急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義及預后研究

鄭小蕾　雷步懷★　林錫芳　王　丹　馬繼紅

急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義及預后研究

鄭小蕾雷步懷★林錫芳王丹馬繼紅

目的 采用柏林定義對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行預后相關因素研究，并構建預后模型。 方法 選取2006年1月至2012年12月符合ARDS柏林定義的患者139例，根據不同預后，分為死亡組（83例）和存活組（56例），對兩組患者的臨床資料進行比較，根據預后不同，進行單因素和多因素logistic回歸分析，并建立預后模型。 結果 死亡組和存活組在年齡、既往史、APACHE Ⅱ評分、住院日、呼氣末正壓通氣（PEEP）、吸入氣中氧濃度分數（FiO2）、氧合指數、實驗室指標方面均存在統計學差異（P＜0.05）；ARDS的病死率隨著全身炎癥反應綜合征（SIRS）數目、膿毒癥嚴重程度及肺外器官衰竭數目的增多而增加；氧合指數、有創檢查和治療（3項）、肺外器官衰竭數目（3個）是ARDS預后的獨立相關因素，由此構建的預后模型ROC曲線下面積為0.92（95%CI：0.87～0.96），最佳診斷值為-1.37，靈敏度為71.10%，特異度為94.60%。 結論 氧合指數、有創檢查和治療（3項）、肺外器官衰竭數目（3個）是ARDS預后的獨立相關因素。

急性呼吸窘迫綜合征 柏林定義 病死率 預后 回歸分析

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是危重病患者常見且嚴重的臨床綜合征。2011年10月在第23屆歐洲重癥醫學年會上提出了ARDS柏林定義［1］，該定義是AECC診斷標準的進一步完善，是專家共識和循證評價相結合的結晶，臨床更具可操作性和統一性。本文以柏林定義作為診斷標準，對本院各監護室符合ARDS柏林定義的139例患者進行全面分析，對預后相關因素進行研究。

1　臨床資料

1.1一般資料 2006年1月至2012年12月在本院各監護室住院診斷為ARDS的患者共249例，以柏林定義重新評估，獲得符合診斷患者146例，剔除自動出院者，納入139例，其中男91例，女48例；年齡（54.59±18.33）歲。住ICU天數（11.37±12.35）d，APACHE Ⅱ評分（20.02±7.00）分。根據患者不同預后，分為死亡組（83例）和存活組（56例），病死率59.71%。

1.2方法 （1）調查內容：①一般項目：性別、年齡、住院日期等。②既往史：有無急性生理和慢性健康評分（APACHE Ⅱ）涉及的各種慢性疾病史、糖尿病史、基礎肺病史等。③住院情況：手術情況，入監護室24h APACHE Ⅱ評分，機械通氣參數，氧合指數，入監護室24h內符合全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的項目數，是否合并感染、膿毒癥、肺外器官功能衰竭，有創檢查或治療情況，限制級或特殊級抗生素使用種類，激素等。④實驗室指標：入監護室24h各項指標。⑤病死統計包括住院和自動出院后死亡。（2）診斷標準：ARDS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、SIRS、不可逆器官功能衰竭的診斷分別參見相關標準［1～4］。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。對ARDS的預后影響因素做單因素和多因素logistic回歸分析以及建立預后模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組資料比較 對兩組臨床資料進行研究發現，死亡組在年齡、APACHE Ⅱ評分、既往史（免疫功能低下、慢性疾病、惡性腫瘤、基礎肺?。?、呼氣末正壓通氣（PEEP）、吸入氣中氧濃度分數（FiO2）方面均大于存活組（P＜0.05），在住院日、氧合指數、pH值、總蛋白、白蛋白、總膽固醇、凝血酶原活動度方面均小于存活組（P＜0.05），在性別、吸煙史、飲酒史、手術史、糖尿病史、潮氣量、總膽紅素、血肌酐方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2ARDS與SIRS、膿毒癥和MODS的關系 所有患者入監護室24h均達SIRS標準，符合2項、3項、4項SIRS標準者分別為11例、56例、72例，病死率分別為36.36%（4/11）、46.43%（26/56）、73.61%（53/72），病死率隨著SIRS項目數的增加而增加，差異有統計學意義（χ2=12.38，P=0.00）。ARDS合并嚴重膿毒癥者病死率15.38%（6/39），合并膿毒癥休克者病死率78.35%（76/97），差異有統計學意義（χ2=46.07，P=0.00）。單純ARDS患者病死率為21.95%（9/41），ARDS合并1個、2個、≥3個肺外器官衰竭者病死率分別為68.57%（24/35）、80.00%（24/30）、78.79%（26/33），病死率隨著合并肺外器官衰竭數目的增多而增加，差異有統計學意義（χ2=35.57，P=0.00）。

2.3ARDS預后影響因素的單因素Logistic回歸分析 以預后是否死亡作為因變量，以年齡、免疫功能低下、既往病史、APACHE Ⅱ評分等為自變量依次輸入Logistic回歸模型進行單因素分析，結果P＞0.05的變量有：年齡、不同部位感染（肺部、腹腔、血液、其他）、限制或特殊級抗生素使用（≥3種）、SIRS數目（≥3項）、總蛋白。P＜0.05的變量有免疫功能低下、慢性疾病史、惡性腫瘤病史、基礎肺病史、APACHEⅡ評分、合并感染、有創檢查和治療（≥3）、激素、起病時間、PEEP、FiO2、氧合指數、肺外器官衰竭數目、SIRS數目≥4、白蛋白、PH、總膽固醇、凝血酶原活動度。

2.4ARDS預后影響因素的Logisitc多因素分析及預后模型建立 將單因素分析中P＜0.05的變量使用前進法進行多因素回歸分析，結果顯示，氧合指數、有創檢查和治療（3項）、肺外器官衰竭數目（3個）是ARDS預后的獨立相關因素。通過Logistic回歸系數及常量構建ARDS預后判斷模型P=1/（1+e-y），Y=5.98-0.04×氧合指數-3.21×有創檢查和治療（3項）-3.57×肺外器官衰竭數目（3個），其中P為患者病死概率，氧合指數取值為實測值，有創檢查、治療（3項）和肺外器官衰竭數目（3個）取值為：有=1，無=0。根據所建立模型繪制得到ROC曲線見圖1，ROC曲線下面積為0.92（95%CI：0.87～0.96），確定Y=-1.37為最佳臨界點，靈敏度為71.10%，特異度為94.60%。

3　討論

柏林定義指出，ARDS是一種急性彌漫性肺部炎癥反應，可導致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少［5］。ARDS的治療仍以支持為主，而針對導致ARDS的炎癥反應，尚缺乏有效的控制措施。ARDS的治療進展主要集中在機械通氣策略方面［6］，但無論如何優化機械通氣策略，均不能治愈ARDS，只有盡早確認并去除導致ARDS的危險因素，才是逆轉ARDS的關鍵［7］。

圖1　ARDS預后模型的ROC曲線

本研究ARDS的病死率為59.71%，略高于文獻報道［8，9］，分析原因，患者在入監護室24h APACHE Ⅱ評分平均達（20.02±7.00）分，住院期間合并嚴重膿毒癥、膿毒癥休克以及肺外器官衰竭的比例高，均提示病情更重；而且本研究數據跨度7年，臨床醫生對小潮氣量肺保護性通氣策略的接納程度不一致，患者未采取相同的機械通氣策略，可能導致病死率高于以往研究。小潮氣量肺保護性通氣治療策略可能降低病死率［10］，推薦潮氣量為6ml/kg理想體重［6］，但本研究未能發現潮氣量與預后相關，死亡組和存活組在潮氣量的設定上接近，與國外研究一致［8］。

研究還發現，ARDS的病死率與SIRS數目、膿毒癥嚴重程度及肺外器官衰竭數目呈正相關，分析原因，ARDS是感染或非感染導致的全身炎癥反應在肺部的表現，炎癥反應程度越重，肺損害越重，提示ARDS的臨床治療不應局限于肺部，更要重視全身炎癥反應的控制及全身臟器功能的整體維護。

研究ARDS的預后因素，可以指導臨床醫生在早期采取有效措施降低病死率［6］。國外研究發現，多臟器功能衰竭、年齡、病情嚴重程度評分（如APACHE評分）、發病危險因素、低氧合、肺順應性下降等和病死率相關［1］。本研究結果顯示，氧合指數、有創檢查和治療（3項）、肺外器官衰竭數目（3個）是ARDS預后的獨立相關因素。

氧合指數雖受疾病本身嚴重程度和機械通氣參數設定的雙重影響，但可以反映治療后病情的變化和機體的代償能力，有助于判斷患者的病死率。愛爾蘭重癥醫學專業小組研究發現，低氧合指數和ARDS患者病死率增加相關［8］，與本研究結果一致。喬莉等通過比較不同時間點的氧合指數與預后關系發現，ARDS患者動態監測氧合指數，對早期病情評估有價值，第3天氧合指數≤180mmHg，提示預后差。ARDS的機械通氣主張采用小潮氣量肺保護性通氣治療策略，該策略提出目的主要是減少機械通氣相關肺損傷，而非糾正低氧血癥，所以，與以往相比，氧合指數更能反映肺損傷的嚴重程度和預后［5］。

各種有創檢查和治療措施在危重病患者的診治過程中不可或缺，包括氣管插管、機械通氣、深靜脈置管、血液凈化、引流等，有創操作在監測和治療疾病的同時，可能帶來不同嚴重程度的并發癥。本研究發現，有創檢查和治療（3項）是ARDS預后的保護性因素，所以，臨床醫生應該盡可能避免不必要的有創操作，對于必須進行的臨床操作應嚴格規范化流程，以減少相關損傷和并發癥。

ARDS的病死率隨著肺外器官衰竭數目的增多而增加，本研究發現，肺外器官衰竭數目（3個）是ARDS預后的另一保護性因素，所以，ARDS的治療除針對肺本身的支持措施，應在早期保護好肺外其他臟器的功能，比如通過液體管理以改善心臟、腎臟的功能，體溫、血壓的控制以保護腦組織，早期腸內營養支持以保護腸道功能等。

最后，本研究建立的ARDS預后模型ROC曲線下面積為0.92（95%CI：0.87～0.96），表明該模型對預后判斷有較高準確性，模型最佳診斷值為-1.37，但本研究所建立的回歸模型及分析結果僅適用于患者群體構成以及病情嚴重程度類似的醫院或監護室。

1 The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition.JAMA，2012，307（23）：2526～2533.

2 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南.中華危重病急救醫學，2013，25（8）：501～505.

3 北京市科委重大項目“MODS中西醫結合診治/降低病死率研究”課題組：多器官功能障礙綜合征診斷標準、病情嚴重度評分及預后評估系統和中西醫結合證型診斷.中國危重病急救醫學，2008，20（1）：1～3.

4 俞森洋.SIRS、sepsis、嚴重sepsis和MODS的診斷標準.臨床肺科雜志，2009，14（1）：1～2.

5 盧樹標，蔡紹曦，張超，等.急性呼吸窘迫綜合征死亡危險指標臨界點的初步研究.中華全科醫學，2010，13（7A）：2099～2102.

6 Walkey AJ， Summer R， Ho V， et al. Acute respiratory distress syndrome：epidemiology and management approaches.Clin Epidemiol， 2012，4：159～169.

7 杜斌.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義：究竟改變了什么？首都醫科大學學報，2013，3（2）：201～203.

8 The Irish Critical Care Trials Group.Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in Ireland：a prospective audit of epidemiology and management.Crit Care，2008，12（1）：R30.

9 Villar J，Sulemanji D，Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome：incidence and mortality，has it changed？Curr Opin Crit Care，2014，20（1）：3～9.

10 Li G， Malinchoc M， Cartin-Ceba R， et al. Eight-year trend of acute respiratory distress syndrome： a population-based study in Olmsted County，Minnesota.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（1）：59～66.

Objective To investigate the prognositic factors of acute respiratory distress syndrome（ARDS）using the Berlin definition and to build a prognostic model. Methods Retrospective study was performed among 139 patients with ARDS during January 2006 to December 2012 .They were divided into two groups according to prognosis，the death group（n=89）and the survival group（n=56）.Univariate test and multiple logistic regression Method were taken，according to whether the prognosis was death，and the prognositc model was build. Results There were significant differences about the age，past history，APACHE Ⅱ score，hospitalization days，PEEP，FiO2，oxygenation index and laboratory data between the two groups.The mortality of ARDS increased followed by increased SIRS and extrapulmonary organs failure numbers，deteriorated degree of sepsis.Logistic regression analysis showed that oxygenation index，invasive tests and treatments numbers less than three，extrapulmonary organs failure numbers less than three were independant factors of prognosis of ARDS.The area under ROC curve of ARDS prognostic model was 0.92，the 95% CI was 0.87 to 0.96.The best diagnostic value was -1.37，the sensibility was 71.10% and the specificity was 94.60%. Conclusion Oxygenation index，invasive tests and treatments numbers less than three，extrapulmonary organs failure numbers less than three were independent factors of prognosis of ARDS.

Acute respiratory distress syndrome The Berlin definition Mortality Prognosis Regression analysis

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院