充氣式加溫毯預防危重癥患兒連續性血液凈化中低體溫的效果觀察

張文燕　朱笑笑　楊巾夏　張　莉

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充氣式加溫毯預防危重癥患兒連續性血液凈化中低體溫的效果觀察

張文燕朱笑笑楊巾夏張莉

目的：探討充氣式加溫毯對降低危重癥患兒在連續性血液凈化過程中低體溫并發癥發生率的作用。方法：2014年6月～2015年8月選取我院兒科重癥監護室患兒49例分為觀察組21例和對照組28例，對照組采用常規護理方法；觀察組在常規護理方法的基礎上給予充氣式加溫毯保溫的護理措施，血液凈化前、中(凈化4，8，12 h)、后分別測量患兒體溫。結果：兩組患兒血液凈化前以及凈化4，12 h和凈化后體溫無差異(P>0.05)；觀察組患兒血液凈化過程中體溫不升發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患兒血液凈化8 h體溫明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：充氣式加溫毯保溫的護理措施能夠有效降低危重癥患兒在血液凈化過程中低體溫并發癥的發生率，具有一定的臨床應用價值。

充氣式加溫毯；危重癥；連續性血液凈化；低體溫

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.061

連續性血液凈化(CBP)療法又稱為連續性腎臟替代治療(CRRT)，是在間歇性血液透析(IHD)基礎上發展而來的技術[1]。其主要是通過模仿人的自然腎臟功能，溫和地維持患者的廢物清除、體液平衡，使內環境持續穩定，是從單純的腎臟替代治療發展為連續性炎癥介質的清除和多器官功能的支持[2]。目前，CRRT已成為兒科急救醫學領域中重要的治療技術，也成為挽救重癥患兒生命，減少并發癥的有力武器。然而，兒童血液凈化技術在我國起步較晚，近十余年才有了較快的發展，目前主要應用于兒童急性腎衰竭、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、全身性炎癥反應、感染性休克等多種重癥疾病的救治中[1]。由于小兒的生理特點，血容量相對較少，在危重狀態下血流動力學不穩定，易合并各臟器功能障礙或凝血機制障礙等，血液凈化過程中并發癥的發生率和危險性較成人高[3]。有研究證實，低體溫在患兒血液凈化治療過程中居并發癥發生率的第2位[3]，而低體溫會對患兒的循環系統、呼吸系統等產生不良影響[4]。但目前我國關于危重癥患兒血液凈化中低體溫并發癥的干預性研究還未見報道。我科通過充氣式加溫毯的合理應用，降低了危重癥患兒在血液凈化過程中低體溫并發癥的發生率，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2015年8月通過隨機抽樣法，選取我院兒科重癥監護室患兒49例，其中男31例，女18例。平均年齡(4.91±3.60)歲。疾病種類包括腎病綜合征、中毒、白血病、敗血癥、膿毒血癥等。血液凈化持續時間(27.51±25.79)h。隨機分為對照組28例，觀察組21例。對照組中男18例，女10例；平均年齡(4.86±3.36)歲；血液凈化持續時間(30.98±15.80)h。觀察組中男13例，女8例；平均年齡(4.99±3.91)歲；血液凈化持續時間(22.88±34.38)h。兩組患者性別、年齡和血液凈化持續時間等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患兒均采用同款血濾機器(HF400多功能血液凈化治療裝置)和濾器 (GambroHF0.6 m2)，直接經皮頸內靜脈或股靜脈穿刺置管。調節血流速度為25～35 ml/min，置換液流量為600～800 ml/h。該款血濾機器配有置換液自動加溫系統。血液凈化過程中，對照組采用常規護理方法，觀察組在常規護理方法的基礎上給予充氣式加溫毯保溫的護理措施，血液凈化前、中(凈化4，8，12 h)、后分別測量患兒體溫。

1.2.1常規護理方法妥善安置患兒體位，為其覆蓋好棉被，做好保暖工作。在日常治療護理中醫護間充分溝通，集中各項操作內容，避免患兒過度暴露引起體溫波動[1]。床旁血透機上有自動加溫控制裝置，可調節置換液的溫度在37 ℃左右，必要時用空調使外周環境溫度升高達到間接加溫的目的[5]。

1.2.2充氣式加溫毯護理方法采用Bair Hugger升溫系統兒童墊毯(555/550型)，該墊毯采用動力充氣裝置，通過環繞患兒的通氣管道引導熱量均衡分布于身體核心及外周部位。相比于普通蓋毯，其接觸面積更大，效率更高。在血液凈化開始前將墊毯鋪于患兒床上，并調節墊毯溫度為中檔38.0 ℃；血液凈化過程中，注意觀察墊毯使用情況，確保持續有效地保溫，并根據患兒體溫變化情況適當調節墊毯溫度(患兒體溫過低時，調節至高檔43.0 ℃；患兒體溫過高時，調節至低檔32.0 ℃)；血液凈化結束后，關閉墊毯升溫系統，并移去墊毯。

1.3統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患兒低體溫發生情況比較(表1)

表1　兩組患兒血液凈化過程中低體溫發生情況比較(例)

2.2兩組患兒血液凈化前、中、后體溫變化情況比較(表2)

表2　兩組患兒血液凈化前、中、后體溫情況比較(℃，±s)

注：兩組患兒血液凈化前、凈化4，12 h以及凈化后體溫變化比較無統計學意義(P>0.05)；凈化8 h后兩組體溫變化比較，觀察組高于對照組，有統計學意義(P<0.05)

3　討　論

3.1低體溫是影響危重癥患兒血液凈化安全及效果的主要并發癥之一我國在小兒危重病中使用血液凈化的歷史較短，西方國家應用血液凈化輔助治療腎功能衰竭和MODS危重嬰幼兒的有效率和生存率也僅達50%。因此，該技術在兒科的推廣應用還相對落后于成人[6]。此外，在監護室行血液凈化的患兒均為危重癥，患兒年齡小、體重低、凝血功能障礙及多器官功能障礙等特殊的病理生理狀態，決定了血液凈化治療過程中危險因素較多，容易導致新的并發癥和意外事件[6]。相關研究顯示，血液凈化時，由于加入了大劑量的置換液，且一部分血液在體外進行循環時間過長，加之患兒體表面積大、易散熱，很容易造成患兒體溫不升[5]。楊鎰宇等[6]對16例行血液凈化的危重患兒研究顯示，患兒治療后體溫(36.3±1.3)℃明顯低于治療前(38.3±1.2)℃，差異具有統計學意義(P<0.05)；且治療過程中發生低體溫并發癥的為6例次(31.6%)，幾乎都見于體重在10 kg以下患兒。李玉瓊等[3]統計得出，63例危重癥患兒在血液凈化治療期間發生低體溫16例次(10.5%)，在患兒治療過程中居并發癥發生率第2位。這也說明了低年齡是患兒出現低體溫的關鍵因素之一。

低體溫對患兒會產生諸多不良影響[4]，如：(1)當出現體溫不升(<35 ℃)時，會引起凝血酶活性降低、血小板活性抑制、血小板數目降低、白細胞數目降低，易導致凝血障礙、感染等。(2)低體溫時人體可通過降低機體代謝率減少對氧的需求，但低體溫引起的氧傳送能力的下降仍可導致機體嚴重缺氧及乳酸性酸中毒。(3)低體溫時由于寒冷刺激易致寒顫，可引起皮膚末梢血管收縮，增加心臟后負荷及耗氧，患兒有心動過速表現，時間過長可致心肌損害、硬腫癥等。(4)低體溫時可損害免疫功能，降低機體對感染的抵抗力，增加感染機會[7]。因此，低體溫并發癥的觀察及護理是確保危重癥患兒連續性血液凈化治療安全和效果的關鍵。

3.2充氣式加溫毯有效降低了危重癥患兒連續性血液凈化中低體溫的發生率雖然，目前大部分血液凈化機器均帶有自動加溫控制裝置，但由于患兒年齡小、體外循環管路全暴露在外、置換液交換量大等客觀因素，置換液加溫類型的血濾機器自動保溫效果并不理想。當然，近年來逐漸開始應用濾過液自動加溫的血濾機器，理論上其保溫效果要較置換液加溫類型血濾機器好，但目前還未見相關研究報道。因此，探討一種實際可行的升溫方法是確保患兒置換液加溫類型的血濾機器血液凈化治療安全及效果的關鍵問題。我科采用的充氣式加溫墊毯材料柔軟，出風孔確保熱傳遞均勻，新穎的排液孔設計，避免患兒躺在毯上時局部壓迫點的液體聚集，防止對可能缺血部位的加熱。目前已有相關研究將充氣式加溫墊毯應用到患者圍手術期低體溫的預防中[8-9]、麻醉術中寒戰的預防中等[10]，具有較好的成效。我科將充氣式加溫毯引入危重癥患兒連續性血液凈化低體溫并發癥的預防中，結果顯示，觀察組患兒血液凈化過程中低體溫發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；且觀察組患兒血液凈化8 h時體溫明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。此外，采用充氣式加溫毯的觀察組患兒體溫一直較穩定，在血液凈化前、凈化4，12 h后體溫只有較小幅度波動；而對照組患兒體溫則變化幅度較大，尤其在8 h時呈現出較大的降幅。因此，說明充氣式加溫毯能夠有效降低患兒血液凈化過程中低體溫的發生率，同時能夠使患兒體溫維持在相對穩定的水平，保證血液凈化安全有效的同時促進了患兒病情的穩定，有利于患兒康復，值得臨床進一步推廣應用。

[1]金蕓,顧鶯,張玉俠,等.1例壞死性腸炎并發膿毒癥低體重兒行持續血液凈化治療的護理[J].中華護理雜志,2014,49(11):1395-1397.

[2]劉華,易著文.中國兒童血液凈化的現狀[J].臨床兒科雜志,2013,31(3):291-294.

[3]李玉瓊,馬敬香,劉潤梅.危重癥患兒血液凈化治療的并發癥及護理[J].廣州醫藥,2011,42(4):70-72.

[4]程秀卿.手術患者術中低體溫的相關因素分析及護理對策[J].中國實用護理雜志, 2011, 27(35):29-30.

[5]馮芙卉.MODS 108例床旁血液凈化的監測與護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(32):8055-8056.

[6]楊鎰宇,鄭亦男,曾萍,等.危重癥患兒血液凈化治療的并發癥和意外事件與防治[J].中國實用兒科雜志,2007,22(5):376-379.

[7]王光英,楊開武,王麗芬.術中低體溫對圍術期感染的探討[J].中外健康文摘,2013(15):177-178.

[8]王志南.充氣式保溫毯預防胃癌根治術病人圍術期低體溫的臨床觀察[D].濟南：山東大學,2014.

[9]鈔海蓮,倪秀梅,趙麗燕,等.充氣式加溫毯在小兒腹腔鏡巨結腸根治術中的應用[J].山西醫科大學學報,2014,45(8):760-764.

[10]聶玲,姜濤,李朝陽,等.充氣式保溫毯在全身麻醉蘇醒期寒顫患者中的應用觀察[J].解放軍護理雜志,2012,29(5):74-76.

(本文編輯劉學英)

215000蘇州市蘇州大學附屬兒童醫院總院重癥監護病房

2016-01-21)

張文燕：女，本科，主管護師，護士長