失效模式與效應(yīng)分析在急診科護理人員銳器傷防范中的應(yīng)用

朱　琴　崔秋霞　顧艷葒　沈雁波　吉云蘭　周水鑫　楊小麗

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·護理管理·

失效模式與效應(yīng)分析在急診科護理人員銳器傷防范中的應(yīng)用

朱琴崔秋霞顧艷葒沈雁波吉云蘭周水鑫楊小麗

目的：探討失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)在急診科護理人員銳器傷防范中的應(yīng)用效果。方法:根據(jù)FMEA的方法，成立團隊，繪制操作流程圖，對潛在的失效模式、失效原因及失效結(jié)果進行嚴重程度、發(fā)生頻度、危機值分析，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)改進措施并落實。結(jié)果:FMEA應(yīng)用后護士銳器傷的發(fā)生率低于FMEA應(yīng)用前(P<0.05)。結(jié)論:應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析有助于降低銳器傷的發(fā)生率，確保護理人員從業(yè)安全。

失效模式與效應(yīng)分析；銳器傷；護理人員；急診科

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.044

銳器傷是指醫(yī)護人員在工作中被針頭、手術(shù)器械、玻璃制品、醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療廢棄物及其他銳利物品刺傷和割傷皮膚而導致有被病原微生物感染風險的意外事件[1]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，通過根本原因分析及流程改進，以達到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的[2]。我國是乙肝高發(fā)區(qū)，艾滋病流行處于快速增長期，HIV攜帶者呈上升趨勢，故護士因銳器傷導致職業(yè)暴露的危險性日益加劇。急診科又是眾所周知的搶救危重患者及應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的場所，患者發(fā)病急、變化快、病情復雜，尤其在搶救消化道大出血、成批交通事故、其他暴力等惡性事件時，容不得護士先進行自我保護，他們常常在患者既往病史不清、診斷不明的情況下就投入到搶救中，其潛在感染的危險性大，職業(yè)暴露的概率高。因此，如何防范銳器傷確保護理人員從業(yè)安全是值得探討的課題。我科2014年8月～2015年7月應(yīng)用FMEA的管理方法防范銳器傷，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象將2013年8月～2014年7月在我院急診科工作且符合入組標準的護士90人作為FMEA應(yīng)用前組，將2014年8月～2015年7月在我院急診科工作且符合入組標準的護士90人作為FMEA應(yīng)用后組。納入標準：(1)自愿參加本次研究者。(2)無精神及心理障礙者。(3)在急診科從事臨床護理工作的注冊護士。(4)工作中接觸銳器的護士。排除標準：(1)不愿參加本次研究者。(2)有精神及心理障礙者。(3)休假、外出學習、哺乳、病假、抽調(diào)從事非護理工作等時間>1個月的護士。(4)工作中不接觸銳器的護士。FMEA應(yīng)用前后護士一般情況無統(tǒng)計學差異。

1.2方法

1.2.1FMEA應(yīng)用前采用常規(guī)防護，定期舉辦銳器傷的相關(guān)知識講座；工作中執(zhí)行標準預(yù)防；使用普通留置針(非安全型)；工作中一旦被銳器刺傷，立即進行傷口處理，報告科室和醫(yī)院相關(guān)部門，協(xié)同評估發(fā)生情況，使受傷者得到恰當治療和跟蹤護理。

1.2.2FMEA應(yīng)用后采用FMEA的管理方法：(1)組建多學科專家團隊 。 團隊成員由感染科主任、護理部主任、急診科主任、急診科護士長、?？谱o士及帶教組長共10人組成。制定團隊目標、時間框架、期望結(jié)果，并確定每位團隊成員的角色。護士長向感染管理科、護理部匯報銳器傷事件；?？谱o士負責團隊成員的FMEA系統(tǒng)培訓，要求大家理解其管理理念，掌握其管理流程和評估分析方法；帶教組長負責新入科人員銳器傷相關(guān)知識培訓并督查護理人員對各項防范措施的落實情況；其他成員參與失效模式的分析并構(gòu)建干預(yù)策略。團隊成員每季度召開1次會議，課題組負責人匯報工作進展情況及存在問題，智囊團各抒己見后進行小結(jié)。若發(fā)生銳器傷，在3 d內(nèi)召集組員進行討論分析，通報銳器傷事件的原因和防范措施，避免不良事件再次發(fā)生。(2)繪制操作流程圖。專家團隊召開頭腦風暴會議，回顧分析急診科2013年8月～2014年7月FMEA應(yīng)用前發(fā)生的銳器傷事件，將臨床常見操作步驟按流程圖的形式逐一展開，并進行編號，最終將導致銳器傷的操作流程定義為3個主流程14個子流程，見圖1。(3)執(zhí)行危害分析。①列出失效模式及可能發(fā)生的原因。團隊成員回顧以往臨床及護理中存在的問題，結(jié)合工作經(jīng)驗和查閱文獻，運用頭腦風暴法從環(huán)境、物品、人員及系統(tǒng)等多方面考慮，對3個主流程中的14個子流程列出所有可能的失效模式，并分析其潛在原因。②計算風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)。RPN為S，O，D三者的乘積，S(severity)即失效嚴重程度，O(frequency of occurrence)即失效發(fā)生頻度，D(likelihood of detection)即失效檢驗難度[3]。S，O，D按1～10分評分，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10分表示“非?？赡馨l(fā)生”，RPN值在1～1000分之間，數(shù)值越大對失效的影響也越大，對其失效模式應(yīng)優(yōu)先采取改進措施[4]。小組成員列出的銳器傷失效模式、失效原因及計算的RPN值見表1。(4)構(gòu)建干預(yù)策略。 根據(jù)以上分析結(jié)果擬定風險預(yù)控方案并實施。在常規(guī)防護的同時，采取如下措施：①根據(jù)護士工作年限，采取分層次、持續(xù)培訓。培訓內(nèi)容主要包括職業(yè)安全防護知識、防護用品的使用方法、安全操作技能3個方面。培訓方式多樣化，有專業(yè)知識講座、現(xiàn)場操作示范、情景模擬訓練等，授課人員通過講授、示范、有獎問答等方法提高護理人員的積極性，搶救配合模擬演練時，前瞻性設(shè)置一些障礙，鍛煉護理人員應(yīng)急處理的能力。培訓時間是分階段持續(xù)進行的，而不是1次或幾次的流于形式，最后通過考核來鞏固培訓效果。培訓對象包括在職人員、新上崗人員、實習生、進修人員等。對每一批新輪轉(zhuǎn)的護生由帶教組長進行銳器傷防護知識培訓并考核；對入科3年內(nèi)的護理人員每兩個月訓練1次并考核；對入科3年以上的護理人員每季度進行訓練并考核。②對防范意識薄弱的護理人員，利用發(fā)生在身邊的銳器傷案例作為經(jīng)驗教訓，反復進行宣傳教育，促使護士的防范意識從消極的“要我防護”提升到積極的“我要防護”，杜絕僥幸心理，最終達到行為的轉(zhuǎn)變。制定防范銳器傷的宣傳手冊，包括血源性傳播疾病、暴露環(huán)節(jié)、影響暴露感染危險性的因素、易發(fā)生銳器傷的操作、標準防護和減少銳器傷的方法、應(yīng)急處理方法、報告登記、后續(xù)的檢查和追蹤等，放置在急診科各個工作區(qū)域，并將部分內(nèi)容制作成圖片，張貼在明顯位置，隨時警示工作人員。③使用安全型醫(yī)療器具，改進掰安瓿的方法。在急診搶救室和急診病區(qū)使用安全型留置針、安全型采血針、無針密閉輸液接頭等，避免直接接觸針尖，防范銳器傷。在輸液室護士每天要完成大量的靜脈輸液，掰安瓿時要求護士在右手的大拇指及示指著力點裹上醫(yī)用膠布或含紗布的輸液貼，左手的握持點應(yīng)靠近安瓿頸，砂輪在安瓿頸鋸好并消毒后，右手大拇指指腹與安瓿瓶身上的鋸點同一平面，并盡量靠近安瓿頸，右手示指在鋸點的背面并抵住安瓿頸。掰的時候，大拇指與示指捏住安瓿頭以向上再轉(zhuǎn)向右下的力將安瓿折斷。根據(jù)力的作用原理，此方法可減小力的強度，再加上大拇指及示指有醫(yī)用膠布或輸液貼包裹，增加了防護系數(shù)。另外一些藥液的包裝由玻璃材質(zhì)改為塑料PVC材質(zhì)，也減少了銳器傷的發(fā)生。④根據(jù)工作時段和工作量合理安排值班人員，采取科學的彈性排班緩解高峰時段人力不足的現(xiàn)象。白班由護士長安排，夜班由搶救室領(lǐng)班護士首先在急診大科內(nèi)對在班護理人員進行協(xié)調(diào)，然后再呼叫備班，大科每天安排PRN班，睡在科室待命。這樣為護士創(chuàng)造一個相對寬松的工作環(huán)境，減輕護士的工作壓力，降低銳器傷的發(fā)生率。⑤搶救時都是團隊協(xié)作、多人操作，以前經(jīng)常流水作業(yè)，一人在搶救車邊抽吸藥液后遞給床旁方便操作的護士，傳遞過程易發(fā)生針刺傷?，F(xiàn)流程改進實行“單項負責制”，要求一人自始至終完成一項操作，其他人執(zhí)行另一項操作，避免交接動作。護士執(zhí)行任何操作時都有治療車同行，治療車下層配備銳器盒，在每一項操作后能一次就把醫(yī)療廢物完全處理到位，不留安全隱患。

圖1　導致銳器傷的操作流程圖

失效模式 失效原因 失效結(jié)果SODRPN操作不規(guī)范隨意簡化流程銳器傷968432技術(shù)不嫻熟護齡低、經(jīng)驗少銳器傷959405防范意識淡薄存在僥幸心理銳器傷868384缺乏系統(tǒng)培訓領(lǐng)導不夠重視銳器傷768336器具不安全無安全型留置針等器具銳器傷758280時段性人力不足排班欠合理銳器傷657210搶救時失誤流水作業(yè),環(huán)境擁擠銳器傷656180習慣不良隨意丟棄刀片、針頭等銳器傷646144患者干預(yù)突然躁動無預(yù)見性防護措施銳器傷545100注意力不集中缺乏責任心銳器傷53690

1.3評價指標

1.3.1風險優(yōu)先指數(shù)(RPN)RPN=嚴重程度(S)×發(fā)生頻度(O)×檢驗難度(D)。

1.3.2銳器傷的發(fā)生率暴露人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分率。

1.3.3實施FMEA后的管理評價采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查急診科護理人員對實施FMEA管理的效果評價，以“肯定”或“否定”作答，統(tǒng)計肯定人次。由FMEA管理小組成員講解調(diào)查表的填寫要求，負責發(fā)放并回收，共發(fā)放問卷90份，有效收回率為100%。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1實施FMEA前后RPN值比較(表2)

表2　實施FMEA前后RPN值比較(分)

2.2實施FMEA前后護士銳器傷的發(fā)生情況比較(表3)

表3　實施FMEA前后護士銳器傷的發(fā)生情況比較(名)

2.3急診科護理人員對實施FMEA管理的評價(表4)

表4　急診科護理人員對實施FMEA管理的評價(n=90)

3　討　論

3.1前贍性的評估體系有利于制訂合理的應(yīng)對方案FMEA 通過發(fā)揮集體智慧,及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的風險危機,正確做好預(yù)防措施,是一種結(jié)合理論與實踐經(jīng)驗預(yù)測風險的分析方法[5]。本研究小組成員通過查閱文獻并結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗參與討論, 前瞻性地分析了常規(guī)防護中潛在的失效模式，分析失效原因及影響因素、進行風險優(yōu)先指數(shù)評分，對評分>125分的8個失效模式制定了切實可行的整改措施，通過強化護理人員的認知、規(guī)范護理人員的行為、使用安全型醫(yī)療器具、實行科學的彈性排班、改進搶救操作流程等方法來防范銳器傷事件，結(jié)果顯示實施FMEA管理后RPN值明顯下降，護理人員銳器傷的發(fā)生率由11.11%下降至3.33%(P<0.05)。

3.2有效的團隊合作有利于護理工作質(zhì)量的改進安全是醫(yī)院管理永恒的議題。有研究顯示我國護理人員的銳器傷并沒有因研究的加強而大幅度的下降[6]。因此，目前我國護士銳器傷的防護現(xiàn)狀不容樂觀，無論是護士還是醫(yī)院管理者，在臨床工作中往往只看重患者的安全而忽略了護士自身的職業(yè)安全。本研究采用FMEA的方法，團隊成員盡可能找出導致護理人員銳器傷的風險因素并進行危害分析，通過RPN的計算使?jié)撛诘陌踩[患得到量化，從而降低風險的不確定性，將急診護理人員銳器傷風險的管理由事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防，從源頭上、系統(tǒng)上防范了銳器傷的風險，減少了職業(yè)暴露。研究結(jié)果顯示91.11%～100%護理人員對實施FMEA管理持肯定態(tài)度。

總之，F(xiàn)MEA作為一種風險管理工具，能前瞻地發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞，使護理管理者能“因病施治”，充分發(fā)揮系統(tǒng)防御對缺陷的屏蔽功能[7]。不僅降低了護理人員銳器傷的發(fā)生率，確保了護理人員從業(yè)安全，還提高了護理人員的安全意識，增強了團隊合作的能力,達到了風險防范的目的。由于本研究的范圍局限，對其他地區(qū)急診科護理人員銳器傷的暴露情況缺乏了解，有待以后進行更大樣本的研究。

[1]劉燕玲,劉星輝.英國銳器傷害醫(yī)護人員的現(xiàn)狀與對策[J].國外醫(yī)學(護理學分冊),2004,23(4):150-153.

[2]Ashley L,Dexter R,Marshall F,et al. Improving the safety of chemotherapy administration an oncology nursed-led failure mode and effects analysis[J].Oncol Nurs Forum,2011,38(6):436-444.

[3]Bonfant G,Belfanti P,Patemoster G,et al.Clinical risk analysis with failure mode and effect analysis(FMEA) model in a dialysis unit[J].J Nephrol,2010,23(1):111-118.

[4]劉萍,黃敏貞,潘小玲,等.運用失效模式與效應(yīng)分析改造手術(shù)室換車區(qū)工作流程[J].護理學報,2011,18(6A):53-55.

[5]譚靜濤,龔鳳球,張華英,等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)器械流程中的應(yīng)用[J].護理學報,2010,17(9):27-29.

[6]謝紅珍,白朝輝.2001-2012年我國護理人員銳器傷研究的文獻計量分析[J].解放軍護理雜志,2013,30(8):5-8.

[7]侯曉敏,張軍花,馮茜,等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室病理標本管理中的應(yīng)用與效果[J].護理管理雜志,2014,14(8):591-593.

(本文編輯崔蘭英)

Application of failure mode and effect analysis in sharp instrument injury precaution of emergency department nursing staff

ZHU Qin,CUI Qiu-xia,GU Yan-hong,et al

(Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong226001)

Objective:To explore the application effects of failure mode and effect analysis (FMEA) in sharp instrument injury precaution of emergency department nursing staff.Methods:According to method of FMEA, formed a team, drew operation process diagram, analyzed the severity, frequency, crisis value on potential failure mode, failure reason and failure result, formulated and implemented corresponding improvement in accordance with analysis result.Results:After the application of FMEA, the incidence of nurses' sharp instrument injury was lower than the one before the application of FMEA (P<0.05).Conclusion:Applying failure mode and effect analysis helps to reduce the incidence of sharp instrument injury and ensure the safety of nursing staff.

Failure mode and effect analysis;Sharp instrument injury ;Nursing staff;Emergency department

226001南通市南通大學附屬醫(yī)院急診科

崔秋霞

2015-11-29)

朱琴：女，本科，副主任護師