卡前列素氨丁三醇注射液與B-Lynch縫合術治療剖宮產術中子宮出血的效果比較

宋曉燕，陳清蓉，黎珊珊

(宜昌長航醫院婦產科，湖北 宜昌 443000)

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卡前列素氨丁三醇注射液與B-Lynch縫合術治療剖宮產術中子宮出血的效果比較

宋曉燕，陳清蓉，黎珊珊

(宜昌長航醫院婦產科，湖北 宜昌 443000)

目的比較卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)與子宮B-Lynch縫合術治療剖宮產術中因宮縮乏力所致大出血的臨床療效。方法將40例行剖宮產術中因宮縮乏力所致產后出血的患者按隨機數字表法分為2組，每組20例。2組患者均在常規處理后子宮仍未收縮且有大量活動性出血時，欣母沛組給予欣母沛250 μg子宮體注射，間隔15～30 min可重復使用；B-Lynch組采取子宮B-Lynch縫合術止血。對2組療效、止血時間、產后出血量及子宮復舊效果進行比較。結果欣母沛組有效率為100.0%，止血時間為(39.6±7.2)min，產后出血量為(1 065.1±12.7)mL；B-Lynch組有效率為80.0%，止血時間為(67.3±15.7)min，產后出血量為(1 334.5±13.6)mL。欣母沛組患者有效率高于B-Lynch組、止血時間明顯短于B-Lynch組、產后出血量明顯少于B-Lynch組(均P<0.05)。所有患者術后均隨訪2個月，欣母沛組子宮均恢復良好，B-Lynch組3例患者子宮復舊不良。結論欣母沛治療剖宮產術中產后出血臨床效果顯著，能有效地縮短止血時間及減少出血量，無明顯不良反應。當術中發現出血傾向盡早使用該藥療效更好。

卡前列素氨丁三醇注射液； 子宮B-Lynch縫合術； 剖宮產術； 宮縮乏力； 產后出血

uterine inertia; postpartum hemorrhage

產后出血是一種較為常見且嚴重的產科并發癥，調查顯示其發病率是育齡孕產婦的2%～3%，是引起孕產婦死亡的主要原因之一[1]。隨著近年來剖宮產率的不斷升高，剖宮產術中引起的產后出血越來越多地被廣大醫生和患者所重視。有文獻[2]報道，經剖宮產分娩的產婦發生出血比例為陰道分娩產婦的5倍；產后出血的發生原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，其中前兩項為最主要的病因。當孕婦合并有羊水過多、多胎妊娠、妊娠期高血壓病、巨大胎兒及前置胎盤等易導致宮縮乏力性產后出血的高危因素時，應盡早評估并及時作出診斷和處理，絕大多數可避免嚴重并發癥的發生。2012年6月至2015年1月，宜昌長航醫院婦產科對40例因宮縮乏力導致產后出血的產婦分別采用卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)宮體注射及子宮B-Lynch縫合術治療，并對2種治療方法的臨床療效進行比較，報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取在本科行剖宮產術中因宮縮乏力導致產后出血的患者40例，年齡20～39(25.6±5.3)歲，孕周37～42(38.5±2.7)周，孕次1～6次，產次1～3次；初產婦23例，經產婦17例。其中巨大兒3例，雙胎妊娠2例，妊娠期高血壓病1例，前置胎盤3例，羊水過多2例，瘢痕子宮4例。所有患者術中及產后2 h出血量均達到800～1500 mL，其中1例產后12 h出血量累積2800 mL,行二次子宮次全切術。均無血小板減少、肝腎功能異常及凝血功能障礙等影響測試的因素。將40例患者按隨機數字表法分為欣母沛組和B-Lynch組，每組20例。其中欣母沛組年齡(26.7±4.3)歲，孕周(38.1±2.3)周，孕次(2.3±1.5)次，產次(1.8±0.3)次；B-Lynch組年齡(29.4±5.1)歲，孕周(40.1±1.8)周，孕次(3.2±1.6)次，產次(1.9±0.5)次。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均行子宮下段橫切口剖宮產術，胎兒胎盤娩出后患者子宮收縮乏力，宮腔大，胎盤剝離面廣泛性滲血，且速度較快。對于剖宮產術中出現子宮收縮乏力產后出血的患者，先將子宮托出腹腔，然后按摩子宮，促進子宮收縮，宮腔紗布填塞壓迫，藥物常規處理(縮宮素、前列腺素制劑及鈣劑)等，并迅速判斷治療效果。如在常規處理后子宮仍不收縮且有大量活動性出血時，應立即采取進一步治療。

欣母沛組給予欣母沛250 μg子宮體注射，根據效果必要時可間隔15～30 min再重復給藥。

B-Lynch組行子宮B-Lynch縫合術止血。首先，術者術前應試用兩手對子宮加壓估計B-Lynch縫合術的潛在成功機會，判斷此種方法對止血是否有效。術者用勁擠壓子宮前后壁，若宮腔出血量明顯減少，說明此方法可行。再用1號可吸收線自子宮切口距右側3 cm的右下緣2～3 cm處進針，縫線穿過宮腔自切口上緣相應的2～3 cm處出針，在子宮前壁表面拉緊縫線自宮底距右宮角3 cm處，在宮底漿膜層下潛行穿過約2 cm后繞至子宮后方，于子宮右后壁與前壁相應部位進針穿過宮腔，再自右向左水平進針(相當于宮骶韌帶上方)到達子宮左后壁下段，繞過宮底左宮角處漿膜層下出針，達子宮左側切口上緣2～3 cm進針入宮腔，再由同側切口下緣2～3 cm出針。此時子宮表面即可見2根似背帶樣縫線，助手加壓拉緊兩端縫線，在子宮切口下緣收緊縫合線，保持子宮呈弓狀縱向壓縮狀態拉緊打結，檢查子宮完全止血后常規縫合子宮切口。

1.3觀察指標及測量方法

觀察2組患者的臨床療效、止血時間及剖宮產術中、術后出血量。出血量計算方法：1)目測法。不準確，僅為實際出血量的1/2。2)容積法。術中吸盡羊水后開始計算吸引瓶內的出血量，彎盤為300 mL，小碗為500 mL。3)面積法。術中使用紗布數量及血液浸濕紗布面積，血濕面積按10 cm×10 cm=10 mL計算。4)稱質量法。失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕質量(g)-接血前敷料干質量(g)]/1.05(血液比質量為g·mL-1)[3]，按1.05 g相當于1 mL血液的標準計算出血量。止血時間按使用止血方法開始時計算。

1.4療效評價標準

欣母沛組在注射藥物后10～30 min，產婦子宮有明顯的收縮，出血量明顯減少為有效；注射2次欣母沛后子宮仍無收縮征兆且子宮仍然繼續出血為無效[4]。

B-Lynch組行B-Lynch縫合術后出血量<50 mL·h-1，子宮收縮狀態良好，出血量減少，生命指征無惡化趨勢，尿量恢復正常為有效；出血量>50 mL·h-1，子宮收縮不良或頑固性收縮乏力，出血未得到控制，生命指征進一步惡化，尿量減少或無尿為無效[5]。

1.5統計學方法

2　結果

2.12組療效比較

欣母沛組患者給予欣母沛1次子宮肌注射250 μg 后，15例患者5～15 min子宮呈明顯收縮，出血得到控制；5例重復注射后30 min內出血逐漸停止。B-Lynch組術后16例子宮出血量明顯減少；4例(前置胎盤2例，雙胎妊娠1例，巨大兒1例)因子宮呈頑固性收縮乏力、質軟，出血進一步增多，立即聯合使用欣母沛250 μg子宮肌注射補救，出血均得到控制。其中1例巨大兒的產婦術后2 h陰道反復流血>800 mL，捫及子宮收縮差、無輪廓，給予欣母沛2支肌內注射，注射后仍持續出血，累計出血量>2500 mL，生命體征進一步惡化，于術后12 h再次行子宮次全切術。

所有患者術后均隨訪2個月，欣母沛組子宮均恢復良好，B-Lynch組3例患者子宮復舊不良。2組患者有效率比較見表1。

2.22組產后出血量及止血時間比較

欣母沛組產后出血量明顯少于B-Lynch組、止血時間明顯短于B-Lynch組(均P<0.05)。見表1。

組別n有效例%產后出血量V/mL止血時間t/min欣母沛組 2020100.0*1065.1±12.7*39.6±7.2*B-Lynch組201680.01334.5±13.667.3±15.7

*P<0.05與B-Lynch組比較。

3　討論

產后出血是產科并發癥中最嚴重的一種，是目前導致我國孕產婦死亡的首位原因。而宮縮乏力是產后出血的主要原因，占產后出血率的70%～80%[6]。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理[7]。陰道分娩的產后出血率明顯低于剖宮產產后出血率，究其原因與患者在剖宮產術中切口出血等導致子宮連續性遭受破壞，致子宮收縮能力較差有關[8]。

正常情況下胎盤娩出后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，交織于子宮肌纖維間的血管被壓迫止血，同時開放的血竇關閉。當某些因素致使子宮收縮乏力時，交織于子宮平滑肌間的血管不能受到有效擠壓、血竇開放，導致子宮出血不止和難以控制。因此，當胎盤娩出后子宮出血不止或呈松軟狀不收縮，又合并有易致子宮收縮乏力的高危因素時，應立即采取有效的加強子宮收縮的措施，防止大出血；能否有效提前預防和及時準確地做出判斷，采取迅速有效的治療措施，直接關系到搶救的成敗和產婦預后[9]。有文獻[10]報道，90%的產婦產后出血是因為胎兒娩出后子宮收縮乏力造成的，所以，對于容易發生子宮收縮乏力的高危人群，在剖宮產后要立即采取有效措施。

子宮收縮乏力可通過按摩子宮、止血藥物、宮腔填塞紗布壓迫、縮宮素、前列腺素制劑及鈣劑等方法對癥治療，但并非所有患者對以上常規處理措施有效，本研究中所選病例為已采用上述處理方法無效后，再給予欣母沛子宮肌注射及子宮B-Lynch縫合術。結果顯示：欣母沛組的止血時間明顯短于B-Lynch組，產后出血量明顯少于B-Lynch組，治療有效率高于B-Lynch組(均P<0.05)。欣母沛組中15例患者在注射欣母沛后10 min內即可見子宮有明顯的收縮，出血得到控制；5例第1次宮體注射后效果不佳(瘢痕子宮4例、雙胎妊娠1例)，出現子宮收縮但指壓仍有凹陷，子宮出血速度減緩仍伴活動性出血，于30 min后再次子宮肌注射欣母沛后出血停止，子宮收縮良好，全部治療成功。筆者認為，使用欣母沛治療應盡早，當出血量≥500 mL時，應給予欣母沛子宮肌內注射，若出血繼續增多、全身癥狀較差時使用則效果不理想。B-Lynch組使用B-Lynch縫合術，其原理為縱向機械壓迫使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，使血流減少、減緩，局部血栓形成而止血，同時子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血[11]。有4例患者手術治療失敗(前置胎盤2例、雙胎妊娠1例、巨大兒1例)，其中2例前置胎盤患者行B-Lynch縫合術后仍不能控制子宮下段胎盤附著處的出血，因縫線的縱向擠壓主要作用于宮體；1例雙胎妊娠的產婦由于子宮肌纖維過度伸展、張力過大、子宮肌水腫行B-Lynch縫合術后子宮仍呈松軟狀不收縮，伴活動性出血。這3例患者給予欣母沛宮體注射后子宮收縮良好，成功止血。1例巨大兒產婦于術后持續性陰道流血，12 h內出血量≥1000 mL，捫及子宮無輪廓完全不收縮，頑固性子宮收縮乏力，術后4 h給予2支欣母沛子宮肌內注射補救后仍未見效，出現生命體征的惡化，改行子宮次全切術。

根據上述病例分析筆者認為：B-Lynch縫合術的機械壓迫作用并不能從根本上加強子宮收縮，縫合術過緊影響子宮肌供血可致切口愈合不良，擠壓過程中子宮體呈折疊狀不利于產后子宮復舊，縫線穿過肌層牽拉可能造成損傷。而且行縫合術操作耗時，增加了出血量，對于難治性子宮收縮乏力者仍需聯合欣母沛治療。欣母沛用藥見效快，對于子宮平滑肌群有強烈的收縮作用，不僅作用于宮體也可作用于子宮下段，使開放的血竇和血管迅速閉合止血。相較于B-Lynch縫合術，欣母沛半衰期長，從而使用劑量明顯減少，胃腸道反應也顯著減輕，刺激子宮平滑肌收縮的作用強而持久[12]，仍是目前治療頑固性子宮收縮乏力產后出血最理想的藥物，此藥亦可在胎盤附著部位發揮很好的止血作用。

綜上所述，欣母沛是目前治療難治性子宮出血行之有效的方法，具有高效、迅速、安全等優點，有效地縮短止血時間及減少出血量，同時能促進產婦產后子宮復舊，提高產科質量，且無明顯不良反應，有較高的臨床應用價值。

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(責任編輯：周麗萍)

Comparison of Hemabate and B-Lynch Suture for Intraoperative Uterine Hemorrhage

SONG Xiao-yan,CHEN Qing-rong,LI Shan-shan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ChanghangHospitalofYichang,Yichang443000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of carboprost tromethamine injection(hemabate) and B-Lynch suture on uterine inertia-induced massive hemorrhage during cesarean delivery.MethodsAfter conventional treatment,40 patients with uterine inertia-induced postpartum hemorrhage were randomly assigned to receive either uterine body injection of 250 μg hemabate(repetition intervals 15-30 minutes) or B-Lynch suture when patients had massive active hemorrhage with no uterine contraction.Curative effect,time to hemostasis,bleeding volume and uterine involution were compared between the two groups.ResultsCompared with B-Lynch suture,hemabate injection increased the effective rate(100.0% vs 80.0%),shortened the time to hemostasis[(39.6±7.2) minutes vs (67.3±15.7)minutes],and reduced postpartum bleeding volume[(1 065.1±12.7) mL vs (1 334.5±13.6)mL](P<0.05).After follow-up for 2 months,the uterus recovered well in all patients treated with hemabate,but poor uterine involution was found in 3 patients treated with B-Lynch suture.ConclusionHemabate treatment can effectively shorten the time to hemostasis and reduce the volume of hemorrhage with no obvious adverse reactions in patients with postpartum hemorrhage.Therefore,hemabate should be used as soon as possible when patients have bleeding tendency during cesarean delivery.

carboprost tromethamine injection; B-Lynch suture; cesarean delivery;

2015-11-03

宋曉燕(1981—)，女，本科，主治醫師，主要從事婦產科相關疾病的研究。

R719.8； R714.41

A

1009-8194(2016)05-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.014