小潮氣量肺保護通氣策略在新生兒胸腔鏡手術中的應用

歐陽衛東，胡華琨，許　凱，彭夕華，謝維炎，肖　煜

(江西省兒童醫院麻醉科，南昌 330006)

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小潮氣量肺保護通氣策略在新生兒胸腔鏡手術中的應用

歐陽衛東，胡華琨，許凱，彭夕華，謝維炎，肖煜

(江西省兒童醫院麻醉科，南昌 330006)

目的探討小潮氣量肺保護通氣策略對新生兒胸腔鏡手術患兒術中血流動力學、呼吸動力學及肺功能的影響。方法將60例急診和擇期行胸腔鏡手術的新生兒按隨機數字表法分為常規(A)組和小潮氣量通氣(B)組，每組30例。所有患兒均給予瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵泵注，0.5%～1.5%七氟烷持續吸入維持麻醉。氣管插管后A組新鮮氣體流量為2 L·min-1, 潮氣量(VT)10～12 mL·kg-1機械通氣；B組新鮮氣體流量2 L·min-1, VT 6～8 mL·kg-1，呼氣末正壓通氣(PEEP)0.49 kPa機械通氣。術中建立人工CO2氣胸，氣胸壓為0.53～1.33 kPa。觀察2組患兒氣管插管后5 min(T1)，人工CO2氣胸后15 min(T2)、45 min(T3)及氣胸結束后15 min(T4)4個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)及肺功能指標[肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)、氧合指數(OI)]的變化，并進行血氣分析(PaO2、PaCO2)。結果2組各時間點MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。 2組T2、T3及T4時MAP均顯著低于T1，T2、T3時Pplat、Ppeak較T1顯著升高，A組升高更明顯(均P<0.05)。與T1相比：2組T2、T3、T4時A-aDO2明顯升高，A組升高更明顯；T2、T3時PaCO2明顯升高，B組升高更明顯(均P<0.05)。2組OI比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論小潮氣量肺保護通氣策略為新生兒胸腔鏡手術患兒提供一種相對安全可靠的機械通氣方式，該方式能改善胸腔鏡手術患兒的肺功能。

小潮氣量； 肺保護通氣策略； 新生兒； 胸腔鏡手術

新生兒胸腔鏡手術麻醉的呼吸管理比較困難，術中、術后并發癥和意外的發生率高。小潮氣量肺保護通氣策略可以更好地進行氣體交換和更少地發生術后并發癥，肺不張和急性肺損傷(ALI)的發生率亦較低，可顯著降低急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病死率[1-2]。目前，成人小潮氣量肺保護通氣策略的研究較多，但是否能安全應用于新生兒胸腔鏡手術中，并改善患兒的肺功能，國內外尚無相似的臨床研究。本研究通過觀察小潮氣量肺保護通氣策略對新生兒胸腔鏡手術中血液動力學、呼吸動力學及肺功能的影響，探討其安全性和療效，為臨床應用提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年1—11月在江西省兒童醫院急診或擇期(膈疝、食道閉鎖、食管氣管瘺等)行胸腔鏡手術的新生兒60例，男35例，女25例，日齡1～28 d， ASAⅡ—Ⅲ級。術前無高熱、電解質紊亂、嚴重缺氧及先天性心臟病等基礎病。排除體質量<2 kg、合并嚴重心血管畸形及有明顯呼吸衰竭者。將60 例患兒按隨機數字表法分為常規組(A組)和小潮氣量通氣組(B組)，每組30例。2組患兒性別、年齡、體質量及手術時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者監護人均簽署知情同意書。

表1　2組一般資料的比較　±s

1.2麻醉方法

所有患兒采用阿托品0.01 mg·kg-1、咪唑安定0.1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、順式苯阿曲庫胺0.1 mg·kg-1靜脈注射誘導氣管插管；以瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵泵注、0.5%～1.5%七氟烷持續吸入維持麻醉。氣管插管后，A組新鮮氣體流量2 L·min-1，潮氣量(VT)10～12 mL·kg-1機械通氣。B組新鮮氣體流量2 L·min-1,VT 6～8 mL·kg-1，呼氣末正壓通氣(PEEP)0.49 kPa機械通氣。術中根據患兒病情及時調整參數及通氣頻率，以滿足患兒的氧合需求，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 4.67～9.33 kPa、血氧飽和度(SpO2)90%以上，如出現SpO2低于90%，予以清理呼吸道、間斷膨肺或暫停手術等處理。術中行直接橈動脈或股動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、心電圖、SpO2、PETCO2、肛溫及尿量等監測；術中建立人工CO2氣胸，氣胸壓為0.53～1.33 kPa。術中根據臨床體征、手術情況等綜合調節麻醉深度。

1.3觀察項目

觀察記錄氣管插管后5 min(T1)，人工CO2氣胸后15 min(T2)、45 min(T3)及氣胸結束后15 min(T4)4個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)及肺功能指標[肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)、氧合指數(OI)]的變化，并進行血氣分析(PaO2、PaCO2)。

1.4統計學方法

2　結果

2.12組各時間點血流動力學及呼吸動力學變化的比較

2組患兒術中生命體征平穩，SpO2維持在90%～100%，PETCO2維持在4.67～9.33 kPa，ECG無明顯異常。2組各時間點MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。 2組T2、T3及T4的MAP均顯著低于T1，T2、T3的Pplat、Ppeak較T1顯著升高，A組升高更明顯(均P<0.05)。見表2。

表2　2組各時間點血流動力學和呼吸動力學變化的比較　±s

*P<0.05與T1比較，△P<0.05與A組比較。

2.22組各時間點肺功能變化的比較

與T1相比：2組A-aDO2在T2、T3、T4時明顯升高，A組升高更明顯；PaCO2在T2、T3時明顯升高，B組升高更明顯(均P<0.05)。2組OI比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組各時間點肺功能指標變化的比較　±s

*P<0.05與T1比較；△P<0.05與A組比較。

3　討論

胸腔鏡手術具有創傷小、視野清晰等傳統開胸手術無法比擬的優勢，但術中單側人工CO2氣胸及手術操作壓迫術側肺，明顯影響呼吸和血液循環，導致低氧血癥、高碳酸血癥和低血壓等。常見的新生兒行胸腔鏡手術的疾病有食道閉鎖、膈疝、食管氣管瘺等，此類患兒多伴有肺炎、肺發育不良等，且新生兒潮氣量小，功能殘氣量低，容易發生肺不張和低氧血癥，耐受能力極差。因此，新生兒胸腔鏡手術麻醉的呼吸管理比較困難，術中、術后并發癥和意外的發生率高，因此選擇一種較為合理的通氣方式以更好的氣體交換、改善肺功能顯得尤為重要。有研究[3]證實，傳統使用的大潮氣量(10～15 mL·kg-1)可以維持動脈血氣達到正常或基本正常，但這種通氣方式可以降低心排血量和引起低血壓，同時容易導致呼吸相關性肺損傷(VILI)，如肺氣腫、氣壓傷、肺水腫等。肺保護通氣策略是Ashbaugh等[4]1967年首次研究報道，其主要原理為：允許性高碳酸血癥前提下既可以改善通氣、換氣功能，糾正呼吸衰竭，又可以防止氣壓傷，避免肺損傷加重。肺保護通氣策略常常采用低潮氣量和高通氣頻率[5-6]。

有研究[7]證明，Ppeak 和Pplat 可反映氣壓傷的危險性，過高的氣道壓可損害肺泡毛細血管屏障，導致肺損傷。本研究結果表明：呼吸動力學方面比較，2組人工氣胸后Pplat、Ppeak升高，A組升高更明顯，說明小潮氣量通氣可以明顯降低氣道壓，有助于減輕機械通氣時的氣壓傷，有效減輕機械通氣對患兒肺組織造成的損傷程度；小潮氣量通氣可能會導致肺泡萎陷、分泌物潴留，甚至肺不張，但加上適當的PEEP，可增加功能殘氣量，擴張萎陷的肺泡，防止肺不張，改善氧合。

A-aDO2是反映肺換氣功能的指標，在通氣/血流比例失調、彌散功能障礙或肺內分流增加時A-aDO2增高。OI則反映肺氧氣交換效率，OI<40.0 kPa時說明肺彌散功能障礙。因此，本研究采用這2個指標評估術中對肺功能的影響。與A組比較，B組A-aDO2降低，PaCO2升高(均P<0.05)，2組OI比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組A-aDO2增高的原因可能是術側人工CO2氣胸導致過高的胸腔壓使肺容量減少，肺內分流增多，通氣血流比例失調。B組A-aDO2降低，說明該通氣方式更有利于改善通氣/血流比例，滿足氧合要求，并且能改善患兒的肺功能。小潮氣量通氣的缺點是PaCO2容易升高，但患兒對高碳酸血癥耐受尚好，允許性高碳酸血癥(PaCO2<10.67 kPa)通氣策略應用于人工氣胸期間的單肺通氣，也是一種保護性通氣策略[8-10]。

在本研究中，2組患兒術中生命體征平穩，SpO2維持在90%～100%，PETCO2維持在4.67～9.33 kPa，ECG無明顯異常。在循環穩定方面，本研究采用瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵泵注及七氟烷維持麻醉，對循環抑制較小，2組各時間點MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，生命體征尚平穩，能夠滿足手術需要。在呼吸管理方面，麻醉前需充分吸引清除氣道分泌物，膈疝患兒則應抽吸胃內容物，對食道閉鎖或食管氣管瘺患兒行清醒插管或插管后保留自主呼吸至外科鉗閉瘺管后，有助于減輕胃膨脹。術中呼吸頻率為40～60次·min-1、PEEP為0.39～0.59 kPa，有利于維持氧分壓和排出CO2，如果出現嚴重低氧血癥，則及時清理氣道分泌物，間斷膨肺，必要時降低人工氣胸壓力或暫停手術等。

綜上所述，小潮氣量肺保護通氣策略用于新生兒胸腔鏡手術麻醉，在充分的術前準備、良好的呼吸及循環管理下，術中血流動力學穩定、氧合滿意，為新生兒患兒提供一種相對安全可靠的機械通氣方式，同時，該方式能改善胸腔鏡手術患兒的肺功能。

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(責任編輯：周麗萍)

2015-12-13

R722； R614.2

A

1009-8194(2016)05-0052-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.020