帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定預防小兒全身麻醉蘇醒期不良反應的效果

王海波，賴偉榮， 陳長江

(惠州市第六人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516211)

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帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定預防小兒全身麻醉蘇醒期不良反應的效果

王海波，賴偉榮， 陳長江

(惠州市第六人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516211)

目的探討帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定預防小兒全身麻醉蘇醒期不良反應的臨床效果。方法將60例行扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術的全身麻醉患兒按隨機數字表法分為3組：帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定組(PD組)、右美托咪定組(D組)、生理鹽水組(C組)，每組20例。3組均行七氟烷吸入全身麻醉，手術結束前5 min PD組靜脈注射1 mg·kg-1帕瑞昔布鈉，微量泵輸注0.5 μg·kg-1右美托咪定20 mL；D組微量泵輸注0.5 μg·kg-1右美托咪定20 mL；C組微量泵輸注生理鹽水20 mL。記錄基礎狀態(T0),拔管前 1 min (T1),拔管時 (T2),拔管后 1 min (T3)、5 min (T4)、15 min (T5)、30 min(T6)及60 min(T7) 時 MAP、 HR、SpO2，并進行兒童麻醉后躁動評分(PAED)、Ramsay 鎮靜評分、改良加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分(m-CHEOPS)。記錄拔管前后咳嗽、躁動例數及呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間。結果3組MAP、HR T0時點比較差異均無統計學意義(P>0.05)； 其余各時點C組均高于D組、DP組，D組高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。PAED評分T4—T6時點C組高于PD組、D組，D組高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05)；Ramsay 評分T4—T7時點C組低于DP組、D組，差異均有統計學意義(P<0.05)；m-CHEOPS評分T4—T7時點C組高于DP組、D組，D組高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組患兒蘇醒時間、拔管時間、呼吸恢復時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；咳嗽發生率C組高于DP組和D組，差異有統計學意義(P<0.05)；躁動發生率C組高于DP組和D組，D組高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定能降低扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術全身麻醉患兒蘇醒期躁動、咳嗽發生率，血流動力學平穩而且不延長拔管、蘇醒時間。

右美托咪定； 帕瑞昔布鈉； 全身麻醉； 蘇醒期； 不良反應； 小兒

adverse events; children

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥,起效快,作用時間短，兼具有鎮靜、鎮痛作用,且無呼吸抑制,近年來在臨床上越來越受到重視。在小兒領域也得到廣泛的應用，尤其在預防小兒全身麻醉蘇醒期躁動方面具有獨特的優勢，可以使七氟醚麻醉的小兒術后躁動發生率降至16%[1]，但仍高于小兒平均12%～13%的水平[2]。疼痛是躁動的主要原因之一。扁桃體剝離合并腺樣體吸切術后的患兒疼痛劇烈，在沒有提供充分鎮痛的前提下，當疼痛和其他因素疊加在一起時，就會增加躁動的發生和嚴重程度以及其他蘇醒期不良反應。筆者應用帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定加強術后鎮痛預防小兒七氟醚蘇醒期不良反應取得了較好效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014 年6 月至2015年7月在惠州市第六人民醫院擇期進行扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術的患兒60例，ASAⅠ—Ⅱ級，其中男37例，女23例，年齡 4～11歲，體質量14～38 kg。排除心血管、內分泌及呼吸系統等并發疾病。將60例患兒按隨機數字表法分為 3 組：帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定組(PD組)、美托咪定組(D組)、生理鹽水組(C組)，每組20例。本研究方案經本院倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

所有患兒術前嚴格禁食6 h、禁飲4 h，術前30 min 肌內注射阿托品0.02 mg·kg-1。入手術室后常規監測心電圖(ECG) 、無創血壓(NIBP) 、動脈血氧飽和度(SpO2)，并開放靜脈通道，面罩吸氧。麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、丙泊酚2.0～2.5 mg·kg-1、順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1。3 min 后行氣管插管，連接麻醉機機械通氣，VT 5～8 mL·kg-1、RR 13～15次·min-1，維持PETCO235～40。以瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉(目標BIS值術中保持在40～50)，手術結束前5 min停止使用，PD組靜脈注射1 mg·kg-1帕瑞昔布鈉(商品名：特耐，輝瑞制藥有限公司生產，批號：H28381)[3]，微量泵輸注0.5 μg·kg-1右美托咪定(商品名:艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號:12042834)20 mL；D組微量泵輸注0.5 μg·kg-1右美托咪定20 mL；對照組微量泵輸注生理鹽水20 mL，3組均10 min輸注完畢。術畢帶管送入麻醉后監測治療室(PACU)。 接呼吸機輔助呼吸，待患者自主呼吸恢復，潮氣量大于6 mL·kg-1，吸空氣SpO2大于95% ，咳嗽反射及吞咽功能恢復正常后，呼之能夠睜眼，充分吸痰后拔出氣管導管。

1.3觀察項目

分別于基礎狀態(T0),拔管前 1 min(T1),拔管時(T2),拔管后1 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)及60 min(T7)時記錄MAP、HR、SpO2。在PACU由一位不知分組情況的醫師觀察T4、T5、T6、T7時躁動、鎮靜、疼痛情況，并進行兒童麻醉后躁動評分(PAED)、Ramsay 鎮靜評分、改良加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分(m-CHEOPS)。記錄拔管前后咳嗽、躁動例數以及各組呼吸恢復時間(停藥到自主呼吸恢復)、喚醒時間(停藥至可以喚醒)、拔管時間(停藥至拔除氣管導管)。

1.4統計學方法

2　結果

2.1一般資料比較

3組患兒性別、年齡、體質量、手術時間及麻醉時間等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組患兒一般資料比較　±s

2.2各時點MAP、HR、SpO2比較

3組各時點SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；MAP、HR基礎狀態時組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，其余各時點C組顯著高于D組、DP組，D組顯著高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別T0T1T2T3T4T5T6T7PD組 MAP/mmHg75.7±9.271.2±7.3*△74.4±7.9*△70.6±8.3*△68.8±8.0*△67.3±7.7*△68.2±7.5*△67.1±6.6*△ HR/(次·min-1)102.1±13.297.5±13.6*△98.3±15.1*△99.8±12.0*△92.6±11.1*△93.6±9.9*△91.8±8.5*△93.2±10.2*△ SpO2/%98.8±1.197.4±2.198.2±1.198.9±1.397.4±1.997.5±2.398.7±1.897.6±2.0D組 MAP/mmHg73.6±8.983.2±7.9*84.6±9.5*80.9±8.5*79.8±7.7*78.4±7.5*80.3±7.3*79.1±6.9* HR/(次·min-1)100.3±15.2108.6±11.4*110.6±9.8*113.4±15.6*103.5±14.7*108.7±18.1*105.6±10.1*104.1±12.3* SpO2/%98.5±1.398.3±1.398.6±1.297.3±1.198.9±0.998.0±1.497.5±1.896.8±2.8C組 MAP/mmHg75.9±8.593.3±9.395.8±9.791.6±8.794.3±8.591.1±7.990.9±8.192.2±7.6 HR/(次·min-1)103.2±16.1121.1±12.5123.7±16.3124.6±15.4121.4±13.3119.9±13.0120.5±15.5116.1±14.0 SpO2/%97.3±1.498.1±1.197.5±1.297.8±1.998.6±1.498.4±1.397.7±1.597.9±1.8

*P<0.05與C組比較；△P<0.05與D組比較。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3躁動、鎮靜、疼痛評分比較

PAED評分T7時點各組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，T4、T5、T6時點C組顯著高于PD組、D組，D組顯著高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05)；Ramsay 評分C組顯著低于DP組、D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。m-CHEOPS評分C組顯著高于DP組、D組，D組顯著高于DP組，差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.4復蘇情況及咳嗽、躁動發生率比較

3組患兒蘇醒時間、拔管時間、呼吸恢復時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；咳嗽、躁動發生率C組均顯著高于DP組和D組， D組顯著高于DP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　3組T4-T7時點躁動、鎮靜、疼痛評分比較，分

*P<0.05與C組比較；△P<0.05與D組比較。

表4　3組患兒復蘇情況及咳嗽、躁動發生率比較

*P<0.05與C組比較；△P<0.05與D組比較。

3　討論

口內手術的全身麻醉患兒應待完全清醒，咳嗽、吞咽反射、肌張力恢復正常后方能拔出氣管導管，其主要目的是有利于維持呼吸道通暢。而全身麻醉蘇醒期由于麻醉變淺，在疼痛、氣管導管刺激、吸痰等原因的作用下常發生躁動、嗆咳、心動過速、血壓升高等不良反應。這些因素可能帶來口內手術創面出血致呼吸道梗阻，甚至發生意外。本研究結果顯示，PD組和D組在全身麻醉蘇醒拔管期使用小劑量右美托咪定血液動力學穩定，咳嗽和躁動發生率及其嚴重程度降低，拔管時間和蘇醒時間無明顯延長。這與以往的研究[4-7]結果一致。右美托咪定之所以能夠減輕患者全身麻醉蘇醒期不良反應，提高拔管期患者舒適度和質量，與該藥作用于中樞和外周神經系統中α2腎上腺素能受體，產生鎮靜、鎮痛和抗交感神經系統活性作用有關。

右美托咪定的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制等作用具有劑量依賴性，任長和等[8]對眼科手術全身麻醉患兒分別給予右美托咪啶0.5、1.0 μg·kg-1，躁動的發生率為20%和5%，顯著低于對照組為65%的發生率，但較高劑量(1.0 μg·kg-1)時，患兒術后出現過度鎮靜的現象。大劑量快速注射右美托咪定心率、血壓下降明顯，且恢復緩慢，約5.3%需要干預恢復血流動力學穩定[9]。本研究選擇單次小劑量右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉有效降低了患者術后躁動的發生和疼痛感受，同時避免高劑量應用右美托咪定導致過度鎮靜和對血流動力學的干擾。本研究所選病例為兒童、七氟烷吸入、口內手術，具備術后躁動高發因素。本試驗中對照組(C組)術后躁動發生率為55%，D組為20%，DP組為10%，PD組鎮痛、躁動評分均低于D組，這得益于帕瑞昔布的良好鎮痛作用；鄧立琴等[10]觀察全身麻醉術后躁動的225例患者,發現各種不良刺激引起術后躁動的發生比例,疼痛占99.44%，說明術后疼痛對躁動影響較大，是躁動的主要原因。近年來的研究[11]表明帕瑞昔布40 mg用于術后疼痛治療，鎮痛作用和持久性明顯優于嗎啡4 mg。靜脈注射后7～13 min 起效，30 min達到峰效應，作用時間可持續 6～12 h。臨床實驗表明帕瑞昔布可以有效地預防七氟醚全身麻醉術后躁動的發生,不影響患者的蘇醒時間和拔管時間,高峰等[12]也發現帕瑞昔布對疼痛等刺激引起的蘇醒期躁動都可產生良好的治療效果,且不影響患者的鎮靜程度,是治療蘇醒期躁動安全有效的藥物。

本研究中右美托咪定聯合帕瑞昔布防止小兒全身麻醉蘇醒期咳嗽、躁動，抑制拔管應激獲得了滿意的效果，但帕瑞昔布在小兒中的臨床應用報道比較少見，其安全性還有待更多的病例進行驗證。和眾

多報道一樣右美托咪定使小兒在拔管期獲益，但最佳的給藥途徑、用藥時機和藥物劑量方面均無統一結論，仍有待進一步探索和總結。

[1]賈繼娥,陳佳瑤,李文獻.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].復旦學報：醫學版,2012,39(3):293-296.

[2]于威威,趙平.右美托咪定用于預防小兒全身麻醉蘇醒期躁動的應用進展[J].實用藥物與臨床,2013,16(5):432-434.

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(責任編輯：況榮華)

Parecoxib Sodium Combined with Dexmedetomidine for Prevention of Adverse Events during Recovery from General Anesthesia in Children

WANG Hai-bo,LAI Wei-rong,CHEN Chang-jiang

(DepartmentofAnesthesiology,HuizhouSixthPeople’sHospital,Huizhou516211,China)

ObjectiveTo investigte the clinical efficacy of parecoxib sodium combined with dexmedetomidine in the prevention of adverse events during recovery from general anesthesia in children.MethodsSixty children undergoing tonsil dissection and adenoidectomy under sevoflurane anesthesia were randomly given micro-pump infusion of 20 mL normal saline(group C,n=20),micro-pump infusion of 20 mL 0.5 μg·kg-1dexmedetomidine(group D,n=20),or combined intravenous injection of 1 mg·kg-1parecoxib sodium and micro-pump infusion of 20 mL 0.5 μg·kg-1dexmedetomidine(group DP,n=20) 5 minutes before the end of operation.Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),arterial oxygen saturation(SpO2),Pediatric Anesthesia Emergence Delirium(PAED) score,Ramsay sedation score,and modified Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale(m-CHEOPS) score were recorded in the basic state(T0),1 minute before extubation(T1), during extubation(T2),1 minute after extubation(T3),5 minutes after extubation(T4),15 minutes after extubation (T5),15 minutes after extubation(T6),and 60 minutes after extubation(T7).In addition,the incidence of cough and emergence delirium,respiratory recovery time,wake-up time,and extubation time were measured in all the three groups.ResultsThere were no significant differences in MAP and HR at T0,as well as in respiratory recovery time,wake-up time and extubation time,among the three groups(P>0.05).Compared with group D,MAP and HR increased in group C but decreased in group DP at T1-T7,and PAED score increased in group C but decreased in group DP at T4-T6(P<0.05).Compared with group C,Ramsay score increased but m-CHEOPS score decreased in groups D and DP at T4-T7(P<0.05).Furthermore,compared with group DP,m-CHEOPS score increased in group D at T4-T7(P<0.05).In addition,compared with group C,the incidence of cough and emergence delirium decreased in groups D and DP(P<0.05).Compared with group DP,the incidence of emergence delirium increased in group D(P<0.05).ConclusionParecoxib sodium combined with dexmedetomidine can reduce the incidence of cough and emergence delirium,and has no effects on hemodynamics,wake-up time and extubation time during recovery from general anesthesia in children undergoing tonsil dissection and adenoidectomy.

dexmedetomidine; parecoxib sodium; general anesthesia; recovery period;

2015-11-20

惠州市科技計劃項目基金(2014Y203)

王海波(1975—)，男，碩士，主治醫師，主要從事麻醉學的臨床研究。

賴偉榮，副主任醫師，E-mail:laiweirong33@163.com。

R614

A

1009-8194(2016)05-0023-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.009