全民醫保的思考與研究

代海

隨著我國經濟社會的發展，人民追求更高質量的生活，對生命健康的需求也隨之增強。與有限的醫療衛生資源產生矛盾，尤其是城鄉劃定區域優質醫療資源分配不均影響人民群眾便捷充分享受醫療待遇。

一、統一醫療保險管理機構

1、整合經辦機構

市、縣兩級人民政府都設有醫保經辦機構，按規格配備人員、辦公經費。分別是新農合中心、城鎮居民醫保中心、城鎮職工醫保中心。目前，三個中心分屬衛生和人社兩個部門管理。兩個部門承辦醫保分別聯系相同的醫院、財政、鄉、縣、市三級政府，內部管理機制、辦公用地、業務屬性等全部類同。整合經辦機構可有效縮減政府開支，精簡政府機構人員。

2、整合人力資源

整合人力資源的途徑是：按照編制隨事走，人隨編制走的原則，將人員整體劃轉至一個部門。完善經辦人員管理制度，按照管理和經辦的工作性質不同，區別設置人員崗位，建立管理和經辦分開，醫保運行的內控機制，相互監督制約。

3、歸屬一個部門管理

目前五項社會保險中，只有醫療保險中的新農合由衛生部門管理，其他四項險種以及醫療保險中的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保由社會保障部門管理，將新農合歸并社會保障部門管理，體現了歷次機構改革的基本精神，是社會保險制度合并管理的必由之路，是完成“五險合一”的社會保險管理體制的關鍵環節。新農合歸勞動部門管理對改革沖擊力最小，改革成本最小。醫療保險管理體制應當服從社會保險管理體制。醫保是社保的一個組成部分，納入整個社保提心，才能充分發揮功能作用，為保證社會保險制度的完整性，為前面優化社會保障制度制度，新農合應當劃歸社會保障部門統一管理。從管辦分離的角度考量，將新農合職能從衛生部門分離出來將有利于鞏固醫療保險社會成效。從重復參保的角度看，歸屬一個部門管理后，管理信息系統統一，可杜絕重復參保，重復繳費，財政重復補貼的問題。

二、融合整合三大醫保險種

1、建立統一的基本醫療保險政策

全民醫保的最終目的是人人享有公平一致的醫保待遇。建立統一的基本醫療政策，第一統一城鄉居民醫保繳費標準。現行的新農合和城鎮居民醫保制度財政補助一致，在個人的繳費標準上略有差別，可折中考慮個人繳費標準。

2、統一城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合信息系統管理

城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合的網絡信息管理系統由政府部門委托軟件公司開發，通過協議運行管理。政府支付相關費用。就目前看，網絡管理存在重復建設，資金浪費嚴重，三種醫保由不同的軟件開發公司承辦，開發費用、日常維護費用等均由政府開支。信息系統統一之后，政府開支縮減，醫保運行本身的宏觀數據提取更全面準備便捷。群眾參保繳費更加方便，可有效杜絕重復參保、重復享受待遇的現象。為下步的異地結算，提高統籌層級，省級聯網等做基礎性建設準備。

3、統一三個基本目錄（藥品、診療、醫療服務設施）

城鎮職工、居民醫保和新農合屬于基本醫療保險范疇，不同于商業保險，受籌資水平限制，側重保障基本，使用的藥品、診療、醫療服務設施等都在的基礎范圍內。醫保的三個基本目錄管理權限在省級，市縣沒有確定醫保三個目錄權限。新農合目錄在省衛生部門，城鎮職工、居民醫保在省人力資源社會保障部門，兩部門根據國家總體標準，根據自身險種分別設定三個目錄范圍，職工醫保、居民醫保、新農合三個醫保目錄各不相同。醫生在治病用藥過程中，根據不同險種基本目錄范圍，分別設計治療方案，需要考慮患者在治病過程中個人經濟負擔，盡量多用所參加醫保可以報銷的項目，但不一定是最佳的治療方案。參保患者因身份等原因參加的險種不同，個人花銷不同，造成攀比。統一三種醫保的藥品、診療、醫療服務實施使用范圍，有利于維護參保患者的健康權益。實現參保患者公平可及的醫保待遇。

三、大力發展商業補充醫療保險

1、定位商業補充保險功能

現行的醫療保障制度包括基本醫療保險、商業補充醫療保險、大病保險和醫療救助制度。商業補充醫療保險作為醫療保障制度的有益補充，功能定位為基本醫療保險保沒有保障部分，通過商業補充醫療保險，享受更寬泛的醫療保險待遇。商業保險的籌資方式較為靈活，提供個性化差別服務，滿足不同人群需求。

2、政府鼓勵提供平臺

現行醫保管理和經辦主要職能在政府及部門，優勢有利于宏觀上的把控，弊端為運行成本高，經辦繁瑣。鼓勵商業保險在基本醫療保險的承辦份額，逐步減少政府直接經辦具體事項。發揮商業保險公司專業優長，利用保險公司建設比較完備的人力資源隊伍、企業管理體制、業務信息平臺、全國機構連鎖等條件，直接將由政府管理的醫療保險嫁接給優秀的商業保險公司，替代政府有限的對醫保管理的能力，作為包括醫療保險在內的社會保障管理體系、管理水平、管理能力全面升級的有效路徑。