在雙胎妊娠中監測圍生兒結局的臨床應用.浙江醫學，2012，34（13）：1167～1168.

4 Hanley ML，Ananth CV，Shen-Schwarz S，et al.Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations.Obstet Gynecol，2002，99（3）：477～482

5 Lopriore E，Pasman SA，Klumper FJ，et al.Placental characteristics in growth-discordant monochorionic twins：a matched case-control study. Placenta，2012，33（3）：171～174.

6 Kent EM， Breathnach FM，Gillan JE，et al. Placental pathology， birthweight discordance， and growth restriction in twin pregnancy： Results of the ESPRiT Study. Am J Obstet Gynecol，2012，207（220）：e1～5.

7 Carter EB，Bishop KC，Goetzinger KR，et al.The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes.Am J Obstet Gynecol，2015，213（3）：e1～7.

8 Breathnach FM，Malone FD.Fetal growth disorders in twin gestations. Semin Perinatol，2012，36（3）：175～181.

9 段濤，楊慧霞主譯.高危妊娠.第三版.北京：人民衛生出版社，2008.476.

10 Almog B，Fainaru O，Gamzu R，et al.Placental apoptosis in discordant twins.Placenta，2002，23（4）：331～336.

11 Al Riyami N， Al-Rusheidi A， Al-Khabori M.Perinatal outcome of monochorionic in comparison to dichorionic twin pregnancies.Oman Med J，2013，28（3）：173～177.

12 楊正勤.雙胎妊娠生長不一致26例臨床分析及文獻復習.醫學理論與實踐，2014，27（6）：715～717.

13 汪群.低分子肝素聯合復方丹參滴丸治療妊娠中晚期臍動脈血流異常的臨床分析.實用預防醫學，2013，20（1）：81～82.

14 Nozaki AM，Francisco RP，Fonseca ES，et al.Fetal hemodynamic changes following maternal betamethasone administration in pregnancies with fetal growth restriction and absent end-diastolic flow in the umbilical artery.Acta 0bstet Gynecol Scand，2009，88（3）：350～354.

Objective To analyse the maternal complications、fetal appendage and perinatal complications of monochorionic and dichorionic twin pregnancy with abnormal umbilical artery blood and clinical management. Methods A retrospective analysis of 48 twin pregnancies with abnormal umbilical artery blood in Ningbo Women & Children's Hospital from January 2010 to December 2014 was conducted，18 cases were monochorionic twin pregnancies（monochorionic group），the other 30 cases were dichorionic twin pregnancies（dichorionic group）. The maternal complications、fetal appendage、twin growth discordance、absent end-diastolic velocity and perinatal outcomes were compared between the two groups.Results The incidences of abnormal umbilical cord、abnormal placenta、abnormal pathologic placenta、twin weight discordance、absent end-diastolic velocity、small for gestation age、neonatal asphyxia、neonatal deformity and perinatal mortality in monochorionic group were significantly higher than those in dichorionic group，significant differences were found（P＜0.05）. There were no statistically differences in maternal complications and abnormal amniotic fluid volume between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Abnormal umbilical artery blood was detrimental to the outcomes of twin pregnancy，especially to the monochorionic twin pregnancy. Differentiation between monochorionic and dichorionic twin pregnancy in first trimester of pregnancy by ultrasonography is needed. The timely monitoring of umbilical arterial blood flow is also necessary. It is crucial to improve perinatal outcomes by strengthening the prenatal care and intervention.

Umbilical artery blood Twin pregnancy Monochorionic Dichorionic Perinatal

315012 浙江省寧波市婦女兒童醫院婦產科