飲食日記干預在腹膜透析患者中的應用

閔寶妹，吳　戀，楊小娟，胡慶蘭

(南昌大學第一附屬醫院腎內科，南昌 330006)

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飲食日記干預在腹膜透析患者中的應用

閔寶妹，吳戀，楊小娟，胡慶蘭

(南昌大學第一附屬醫院腎內科，南昌 330006)

目的基于3日飲食日記的干預，對腹膜透析患者的營養狀態進行探討。方法將60例腹膜透析患者按飲食治療方式的不同分為3日飲食日記干預組(研究組)、普通飲食組(對照組)，每組30 例。研究組在護士和營養科醫生的指導下，采用選擇性的飲食治療方案；對照組行普通飲食治療方案。隨訪6個月，記錄2組3d飲食，即磷攝入量、血漿白蛋白，檢測血磷濃度等指標，并評價2組營養狀況。結果隨訪第1個月和第6個月，研究組磷的攝入、總熱量顯著下降且低于對照組(P<0.05)；白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白水平顯著增加且高于對照組(P<0.05)，血清磷水平降低且顯著低于對照組(P<0.05)；營養良好率顯著高于對照組(64.28%比29.62%，P<0.05)。結論基于3日飲食日記的干預，結合臨床癥狀和實驗室化驗結果，制訂個性化飲食治療方案，可以提高患者營養狀態并改善高磷血癥。

腹膜透析； 3日飲食日記； 健康教育； 營養狀態； 高磷血癥

hyperphosphatemia

相比血液透析，腹膜透析有著血液動力穩定、殘腎功能丟失較慢、居家操作方便、醫療支出較低等優勢。但透析治療不能完全替代腎臟功能，腹透患者容易存在容量負荷高(高血壓、浮腫等)、糖脂代謝紊亂、高磷血癥、營養不良等并發癥，這些并發癥不僅增加了醫療負擔，亦直接影響患者的生存率和生活質量[1-2]。在科學的透析方案和藥物治療基礎上，輔以飲食治療可以改善腹透患者的營養狀態[3]。3日飲食日記為常用飲食評估方法，是指患者或家屬在營養科醫生和護士指導下，根據食物稱質量連續記錄3日的飲食情況，再經專業食譜計算軟件得到患者詳細的攝食營養成分。南昌大學第一附屬醫院腎內科基于3日飲食日記的干預，結合臨床癥狀和實驗室化驗結果，為患者制訂個性化飲食治療方案，并與普通飲食干預進行對照，比較兩種方案對患者營養狀態的影響。

1　研究對象

選擇2002年5月至2014年9月于本科腹膜透析中心門診接受腹透的患者60例，均規律腹透6個月以上，精神飲食正常，無胸悶、惡心，無頭暈、乏力，且資料完整。按不同的飲食治療方式60例患者分為研究組和對照組，每組30例。2組患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組基線資料比較

2　方法

2.1干預方法

對照組的患者每次入院時，護士給予每位患者發放“飲食健康手冊”，按普通飲食正常攝入，并記錄。如患者每日腹透方案為1.5%腹透液(廣州百特醫療用品有限公司生產)2L×2包+2.5%腹透液 2L×1包，則該患者每日腹透液葡萄糖吸收產生的熱量為(1.5×2000/100×2+ 2.5×2000/100)×16.74=1 841.84kJ。

研究組患者入選后進入為期1個月的飲食宣教期。飲食宣教分為兩部分，第1部分由護士通過小講課方式對患者進行飲食教育2次，每次30min，主要內容涵蓋優質蛋白飲食、低鹽飲食、低磷飲食、鉀離子攝入宣教等。第2部分由營養科醫生和護士共同指導患者或其家屬食物稱重方法及3日飲食日記的記錄方法，并給患者配備3日飲食日記記錄冊及食物電子秤，指導記錄3日飲食日記。飲食日記由進食時間、食物原料成分和食物原料重量3部分組成。 飲食宣教結束后，對患者進行為期6個月的隨訪。患者每個月提供1次3日飲食日記，由營養科醫生和護士使用開同飲食計算器(版本2.0，北京費森尤斯卡比公司)計算飲食蛋白攝入值、熱量攝入值及飲食營養成分組成。估計的腹透液葡萄糖吸收產生的熱量根據患者腹透液糖計算所得，如患者每日腹透方案為1.5%腹透液2L×2包+2.5%腹透液2L×1包，則該患者每日腹透液葡萄糖吸收產生的熱量為(1.5×2000/100×2+2.5×2000/100)×16.74=1 841.84kJ。飲食營養成分計算結果由護士電話反饋給患者，并向患者及其家屬指出飲食中需要避免或減少的食物成分。

2.2評價方法

隨訪6個月，記錄2組3d飲食，即磷攝入量、血漿白蛋白，檢測血磷濃度等指標，并評價2組營養狀況。隨訪第1個月與第6個月行腹膜平衡實驗，評估患者腹膜轉運功能，行血常規、血生化、Kt/V(尿素氮清除率)、Ccr(肌酐清除率)等檢測。進行主觀綜合性營養評估(SGA)[4]，即據患者體質量改變、白蛋白的檢測等指標綜合評估營養狀態，評估結果分為營養良好、中度營養不良、重度營養不良。

營養不良的判斷標準：營養良好，體質量為理想正常值80%～90%、白蛋白25～30g·L-1；血紅蛋白110～160g·L-1；中度營養不良，體質量為理想正常值60%～79%、白蛋白20～24.9g·L-1、血紅蛋白90～110g·L-1；中度營養不良；重度營養不良，體質量(理想正常值的%)<60、白蛋白<20g·L-1、血紅蛋白90

2.3統計學方法

將所有數據入SPSS軟件包進行統計處理，2組各項觀察指標進行單因素方差分析，2組營養良好率比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3　結果

3.12組患者隨訪第1、6個月飲食成分攝入情況

2組患者隨訪期間， 研究組有2例脫落，對照組有3例脫落。

患者隨訪期間3日飲食日記計算結果經重復測量的方差分析提示，隨訪期間患者飲食磷攝入量、總熱量攝入均出現顯著下降(P<0.05)，而飲食蛋白質、鈣的攝入值總體無顯著變化(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者隨訪第1、6個月飲食成分攝入情況　±s

3.22組隨訪第1個月和第6個月觀察指標變化

隨訪第6個月較第1個月，2組患者白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白水平增加(P<0.05)，血清磷水平降低且顯著低于對照組(P<0.05)；而血清鈣、Kt/V、Ccr值總體無顯著變化(P>0.05)見表3。

表3　2組隨訪第1個月和第6個月觀察指標變化　±s

*P<0.05與對照組比較。

3.32組營養狀況比較

研究組營養良好率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　2組營養狀況比較　例

*P<0.05與研究組比較。

4　討論

腹透患者普遍存在糖脂代謝紊亂、高血壓、高磷血癥、營養不良等并發癥[5]，飲食健康宣教對腹透患者的營養狀態和生活質量均有益[6]。根據患者的臨床特征，腹透患者需攝入低鹽、低磷且熱量充足的優質蛋白飲食[7]，若飲食干預缺乏個體針對性，則效果有限。3日飲食日記能較為準確地評估腹透患者的飲食蛋白質、熱量及其他營養成分攝入情況，能為營養宣教和飲食治療提供科學依據，并可進一步提供選擇性的飲食治療方案[8-9]。與傳統的醫生為主導的藥物治療相比，護士在飲食干預治療中發揮著主導作用，其職責貫穿于飲食指導、日記記錄、飲食結果反饋等所有環節。工廠化加工食品目前十分普遍，3日飲食日記的記錄質量要求較高，護士需指導患者通過營養素標簽獲取信息，標簽不完善的參照同類食品。護士還需與營養師配合，結合患者飲食特點，推薦可行的膳食改進方案，并督促執行。

由于腹透患者每日從腹水中丟失較多蛋白質，目前國際指南推薦攝入高蛋白飲食，1.2～1.3g(kg·d-1)[10]，遠遠高出普通人群0.8g(kg·d-1)的蛋白質攝入水平。但有研究[10]發現，腹透患者難以達到該蛋白質攝入值。本研究中，隨訪第1個月腹透患者的每日飲食蛋白質攝入值為(0.96±0.30)kJ·kg-1、總熱量攝入值為(32.59±7.75)kJ·kg-1，這些攝入值比推薦值稍低，與Wang等[11]研究結果一致。SGA營養評估提示隨訪期間腹透患者營養狀態良好，無營養不良發生，且患者體質量以及血漿白蛋白、血紅蛋白濃度均出現了顯著的上升，提示基于3日飲食日記的飲食干預不會引起營養不良的發生。但腹透患者飲食蛋白質和熱量均出現了一定程度的下降，故在進行飲食干預時[12]，應密切評估患者營養狀態，尤其是對營養不良患者。

本研究在腹透患者中應用3日飲食日記評估患者飲食蛋白質、熱量及營養成分攝入，并根據患者臨床癥狀和實驗室化驗結果，制訂個性化飲食治療方案。結果發現，以3日飲食日記為基礎的飲食治療可以改善腹透患者的營養狀態，使血漿白蛋白、血紅蛋白上升和血磷下降。綜上所述，腹透患者中應用3日飲食日記，并據此制訂飲食治療方案，可以改善患者營養狀態，提高患者的生活質量。

[1]CovicA，KothawalaP，BernalM，etal.Systematicreviewoftheevidenceunderlyingtheassociationbetweenmineralmetabolismdisturbancesandriskofall-causemortality，cardiovascularmortalityandcardiovasculareventsinchronickidneydisease[J].NephrolDialTransplant，2009，24(5)：1506-1523.

[2]PaniaguaR，VenturaMD，vilaDíazM，etal.ReachingtargetsformineralmetabolismclinicalpracticeguidelinesanditsimpactonoutcomesamongMexicanchronicdialysispatients[J].ArchMedRes，2013，44(3)：229-234.

[3]郭桂芝.維持性腹膜透析患者的飲食方法及作用的探討[J].黑龍江醫藥，2011，24(4):659-661.

[4]EniaG，SicusoC，AlatiG，etal.Subjectiveglobalassessmentofnutritionindialysispatients[J].NephrolDialTransplant，1993，8(10)：1094-1098.

[5]JiangN，QianJ，LinA，etal.Initiationofglucose-basedperitonealdialysisisassociatedwithincreasedprevalenceofmetabolicsyndromeinnon-diabeticpatientswithend-stagerenaldisease[J].BloodPurif，2008，26(5)：423-428.

[6]張俊霞.飲食干預對腹膜透析患者生活質量的影響[J].護理實踐與研究，2010，7(6):27-28.

[7]邱艷虹，鞠維學.腹膜透析的飲食護理和健康指導[J].中國實用醫藥，2011，6(26):228-230.

[8]KalantarZadehK，GutekunstL，MehrotraR，etal.Understandingsourcesofdietaryphosphorusinthetreatmentofpatientswithchronickidneydisease[J].ClinJAmSocNephrol，2010，5(3)：519-530.

[9]JiangN，QianJ，SunW，etal.Betterpreservationofresidualrenalfunctioninperitonealdialysispatientstreatedwithalow-proteindietsupplementedwithketoacids：aprospective，randomizedtrial[J].NephrolDialTransplant，2009，24(8)：2551-2558.

[10]Clinicalpracticeguidelinesfornutritioninchronicrenalfailure.K/DOQI，NationalKidneyFoundation[J].AmJKidneyDis，2000，35(6S2)：S1-S140.[11]WangAY，SeaMM，NgK，etal.NutrientintakeduringperitonealdialysisatthePrinceofWalesHospitalinHongKong[J].AmJKidneyDis，2007，49(5)：682-692.

[12]顧愛萍，黃佳穎，姜娜.3日飲食日記干預在腹膜透析患者中的應用效果[J].中華護理雜志，2014，2(49):157-160.

(責任編輯：羅芳)

ApplicationofDietDiaryInterventioninPeritonealDialysisPatients

MINBao-mei，WULian，YANGXiao-juan，HUQing-lan

(Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China)

ObjectiveToinvestigatetheeffectof3-daydietdiaryinterventiononnutritionalstatusofperitonealdialysispatients.MethodsSixtyperitonealdialysispatientsweredividedintotwogroups,with30patientsineachgroup.The3-daydietdiaryinterventiongroup(studygroup)receivedselectivediettherapyunderthenutritionguidancebynursesandphysicians.Thenormaldietgroup(controlgroup)receivedordinarydiettherapy.Allpatientswerefollowedupfor6months.Phosphorusintakeandserumalbuminandphosphorusconcentrationsweremeasuredandnutritionalstatuswasevaluatedinbothgroups.ResultsAtthefirstandsixthmonthoffollow-up,comparedwithcontrolgroup,3-daydietdiaryinterventiondecreasedphosphorusintake,totalcaloriesandserumphosphorusconcentrations,increasedserumalbumin,hemoglobinandferritinlevels,andelevatedgoodnutritionrate(64.28%vs29.62%)(P<0.05).ConclusionPersonalizeddiettherapyregimenformulatedaccordingto3-daydietdiaryintervention,clinicalsymptomsandlaboratorytestresultscanimprovenutritionalstatusandattenuatehyperphosphatemiainperitonealdialysispatients.

peritonealdialysis; 3-daydietdiary;healtheducation;nutritionalstatus;

2015-04-21

閔寶妹(1984—)，女，本科，護師，主要從事臨床護理學的研究。

R473.5

A

1009-8194(2016)05-0073-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.028