超聲引導(dǎo)骶管阻滯對尿道下裂成形術(shù)炎性反應(yīng)的影響

楊綱華　林靜麗　林藹婷　王　韜 　王立勛

超聲引導(dǎo)骶管阻滯對尿道下裂成形術(shù)炎性反應(yīng)的影響

楊綱華林靜麗林藹婷王韜 王立勛

目的 研究超聲引導(dǎo)下骶管阻滯復(fù)合全身麻醉對尿道下裂成形術(shù)圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響。方法 選擇1～6歲擇期行尿道下裂成形術(shù)患兒60例，采用隨機數(shù)字表法，將其分為單純?nèi)砺樽韺φ战M（I組）和骶管阻滯復(fù)合全身麻醉組（Ⅱ組），每組各30例。記錄兩組患者手術(shù)時間、喉罩拔除時間、麻醉蘇醒時間、麻醉后恢復(fù)室（PACU）停留時間。分別在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)開始后30min（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后2h（T4）、術(shù)后12h（T5）抽取患者靜脈血，測定血清IL-6 、IL-10 及TNF-α濃度，同時觀察MAP 和HR的變化。結(jié)果 與T1時比較，T3、T4 、T5兩組血清IL-6、IL-10 及TNF-α濃度明顯升高（P＜0.05）。與I組比較，T3、T4、T5時Ⅱ組血清IL-6 、TNF-α濃度升高幅度明顯降低、IL-10濃度升高幅度明顯增加（P＜0.05），與I組比較，Ⅱ組喉罩拔除時間、麻醉蘇醒時間、PACU停留時間明顯縮短（P＜0.05）。與T1時比較，T2、T3時I組MAP 和HR明顯升高（P0.05）、Ⅱ組MAP 和HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與Ⅱ組比較，T2、T3時I組平均血壓（MAP）和心率（HR）明顯升高（P＜0.05）。結(jié)論 與單純喉罩插管全身麻醉比較，超聲引導(dǎo)骶管阻滯復(fù)合全身麻醉在尿道下裂成形術(shù)患兒術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，能有效抑制炎性反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

超聲檢查 喉罩 骶管阻滯 全身麻醉 炎性反應(yīng)

炎性反應(yīng)是機體對外部傷害的積極防御措施，對抵御外部傷害性刺激，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起到重要作用，有利于減輕機體受損程度，并對組織損傷起到修復(fù)作用，但是過度的炎性反應(yīng)常對機體造成損害，破壞機體的免疫系統(tǒng)，降低機體對傷害性刺激的耐受力［1］。骶管阻滯是嬰幼兒下腹部、盆腔、會陰部手術(shù)常用的麻醉方式。近年來，超聲技術(shù)已越來越多應(yīng)用于小兒神經(jīng)阻滯［2］，關(guān)于超聲引導(dǎo)骶管阻滯對患兒圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響目前較少報道。本研究擬通過觀察超聲引導(dǎo)骶管阻滯麻醉下行尿道下裂成形術(shù)的患兒圍術(shù)期炎性反應(yīng)的變化，探討骶管阻滯對患兒炎性反應(yīng)的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年6月在本院因尿道下裂行尿道成形術(shù)的患兒60例，年齡1～6歲。體重10～26kg，ASA I級。發(fā)育和凝血功能未見異常，無局麻藥過敏史，排除骶位尾部畸形患兒。采用隨機數(shù)字表法，將其分為單純?nèi)砺樽韺φ战M（I組）和骶管阻滯復(fù)合全身麻醉組（Ⅱ組），每組各30例。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食6h，禁飲4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2）。通過面罩以低流量、高濃度半緊閉式方法，排空呼吸囊內(nèi)氣體后，吸入6%～8%七氟醚，氧流量6L/min，預(yù)充呼吸回路，再調(diào)整氧流量2L/min，待患兒意識消失后，迅速開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，靜脈注射異丙酚2mg/kg和芬太尼1μg/kg加深麻醉，成功置入型號適宜的喉罩，連接麻醉機，行人工輔助或機械通氣，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）

2　結(jié)果

2.1兩組患者血清IL-6、IL-10及TNF-α濃度變化 兩組患者T1 、T2時血清IL-6 、IL-10 及TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T1 時比較，T3、T4 、T5兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α濃度明顯升高（P＜0.05）。與I組比較，T3、T4、T5時Ⅱ組血清IL-6、TNF-α濃度升高幅度明顯降低、IL-10濃度升高幅度明顯增加（P0.05）。見表1。

表1　兩組患者血清IL-6、IL-10及TNF-α濃度變化［pg/ml，（x±s）］

2.2兩組患者麻醉效果比較 兩組患者手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與I組比較，喉罩拔除時間、麻醉蘇醒時間、PACU停留時間明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者麻醉效果比較（x±s）

2.3兩組患者血流動力學(xué)變化 與T1時比較，T2、T3時I組MAP 和HR明顯升高（P＜0.05）、Ⅱ組MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與Ⅱ組比較，T2、T3時I組MAP 和HR明顯升高（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者血流動力學(xué)變化（x±s）

3　討論

目前關(guān)于麻醉方式對炎性反應(yīng)影響的研究主要集中在動物實驗和成人研究，對兒童炎性反應(yīng)的影響較少報道。

圍術(shù)期炎性反應(yīng)的各種刺激包括術(shù)前的精神緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、血容量的改變及術(shù)后疼痛等，激發(fā)炎性反應(yīng)的兩個主要因素是神經(jīng)沖動的傳入和創(chuàng)傷引起的局部炎性反應(yīng)及細胞因子的釋放。手術(shù)創(chuàng)傷可使機體外周血血清IL-6、IL-10 及TNF-α濃度升高，血清IL-6 與TNF-α濃度反映了炎性反應(yīng)程度，IL-10為抑炎因子，血清IL-10濃度增加可減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)［4］。研究已證實全身麻醉只能抑制大腦皮層，邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激引起的炎性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)T3、T4、T5兩組患者血清IL-6 、IL-10 及TNF-α濃度升高，說明手術(shù)導(dǎo)致炎性因子釋放，炎癥反應(yīng)存在，而Ⅱ組血清IL-6及TNF-α濃度升高幅度明顯低于I組，IL-10濃度升高幅度明顯高于I組，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)骶管阻滯復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽恚诎l(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時有效調(diào)節(jié)細胞因子的平衡，對降低炎性反應(yīng)的作用更為有效，能一定程度抑制炎性反應(yīng)。其原因可能是羅哌卡因可調(diào)控炎癥反應(yīng)通過PMN粘附分子 CD11b表達有抑制作用［5］及羅哌卡因骶管阻滯鎮(zhèn)痛阻斷了手術(shù)損傷引起的傷害刺激向中樞傳入，降低應(yīng)激反應(yīng)的程度，抑制炎癥反應(yīng)。

骶管阻滯是小兒常用的麻醉方法，但據(jù)報道在20%人群中骶管有變異，給穿刺帶來一定困難，即使有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師也可能失敗率［6］。隨著高頻超聲技術(shù)的進步，超聲技術(shù)已越來越多用于神經(jīng)阻滯麻醉，小兒骶骨因未完全骨化，因此，與成人比較，骶裂孔結(jié)構(gòu)在超聲下更能顯像。有研究顯示超聲法監(jiān)測小兒骶管注藥時針尖的位置，其陽性率高，約達98%［7］。超聲用于骶管阻滯，可采用縱截面或橫截面。本研究采用橫截面是因為骶裂孔結(jié)構(gòu)及注藥情況在橫截面下能更清楚地顯像，但橫截面下僅能顯示穿刺針的橫截面，因此，在部分患兒可能較難顯示穿刺針。但即使未見針干，注藥后骶裂孔擴張效應(yīng)在所有患兒均能清楚顯示。因此，注藥時超聲下出現(xiàn)骶裂孔擴張是預(yù)測注藥部位正確及阻滯成功的一個標志。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯，阻滯成功率高，提供可視化的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、穿刺針軸等有利條件，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。兩組麻醉方式均能滿足手術(shù)要求，但在控制炎癥反應(yīng)方面，Ⅱ組效果更佳，突出表現(xiàn)在抑制血流動力學(xué)指標的波動，穩(wěn)定了心血管系統(tǒng)。其原理在于骶管阻滯能夠阻斷脊神經(jīng)背根中的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的活性，減少由于植物神經(jīng)系統(tǒng)刺激引起的炎癥性損傷。使其阻滯范圍內(nèi)的容量血管及阻力血管擴張，降低心臟前后負荷，回心血量減少。

本研究中發(fā)現(xiàn)Ⅱ組患者的喉罩拔除時間、麻醉蘇醒時間、PACU停留時間明顯少于I組，提示超聲引導(dǎo)下骶管阻滯更有利于全身麻醉下尿道下裂成形術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)。其原因可能是一方面由于傷害性刺激上行性傳導(dǎo)通路大部分被骶管麻醉所阻滯，另外全身麻醉藥的用量減少也可能是其中一個因素。

綜上所述，超聲引導(dǎo)骶管阻滯復(fù)合全身麻醉在尿道下裂成形術(shù)患兒術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，能有效抑制炎性反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

1 楊峻嶺，陳明，郝在軍.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（2）：115～116.

2 胡小霞，王立中，張引法.超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在小兒腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：814～815.

3 胡小霞，王立中，張引法.超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在小兒腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：814～815.

4 馬智聰，趙斌，陳麗，等.不同麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對下肢骨折內(nèi)固定術(shù)病人炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮生長因子的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（8）：1019～1020.

5 蘇建林，唐建東，陽子華，等.上肢骨科手術(shù)患者連續(xù)肌間溝術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（20）：318～321.

6 吳捷，程達，周敏.超聲引導(dǎo)在小兒骶管阻滯穿刺中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（9）：802～803.

7 胡小霞，王立中，張引法.超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在小兒腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：814～815.

Objective To study the effect of percutaneous sacral canal block compound anesthesia guided by ultrasound on the perioperative inflammatory reaction after urethroplasty for hypospadias. Methods 60 cases of 1～6 years old children who had undertaken urethroplasty for hypospadias were choosen，and were divided by random number table method into two groups（n=30），which were pure general anesthesia group（group I） and sacral canal block compound anesthesia group （group Ⅱ）. Operation time，postoperative laryngeal mask time，anesthesia waking time，PACU time of the two groups were investigated. Respectively at the time points of before anesthesia induction （T1），30 min after the start of operation（T2），end （T3），2 h after surgery （T4） and 12 h after surgery （T5），samples of venous blood were taken to determine serum IL - 6，IL - 10 and TNF -α concentration. At the same time the change of MAP and HR were observed. Results At T3，T4 and T5，serum IL - 6，IL - 10 and TNF-α concentration increased significantly （P＜0.05） compared with those at T1 in both the two groups. Compared with group I，the rises of serum IL - 6 and TNF-α of T3，T4 and T5 significantly reduced，whereas，the rise of IL - 10 increased significantly（P＜0.05）. Compared with group I，in group Ⅱ the postoperative laryngeal mask time，anesthesia waking time and PACU time were significantly shorter （P＜0.05）. When compared with T1 and T2，MAP and HR at T3 were significantly elevated in group I （P＜0.05）. However，in group Ⅱ，there was no statistical significance （P＞0.05）. Compared with group Ⅱ，MAP and HR significantly elevated in group I at T2 and T3（P＜0.05）. Conclusions Compared with pure laryngeal mask intubation general anesthesia，sacral canal block compound general anesthesia guided by ultrasound for children with hypospadias in urethroplasty can obtain more intraoperative hemodynamic stability. Furthermore，it can effectively inhibit inflammatory reaction and is beneficial to patients with postoperative recovery.

Ultrasound examination Laryngeal mask Sacral canal block General anesthesia Inflammatory reaction.

528415 南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科

35～45mmHg。待平均血壓（MAP）平穩(wěn)后，Ⅱ組實施骶管阻滯，采用NanoMAXX型便攜式超聲儀（SonoSite公司，美國），調(diào)整探頭為高頻模式，常規(guī)穿刺部位碘伏消毒、超聲探頭涂以耦合劑并套無菌護套。觀察骶裂孔局部解剖結(jié)構(gòu)，與身體長軸垂直（橫切面），從尾骨開始逐漸向上移動，直至出現(xiàn)典型骶裂孔影像。隨后，穿刺針從探頭尾側(cè)靠近探頭中點處以6°～90°穿刺（平面外技術(shù)），出現(xiàn)突破感后或超聲下見骶裂孔內(nèi)針干橫截面時，注入試驗量，無異常后再注入剩余的局麻藥。注藥時，超聲顯示骶裂孔擴張（骶尾韌帶向上抬起）影像提示局麻藥注入骶裂孔內(nèi)［3］。局麻藥為0.2%羅哌卡因2 mg/kg，注藥后輕柔加速麻藥擴散。I組注入等量生理鹽水。麻醉維持：吸入七氟醚，呼氣末濃度0.5%～2.0%，必要時間斷靜脈注射芬太尼0.5～1.0μg/ kg，維持MAP和心率（HR）平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束時停止吸入七氟醚，待患兒自主呼吸和吞咽反射恢復(fù)至滿意時拔除喉罩，改面罩吸氧，送患兒進復(fù)蘇室進行觀察。1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、喉罩拔除時間、麻醉蘇醒時間、麻醉后恢復(fù)室（PACU）停留時間。分別在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后2h（T4）、術(shù)后12h（T5）抽取患者靜脈血2ml，以3000r/min離心5min，取血清置于-20℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用ELISA法測定血清IL-6、IL-10 及TNF-α濃度，同時觀察MAP 和HR的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。