OSAHS患者舌中線部分切除術后上氣道結構變化及療效

項光早　陳偉軍　熊國鋒　張含霜

·臨床研究·

OSAHS患者舌中線部分切除術后上氣道結構變化及療效

項光早陳偉軍熊國鋒張含霜

目的 探討舌中線部分切除術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者術后上氣道結構的改變及療效。方法 65例行舌中線部分切除術后患者，手術前后行平靜呼氣末上氣道CT掃描和三維重建，測量上氣道舌咽平面的徑線、截面積、氣道單位容積及療效指標。結果 舌后氣道的長度從術前（2.74±0.52）cm減少至術后（2.49±0.61）cm，前后徑從術前（10.22±5.41）mm增加至術后（14.80±4.94）mm，最小截面積從術前（104.60±38.59）mm2增加至術后（177.98±61.00）mm2，單位容積從術前（2.74±1.50）mm3/ cm增加至術后（5.08±2.28）mm3/cm，差異均有統計學意義（P＜0.01）。呼吸暫停低通氣指數（AHI）從術前（34.85±14.73）次/h減少至術后（17.59±8.39）次/h，最低血氧飽和度（LSaO2）從術前（0.64±0.14）增加至術后（0.75±0.08），上氣道壓力檢查舌咽阻塞從術前（53.38±14.38）減少至術后（23.68±10.27），Epworth嗜睡量表（ESS）評分從術前（16.26±3.34）分減少至術后（7.62±1.83）分，差異均有統計學意義（P＜0.01）。術后0.5年的有效率是69.2%，術后1年的有效率是64.6%，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 舌中線部分切除術用于合并舌咽平面阻塞的OSAHS患者安全有效。

睡眠呼吸暫停 阻塞性 舌切除 耳鼻喉外科手術 舌

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleepapnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠時由于上氣道完全或部分阻塞而反復發生的呼吸暫停和低通氣，導致反復出現的睡眠結構紊亂、病理性睡眠中斷、夜間睡眠低氧血癥，繼發體內一系列的病理變化，嚴重危及人類的健康和安全。上氣道結構異常是OSAHS的主要致病因素，其中，舌體肥厚導致舌后氣道狹窄是引發OSAHS的重要病因。本研究擬分析OSAHS患者合并舌體肥厚，采用舌中線部分切除，分析術后上氣道結構變化特點及其療效，為該術式治療OSAHS臨床適應證的選擇提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年1月至2014年4月本院耳鼻咽喉科收治的OSAHS患者65例，均為男性，年齡32～64歲，中位年齡48歲。病程5～20年。體重指數（BMI）20.4～32.6 kg/m2，平均（25.2±2.5）kg/ m2。呼吸暫停低通氣指數（AHI）15.0～32.4次/h，平均（23.2±7.6）次/h。均行舌中線部分切除術，術后隨訪6～12個月。納入標準：符合2009年診斷標準的OSAHS患者；經上氣道測壓、上氣道CT證實舌咽平面存在阻塞；手術前后及隨訪資料完整。排除標準：頜面畸形導致的OSAHS；甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等特殊病因導致的睡眠呼吸障礙。

1.2手術方法 手術在全身麻醉下采用楔形切除法：于舌盲孔中線前后2cm處設計切口，切至黏膜下向兩側翻瓣至中線外1.5～2.5cm；楔形切向中線，深度控制在2～3cm，然后以兩側的黏膜瓣覆蓋創面關閉切口。

1.3檢查方法 所有入選患者均于術前和術后0.5年采用多導睡眠儀（北京怡和嘉業公司）行多導睡眠監測（Polysomnography，PSG）；采用Apnea Graph（AG）上氣道測壓系統（英國MRA公司）對上氣道阻力進行測定；上氣道二維及三維測量采用荷蘭Phillips Brilliance 64位高速螺旋CT進行上氣道指標的測量［1］；采用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleep Scale，ESS）進行嗜睡程度的評定。

1.4手術療效評定 手術有效的標準定義為2009年發表的OSAHS療效評定標準的治愈、顯效和有效的標準［2］。

2　結果

2.1手術前后上氣道結構CT測量值變化比較 舌中線部分切除術后0.5年CT復查，舌咽腔長度變短，前后徑變寬，最小截面積和舌咽區單位容積較術前明顯增大，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　手術前后上氣道結構CT測量值變化比較（x±s）

2.2手術前后相關療效指標比較 術后0.5年OSAHS患者主觀癥狀指標ESS，客觀療效指標AHI、LSaO2、AG檢測舌咽阻塞均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　手術前后相關療效指標比較（x±s）

2.3術后0.5年、1年療效比較 術后0.5年與術后1年有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　術后0.5年、1年療效比較［n（%）］

3　討論

OSAHS是一種具有嚴重危害及潛在危險的高發疾病。雖然經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）是OSAHS目前公認的有效治療方式，但是在實際的隨訪中發現患者的接受度較差，尤其對于中重度患者由于睡眠時氣道阻力較大，對nCPAP治療耐受較差，因此對于不愿或不能耐受nCPAP治療以及存在明顯上呼吸道狹窄的OSAHS患者，手術仍是一項重要的治療措施。閆智強等［3］通過上呼吸道CT，神平等［4］通過上氣道測壓阻塞定位系統檢查發現舌后間隙是中重度OSAHS患者的重要阻塞部位，由此可見，舌后區阻塞可能是影響OSAHS外科手術療效的重要原因之一。

目前關于舌后區的手術方式主要包括舌根等離子低溫射頻消融術、Repose系統舌根和（或）舌骨懸吊固定術、頦舌肌前移術、雙頜前移術等。但是上述手術方式有各自的局限性，低溫等離子舌根射頻消融術雖然手術操作簡單，較為微創，但是其對舌體容積的減少和舌后區氣道的拓寬效果有限［5］。Repose系統舌根和（或）舌骨懸吊固定術根據Vicente E等［6］、王宇等［7］報道對于改善舌后區阻塞療效較為確切，但是Repose系統價格較為昂貴影響該術式的普及開展，同時也存在鈦釘脫落、縫線斷裂、異物反應、舌體活動障礙等諸多并發癥［8］。臨床資料顯示，雙頜前移術是目前外科治療OSAHS最為有效的一種治療手段，斯坦福大學睡眠中心應用于重度OSAHS患者，獲得了＞90%的成功率［9］，國內易紅良等［10］開展該術式也取得了非常滿意的療效，但該術式手術過程復雜，術后可引起面容改變、咬合關系異常，甚至有頜骨延遲愈合或骨壞死的可能，患者接受度差，所以影響該術式的開展。

本組資料顯示舌中線部分切除術后，上氣道CT顯示縮短舌咽區的舌咽腔長度，擴大前后徑，擴大了舌咽平面的最小截面積和舌咽區的單位容積，表明舌咽區解剖阻塞得到明顯解除。術后隨訪表明，患者的主觀癥狀Epworth嗜睡量表評分表明患者嗜睡程度得到明顯減輕，患者的主觀癥狀明顯改善。術后的客觀指標睡眠監測復查同樣表明患者的呼吸暫停低通氣指數（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）同樣較術前明顯好轉，差異有統計學意義（P＜0.01）。上氣道壓力測定法是目前唯一能在自然睡眠狀態下整夜判定全部呼吸事件的阻塞平面的方法，術后該方法檢查顯示患者舌咽平面的阻塞比例明顯減輕。該組資料術后0.5年和1年隨訪有效率分別為69.2%和64.6%。患者術后0.5年和1年的有效率差異無統計學意義（P＞0.05），表明舌中線部分切除術后能較好的保持術后療效，未隨時間的推移而出現療效降低。

根據康全清等［11］、Suh GD等［12］的研究結果報道以及本組研究結果顯示舌中線部分切除術是解決舌咽區呼吸道狹窄或阻塞的有效方法，但目前舌中線部分切除術仍面臨諸多困難，尤其為避免損傷舌動脈、舌下神經重要解剖結構是影響該術式開展的的重要制約因素。張慶豐等［13］研究表明舌動脈及舌下神經主干在舌根部走行于舌中線與舌外緣連線的內1/3與外1/3之間，靠近舌外緣側1/3處，因此舌中線相對安全范圍為舌表面下垂直深度≤20mm，水平方向為舌中線與舌外緣連線的內1/3。本組資料舌根切除范圍限制在此安全區域內未發生舌動脈及舌下神經損傷并發癥。

綜上所述，舌中線部分切除術能有效的改善OSAHS患者的舌后區狹窄，顯示出良好的術后療效及安全性，是治療OSAHS的有效方法。

1 董佳佳，葉京英，張俊波，等.懸雍垂腭咽成形術聯合軟腭前移術后氣道結構變化的研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（4）：289～293.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95～96.

3 閆志強，孫建軍，陳曦，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道實時CT研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（4）：284～288.

4 神平，李五一，田旭，等.上氣道測壓阻塞定位在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外科治療中的應用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（12）：1008～1013.

5 Van den Broek E，Richard W，Van Tinteren H，et al.UPPP combined with radiofrequency thermotherapy of the tongue base for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（11）：1361～1365.

6 Vicente E， Marin JM，Carriso S，et al.Tongue-base suspension in conjunction with uvulopalatopharygoplasty for treatment of severe obstructive sleep apnea：long-term follow-up Results.Laryngoscope，2006， 116（7）：1223～1227.

7 王宇，張穎，劉至玄，等.Repose骨螺釘系統在重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療中的應用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（2）：100～104.

8 陳金輝，羅志宏，楊蕊，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征Repose舌骨懸吊術并發癥.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（6）：449～453.

9 LiKK，Rilley Rw，Powell NB， et al.Postoperative airway findings after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope，2000，110（2）：325～327.

10 易紅良，殷善開，關建，等.雙頜前移術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（10）：811～814.

11 康全清，鄭國璽，候瑾，等.舌后部中線切除聯合懸雍垂腭咽成形術的遠期療效觀察.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）：377～380.

12 Suh GD. Evaluation of open midline glossectomy in the multilevel surgical management of obstructive sleep apnea syndrome. Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2013，148（1）：166～171.

13 張慶豐，劉得龍，秦文非.舌動脈及舌下神經與舌根的解剖關系. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（2）：141～142.

Objective To explore upper airway changes and effectiveness with midline partial glossectomy in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods The upper airway in 65 patients with OSAHS were scanned during the end of normal respiration before and after treatment.To compare the efficacy，upper airway characteristics were measured following each procedure in 65 patients using a quantitative 3-D CT.The changes in the structure and efficacy were compared preoperatively and postoperatively. Results The lengths of hypopharyngeal decreased from（2.74±0.52）cm to（2.49±0.61）cm；the anteroposterior diameter increased from（10.22±5.41）mm to（14.80±4.94）mm；the minimun cross-section area increased from （104.60±38.59）mm2 to（177.98±61.00）mm2；the minimun volume increased from（2.74±1.50）mm3/cm to（5.08±2.28）mm3/cm（P＜0.01）；the apnea hyponea index（AHI）decreased from（34.85±14.73） to（17.59±8.39）；the lowest oxygen percent saturation（LSaO2）increased from（0.64±0.14）to（0.75±0.08）； the scale of AG decreased from（53.38±14.38）to（23.68±10.27）；Epworth sleeping scale（ESS）increased from（16.26±3.34）to（7.62±1.83）（P＜0.01）.The total effective rate was 69.2% six months after operation and 64.6% one year after operation（P＞0.05）.Conclusion Midline glossectomy was an effective and safe method in the treatment of OSAHS with hypopharyngeal airspace narrow.

Sleep apnea obstructive Glossectomy Otorhinolaryngologic surgical procedures Tongue

浙江省溫州市科技計劃項目（Y20140170）；浙江省衛生廳基金項目（2012KYA174）

325000 浙江省溫州市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科

1.5統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料以（x±s）描述，手術前后測量值對比采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。