食管癌頸部三角吻合術40例臨床體會

劉　毅，盧秋良，胡亦蓉，呂玉良，王智彪

(宜春市人民醫院胸外科，江西 宜春 336000)

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食管癌頸部三角吻合術40例臨床體會

劉毅，盧秋良，胡亦蓉，呂玉良，王智彪

(宜春市人民醫院胸外科，江西 宜春 336000)

目的探討三角吻合術在食管癌患者食管切除、食管胃頸部吻合術中的應用效果。方法將100例行手術治療的食管癌患者按手術方法不同分為2組，三角吻合組(40例)采取頸部三角吻合術行食管胃吻合；管狀吻合組(60例)采用傳統管狀吻合。對2組患者術后住院時間、圍術期并發癥[肺部并發癥(肺部感染、肺不張、肺梗死等)，心血管并發癥(房顫、房性或室性期前收縮、竇性心動過速等心律失常，急性心肌梗死)，吻合口瘺、吻合口狹窄等]發生情況進行比較。結果2組患者手術均獲成功。2組吻合時間，圍術期心血管、肺部并發癥及吻合口瘺發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。所有吻合口瘺患者均經保守治療、加強頸部換藥及支持治療后瘺口愈合。三角吻合組吻合口狹窄發生率為2.5%，管狀吻合組吻合口狹窄發生率為8.3%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論食管癌根治切除、食管胃頸部吻合采用三角吻合術進行消化道重建，安全可行，并且術后吻合口狹窄的發生率明顯低于管狀吻合術。

食管癌； 食管胃； 三角吻合術； 吻合口狹窄

我國是食管癌高發地區，每年約有十五萬人死于食管癌，占全球的1/2，占全部惡性腫瘤的1/4，食管癌采用手術為主的綜合治療[1]。在食管外科手術中，最為關鍵的一步是食管與代食管器官(主要是胃)的吻合。此吻合技術經歷了傳統手工全層吻合、各種改良的手工吻合、各式吻合器吻合等改進過程，目前最常用吻合方式有傳統手工吻合、分層手工吻合、圓形吻合器端側吻合及直線切割器側側吻合術等。有研究[2]表明，采用側側吻合術可降低吻合口狹窄發生率，但由于側側吻合術需要保留更長的食管殘端，因此限制了其在中、上段食管癌手術中的應用。三角吻合術最早應用于結腸吻合中，日本學者Furukawa等[2]則將其應用于食管胃吻合，取得了良好的臨床效果。宜春市人民醫院胸外科將復旦大學附屬中山醫院胸外科的三角吻合技術應用于食管手術，觀察比較該吻合術與管狀吻合術治療食管癌的短期療效，研究三角吻合術在食管手術后減輕吻合口狹窄的作用和機制[3-4]。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2014年1月至2015年6月在本院進行手術治療的食管癌患者100例，按手術方法的不同分為2組，三角吻合組40例，男25例，女15例，年齡44～75歲，平均62歲。腫瘤位置：胸中段38例，胸下段2例。參照國際食管癌TNM分期標準分期：ⅡA期21例，ⅡB期19例。管狀吻合組60例，男48例，女12例，年齡45～76歲，平均63歲。腫瘤位置：胸中段55例，胸下段5例。食管癌TNM分期：ⅡA期34例，ⅡB期26例。

2組術前肺功能檢測：每分鐘最大通氣量(MVV)>55%，第一秒用力呼出量(FEV1)>1.2 L，最大呼氣中段流量(MMEF)>1.6 L。白蛋白調控至35 g·L-1以上。

所有患者術前均行上消化道內鏡檢查并活檢，病理證實為鱗癌，并采用胸、腹部增強CT和頸部彩超進行術前分期，均未進行新輔助化療。

1.2手術方法

1.2.1手術游離及淋巴結清掃方式

采用Ivor-Lewis術，即經右胸和上腹正中徑路切除食管后行頸部食管胃吻合術。淋巴結清掃：Ivor-Lewis術游離胸部食管，切斷奇靜脈，清掃食管旁、隆突下、肺門，右、左喉返神經旁及上縱膈淋巴結，腹腔清掃賁門旁及胃左血管旁淋巴結。若喉返神經旁淋巴結特別是右喉返神經旁淋巴結術中病理證實癌轉移，則需頸部三野淋巴結清掃[5]。本研究中所有胸下段癌患者術前行增強CT檢查未發現上縱膈淋巴結轉移。

1.2.2吻合方式

三角吻合組：采取頸部三角吻合行食管胃吻合[6]。將胃沿食管床提至頸部，切除頭端胃底組織，先在食管殘端與胃殘端后壁做3針全層縫合牽引，用內鏡直線切割縫合器做食管胃后壁的全層內翻吻合，然后將食管殘端與胃殘端前壁中點縫合一針做牽引懸吊用，用內鏡直線切割縫合器做1/2前壁的全層外翻吻合；最后，同法將剩下的1/2前壁采用內鏡直線切割縫合器全層外翻吻合，即完成食管胃端端三角吻合。吻合口前壁，再用4-0可吸收縫線做漿肌層包埋縫合，兩對角分別U型縫合一針加固[7]。

管狀吻合組：采用傳統管狀吻合。在頸部切斷食管后，使用荷包鉗制作荷包并根據食管內徑大小置入吻合器釘頭，然后將管狀胃沿食管床拉至頸部后，切開胃底，放入吻合器底座，在胃后壁合適位置行食管胃端側吻合，最后用直線切割縫合器關閉胃底，漿肌層包埋縫合吻合口，完成消化道重建[8]。

1.3術后處理

術后5～7 d 夾閉胃管，常規泛影葡胺口服造影了解吻合口和胃排空情況。對于無癥狀、引流無異常的患者給予流質飲食，進食軟食無異常即可出院。患者穩定進食后，定期行鋇餐造影了解吻合口和消化道排空情況。術后有吞咽困難癥狀的患者，均接受內鏡檢查，如果胃鏡不能通過吻合口，需要行吻合口擴張治療的患者定義為吻合口狹窄。

1.4觀察指標

觀察2組患者術后住院時間、圍術期并發癥[肺部并發癥(肺部感染、肺不張、肺梗死等)，心血管并發癥(房顫、房性或室性期前收縮、竇性心動過速等心律失常，急性心肌梗死)、吻合口瘺、吻合口狹窄等]發生情況，尤其是吻合口狹窄[9]。

1.5統計學方法

2　結果

2組手術均獲成功，三角吻合組和管狀吻合組吻合口吻合時間分別為(28.0±4.0)min和(35.0±2.8)min，2組比較差異無統計學意義(P=0.099)。2組圍術期心血管、肺部并發癥及吻合口瘺發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。所有吻合口瘺患者均經保守治療、加強頸部換藥及支持治療后瘺口愈合。三角吻合組吻合口狹窄發生率明顯低于管狀吻合組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者住院時間及圍術期并發癥發生率的比較

3　討論

吻合是食管癌手術重建中最重要的一個步驟，應遵循以下原則：1)代食管的臟器要有良好的血供，游離食管距吻合口的距離盡量在2.5 cm以內，切勿過度游離造成血供障礙。2)吻合口無張力。3)代食管的臟器無扭轉，一般180° 扭轉不會有太大影響，超過180° 則容易產生胃排空障礙。4)吻合時層次要對齊，最重要的是黏膜對齊。5)吻合口無間隙，手工吻合時間距要適當，間距太大容易造成潛在間隙，間距太小容易造成血供障礙[10]。最為常用吻合方式有傳統手工吻合、分層手工吻合、圓形吻合器端側吻合、直線切割器側側吻合等方式。有研究[6]表明，采用側側吻合可降低吻合口狹窄發生率，但側側吻合術需要保留更長的食管殘端，并且需要關閉置入管狀吻合器長臂的管狀胃殘端，因此限制了其在中、上段食管癌手術中應用。而三角吻合術為食管胃端端吻合。本研究通過對三角吻合組與管狀吻合組的對比分析，結果顯示：三角吻合組吻合口狹窄發生率明顯低于管狀吻合組(P<0.05)。雖然2組吻合口瘺比較差異無統計學意義，但三角吻合組吻合口狹窄發生率較管狀吻合組還是有所下降(2.5%比5.0%)。有文獻[11-14]報道，三角吻合能降低吻合口狹窄的優勢及理論基礎可能基于以下幾點：1)管狀吻合需要切開胃底才能置入吻合器機身，最后直線縫合器關閉胃底。與手工吻合一樣，三角吻合實現了食管胃的端端吻合，并且與端側吻合和側側吻合比較，端端吻合可最大限度地保證吻合口兩端組織的血供，避免胃底處使用切割縫合器關閉切口所帶來的損傷。三角吻合使得吻合技術本身帶來的組織血供破壞降至最低。2)三角吻合技術首先行食管及胃殘端后壁黏膜吻合，食管及胃殘端前壁中點分別2次黏膜外翻吻合，與管狀吻合器比較，最大限度地實現了黏膜的對合，進而降低吻合口狹窄的發生。3)三角吻合用直線切割器完成食管和胃殘端功能性端端吻合，分兩次完成吻合口前壁的吻合，從而形成吻合口的縫釘線“V”字形，與管狀吻合器形成的圓形吻合口比較，顯然吻合口面積明顯增大，且不易狹窄[12]；同時也避免了手工吻合時因食管和胃殘端口徑不一，需要縫縮胃黏膜而造成組織對合不良。4)與管狀吻合比較，三角吻合無需預留一段胃組織來放置吻合器，也不需要在頸部拉出更多的胃底組織，從而避免過于牽扯胃端造成吻合口張力增加[13]。5)三角吻合術操作簡單，采用體積小巧的直線切割縫合器即可完成三角吻合，較管狀吻合更加方便[15]。

綜上所述，頸部三角吻合術是一種安全、有效、簡單便捷的食管胃吻合方法，可減少食管胃頸部吻合術后吻合口狹窄的發生，減少損傷，改善患者生活質量，近期療效滿意。由于開展此類吻合技術時間不長，遠期療效和并發癥尚需進一步觀察研究。

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(責任編輯：周麗萍)

2015-11-13

R735.1

A

1009-8194(2016)05-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.013