后顱窩腫瘤顯微手術后并發皮下積液的護理

潘林香，肖　燦，湯　穎，胡陽瓊，劉躍暉

(中國人民解放軍第163醫院a.神經外科； b.護理部 長沙 410003)

?

后顱窩腫瘤顯微手術后并發皮下積液的護理

潘林香a，肖燦a，湯穎a，胡陽瓊b，劉躍暉b

(中國人民解放軍第163醫院a.神經外科； b.護理部 長沙 410003)

目的探討后顱窩腫瘤術后并發皮下積液的護理對策。方法回顧性分析31例后顱窩腫瘤術后皮下積液患者的臨床資料及護理對策。結果經過精心的護理和積極的對癥治療，29例患者獲得隨訪，1例因腦積水予以行分流手術調整;腰椎穿刺持續引流1例復發，再次行開顱手術治療。其余病例預后良好。結論皮下積液是后顱窩腫瘤術后常見并發癥，盡早發現，妥善處理，防止感染，愈后良好。

后顱窩； 腫瘤； 皮下積液； 護理

后顱窩腫瘤術后并發皮下積液系指后顱窩手術后，于瘤床、硬膜下甚至骨窗區皮瓣下出現腦積液聚集，并引起后顱窩顱內壓升高，是后顱窩腫瘤術后的常見并發癥之一[1]，如不及時預防和處理，容易發生顱內感染并危及生命[2]。中國人民解放軍第163醫院神經外科于2008年10月至2014年10月共施行后顱窩腫瘤手術292例，術后并發皮下積液31例，占10.6%，經積極、有效的治療和護理，獲得滿意的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組31例患者，男23例，女8例；年齡5～70歲，平均年齡(36.0±5.5)歲。病理結果：膽脂瘤4例，髓母細胞瘤5例，聽神經鞘瘤8例，腦膜瘤7例，室管膜瘤5例，三叉神經鞘瘤2例，見表1。采用后顱窩骨窗開顱術后發生皮下積液30例，骨瓣開顱術后發生皮下積液1例。

表1　后顱窩腫瘤術后并發皮下積液患者臨床資料

1.2臨床表現

臨床表現主要為頭痛或局部脹痛、頭暈，惡心、嘔吐、發熱、腦脊液漏、傷口不愈合等，常在術后3～7d出現[3]。本組患者臨床表現為頭痛、嘔吐、發熱各15例，局部皮瓣區隆起11例，手術切口腦脊液滲漏3例。本組予以積液檢測，19例出現不同程度的感染。CT表現為局部皮下積液，其中伴有交通性腦積水4例。

1.3皮下積液并發癥處理

采用：1)局部穿刺抽吸+局部加壓包扎7例；2)局部頭皮穿刺引流2例，腰椎穿刺持續引流腦脊液輔以局部積液穿刺后加壓包扎6例；3)行腦室-腹腔分流術3例；4)再次開顱手術清除積液3例。治療顱內壓較高者給予脫水處理，根據血常規和CSF結果適量應用抗生素，伴發腦積水者一旦發現盡早行側腦室-腹腔分流術，針對皮下積液先試行積液腔穿刺加壓包扎治療。未愈者配合腰椎穿刺持續引流。

2　結果

29例患者獲得隨訪，隨訪3個月至2.5年，平均14個月。行分流術者1例因堵管予以再次手術調整；腰椎穿刺持續引流者1例復發，再次行開顱手術治療。其余病例預后良好。

3　護理對策

3.1體位護理

本組術后保持術側向上24～48h，翻身時保持頭、頸、軀干同一軸線，枕下正中入路患者取側臥位。對于不合作的患者，筆者反復進行形象化講解，并加強對家屬的宣教，使患者保持安全體位，未發生體位不當引起的并發癥。當患者改變體位、頭部高度改變時，重新調整引流管口高度和引流速度，使顱內壓保持平穩，防止低顱壓。

3.2密切觀察病情變化

意識是生命的基礎，瞳孔變化是重要佐證。因此，觀察患者意識、瞳孔的變化可以及時了解病情，對判斷病情有很大價值。同時術后應經常呼喚病人，并與之交談，及時做GCS評估，分數越低表示意識越差，病情越重[4]。術后觀察患者的瞳孔的大小和對光反應的變化，一旦發生變化及時報告醫生，及時做CT檢查，補充血容量不足，及時處理。其中有1例患者術后出現顱內出血，顱內壓增高形成腦疝，立即再次手術清除血腫，患者終于轉危為安，因此術后密切觀察病情是十分重要[5]。

3.3生命體征的監測

術后要密切觀察生命體征是否平穩，體溫升高可提高腦代謝，加快腦血流而導致顱高壓。注意有無頭痛嘔吐、頸項強直等癥狀[3]。如果有原因不明的高熱，體溫多數上升到38.5 ℃，呈稽留熱或弛張熱，外周血象增高，出現頸項強直及不同的意識障礙，CT檢查不能明確病因，應高度懷疑顱內感染。因此術后密切觀察生命體征的變化也是護理的重點。

3.4頭部敷料加壓包扎護理

由于手術區域清除腫瘤后易有死腔形成，患者術后一般會放置術野引流管3～5d拔管，術后皮膚縫合之后，都要局部加壓包扎，特別是對各種原因硬腦膜未縫合或縫合不嚴密者。頭部最好用彈力繃帶加壓包扎，有利于傷口周圍皮膚的血液循環，常加壓包扎至拆線后2～3周，以預防局部積液的發生。

3.5腰大池引流管的護理

確診皮下積液后，腰大池引流管可采取以下護理對策：1)妥善固定引流管，觀察引流管是否通暢，有無受壓或扭曲成角，一般引流管放置位置高度低于手術切口約20cm。2)嚴格遵守無菌操作更換引流袋。3)觀察切口有無隆起及波動感，切口敷料有無滲出及滲出液的顏色和量，一般引流液為清亮透明液，正常每天為50～200mL，24h不超過300mL，每4h不超過100mL，如引流量為280～900mL，引流液顏色早期為洗肉水樣，后期為淡黃色，并逐漸變清，且有逐日增加趨勢，則提示腦脊液漏出引發皮下積液[5]。每日引流量不應超過腦脊液分泌量，滴速一般為2～4滴·min-1，12～24mL·h-1。每天收集皮下積液標本送檢，發現皮下積液渾濁、乳白色、玻璃狀及時報告醫生，將引流物做培養加藥敏，改用有效的抗生素，嚴格控制感染。

3.6生活指導

皮下積液患者由于腦脊液漏，丟失蛋白質多，應鼓勵進食高蛋白、高維生素、高能量、低脂易消化、富含纖維素豐富的食物，防止尿路感染。患者多飲水，保持糞便通暢，避免用力排便，必要時遵醫囑給予緩瀉劑，加強全身支持療法，增強抵抗力[6]。

4　討論

顱后窩腫瘤切除并發皮下積液，一般術后3～7d出現，頭皮下積液產生的原因：1)硬膜頭皮縫合不嚴密；2)拔引流管后，腦脊液隨漏道流出；3)術后放置的引流管因壓迫反折，引流不通暢；4)術后因血性液體粘連引起腦脊液循環，通道梗阻；5)術野因腫瘤占位術后腦組織膨脹不全，引起蛛網膜粘連，導致腦脊液循環不暢等[5-7]。有文獻[8-9]報道腫瘤直徑的大小與皮下積液發生率密切相關。頭皮下積液作為后顱窩開顱術的并發癥，處理較為棘手，需要反復多次穿刺加壓包扎，并行腰椎穿刺持續引流，甚至需要再次手術修補，延長了患者的住院周期，并且使術后感染率明顯增高[10]。因此加強后顱窩腫瘤術后皮下積液的護理很重要。

通過對31例后顱窩腫瘤術后并發皮下積液患者的臨床資料的分析，筆者認為應加強以下對皮下積液的護理：1)術后嚴格體位護理及嚴密觀察患者病情及體溫的變化，密切觀察患者是否有顱內壓增高，腦膜刺激癥狀及切口感染的癥狀出現。2)頭部敷料加壓包扎護理。3)腰大池引流管的護理。4)預防感染及生活指導。

通過回顧性研究，認為皮下積液的護理對后顱窩腫瘤術后恢復極其重要，必須加強術后護理，努力減輕患者的痛苦和負擔。

[1]黃錦峰，喻軍華，陳志勇，等.后顱窩腫瘤術后皮下積液臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2014，19(3):168-169.

[2]ForemanP,McclugageSR,NaftelR,etal.Validationandmodificationofapredictivemodelofpostresectionhydrocephalusinpediatricpatientswithposteriorfossatumors[J].JNeurosurgPediatr,2013,12(3):220-226.

[3]王耿煥，張建民.后顱窩手術后切口并發癥的相關因素及對策[J].實用醫學雜志,2012，28(23):4026-4027.[4]JiW,LiangP,ZhouY,etal.Managementofobstructivehydrocephalusbeforeposteriorfossatumorresectioninchildren[J].NanFangYiKeDaXueXueBao,2013,33(11):1696-1698.

[5]LegnaniFG,SaladinoA,CasaliC,etal.Craniotomyvs.craniectomyforposteriorfossatumors:aprospectivestudytoevaluatecomplicationsaftersurgery[J].ActaNeurochir(Wien),2013,155(12):2281-2286.

[6]GormanEF,BagAK,PalmerCA.Manwithposteriorfossatumors15yearsapart[J].BrainPathol,2012,22(1):117-120.

[7]RoytowskiD,SempleP,PadayachyL,etal.Intracranialpressuremonitoringasanearlypredictorofthirdventriculostomyoutcome[J].WorldNeurosurg,2013,80(5):605-611.

[8]MortimerDS.Clinicalcasestudy:a4-year-oldboywithposteriorfossasyndromeafterresectionofamedulloblastoma[J].JNeurosciNurs,2011,43(4):225-229.

[9]LeeA,ChenML,AbeshausS,etal.Posteriorfossatumorsandtheirimpactonsleepandventilatorycontrol:aclinicalperspective[J].RespirPhysiolNeurobiol,2013,189(2):261-271.[10]趙樂，馬靜，顧曉花，等.經枕下入路切除后顱窩腫瘤術后并發皮下積液患者的護理[J].解放軍護理雜志,2014，20(12):48-50.

(責任編輯：劉大仁)

NursingCareofPatientswithPosteriorFossaTumorsComplicatedbySubcutaneousEffusionafterMicrosurgery

PANLin-xianga，XIAOCana，TANGYinga，HUYang-qiongb，LIUYue-huib

(a.Department of Neurosurgery；b.Department of Nursing,the 163thHospital of the Chinese People’s Liberation Army,Changsha 410003,China)

ObjectiveToinvestigatethenursingcountermeasurestoposteriorfossatumorscomplicatedbysubcutaneouseffusionaftermicrosurgery.MethodsClinicaldataandnursingcountermeasuresof31patientswithsubcutaneouseffusionaftersurgeryforposteriorfossatumorswereanalyzedretrospectively.ResultsAfterintensivecareandpositivesymptomatictreatment,29patientsreceivedfollow-up,1patientunderwentbypasssurgeryduetohydrocephalus,and1patientunderwentcraniotomyagainduetorecurrenceaftercontinuouslumbarpuncturedrainage.Theremainingcaseshadgoodprognosis.ConclusionSubcutaneouseffusionisacommoncomplicationaftersurgeryforposteriorfossatumors,andearlydetectionandpropertreatmentcanpreventinfectionandleadtogoodprognosis.

posteriorcranialfossa;tumor;subcutaneouseffusion;nursing

2015-10-29

潘林香(1981—)，女，本科，主管護師，主要從事神經外科臨床護理的研究。

R473.6

A

1009-8194(2016)05-0079-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.030