右美托咪定對心肺轉流心臟瓣膜置換術患者腎損傷的影響

宋志冰，王韜甫，郝金國，郭迎春，張　立

(河南省胸科醫院麻醉科，鄭州 450008)

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右美托咪定對心肺轉流心臟瓣膜置換術患者腎損傷的影響

宋志冰，王韜甫，郝金國，郭迎春，張立

(河南省胸科醫院麻醉科，鄭州 450008)

目的觀察右美托咪定對心肺轉流(CPB)心臟瓣膜置換患者腎損傷的影響。方法選擇擇期CPB下行二尖瓣置換術的風濕性心臟病患者40例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級，分為健康對照組(C組)和右美托咪定組(D組)各20例。D組于麻醉誘導前10 min靜脈緩慢泵注右美托咪定1 μg/kg，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1速率持續泵注至術畢，C組以等量生理鹽水代替，兩組麻醉誘導及維持方法相同。監測兩組患者術中一般情況，分別于麻醉誘導前(T0)和CPB開始(T1)、CPB后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)和72 h(T6)時點記錄血流動力學變化和采集動脈血測定中性粒細胞明膠酶脂質運載蛋白(NGAL)和胱抑素C(Cys C)的濃度。結果兩組患者術中一般情況和血流動力學差異無統計學意義。與T0相比，兩組T2、T3、T4時NGAL和Cys C濃度明顯升高(P<0.05)。與C組相比，D組T2、T3、T4時NGAL和Cys C濃度明顯降低(P<0.05)。結論CPB下行二尖瓣置換術患者的NGAL和Cys C濃度升高，而右美托咪定可降低其濃度，減輕腎損傷。

心臟瓣膜，人工；腎損傷；右美托咪定；心肺轉流

因心臟手術導致的腎功能急劇惡化稱為心臟手術相關急性腎損傷(AKI)，是心臟手術后的常見并發癥，嚴重損害患者的預后[1]，因此心臟手術中加強對腎功能的保護對降低AKI 的發生具有重要意義。傳統的腎功能診斷指標血肌酐、尿素氮往往滯后于腎損傷的發生，且易受很多因素的影響，并不適合用于早期診斷。已有研究表明中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)和胱抑素C(Cys C)對早期腎功能損害具有敏感性和特異性[2-3]，與AKI有很好的相關性。右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，可減輕心臟手術期間的腎缺血再灌注損傷和炎癥反應，起到器官保護的作用[4]。本研究通過監測心肺轉流(CPB)下行二尖瓣置換術患者的NGAL和Cys C濃度，探討右美托咪定對腎損傷的影響及其機制。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2014年11月在本院的擇期CPB下行二尖瓣置換術的患者40例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級，紐約心臟病協會(NYHA)分級為Ⅱ或Ⅲ級，年齡40～65歲，體質量46～70 kg。所有患者既往均無麻醉藥過敏史，術前兩周和研究期間未使用腎毒性藥物。排除標準：中度以上心臟瓣膜病變，合并嚴重的并發癥(如肝、腎功能不全，心力衰竭，不受控制高血壓和糖尿病等)及其他系統性疾病。將所有患者分為健康對照組(C組)和右美托咪定組(D組)。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已經過醫院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1　　兩組患者的臨床情況比較(n=20)

1.2方法兩組患者均于術前30 min肌內注射射嗎啡10 mg，東莨菪堿0.3 mg。入室后給予面罩吸氧，經左橈動脈穿刺置管，常規監測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、動脈血壓(ABP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和雙頻譜指數(BIS)。麻醉誘導：D組在麻醉誘導前10 min緩慢靜脈泵注右美托咪定(批號：13200418，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)1 μg/kg(10 min內泵注完畢)，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1速率持續泵注至術畢。C組以等量生理鹽水代替。兩組均靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼1 μg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg行麻醉誘導，輔助呼吸2 min氣管插管并機械通氣。吸入氧濃度60%，氧流量0.5～1.0 L/min，潮氣量(VT)8～12 mL/kg，吸呼比(I∶E)為1∶2，呼吸次數(RR)10～15次/分，術中根據血氣分析結果各參數做適當調整，維持PetCO235～45 mm Hg。誘導完成后行右側頸內靜脈穿刺，放置中心靜脈導管(深度13～15 cm) ，用于輸液和監測CVP。術中麻醉維持為靜脈泵注丙泊酚3～6 mg· kg-1· h-1，舒芬太尼1 μg· kg-1· h-1，維庫溴銨0.1 mg· kg-1· h-1，間斷吸入0.8%～2.0%七氟烷。肝素化后建立CPB，使用Stockert-SC型人工心肺機、膜式氧合器及動脈微栓濾過器。間斷正向灌注冷高鉀停跳液，每隔30 min重復灌注。CPB期間，平均灌注流量2.2～2.4 L·min-1·m-2，維持平均動脈壓(MAP) 50～80，雙頻譜指數(BIS)值40～60，血細胞比容(Hct)20%～25%，并維持術中血流動力學平穩。術畢送回ICU，連續監測生命體征。

1.3觀察指標兩組分別于麻醉誘導前(T0)和CPB開始(T1)、CPB后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)和72 h(T6)時測定血流動力學指標MAP、心率(HR)和中心靜脈壓(CVP)，同時采集動脈血測定NGAL和Cys C的濃度。動脈血標本在室溫靜置20 min后以3 000 r/min離心20 min，取上清液保存于-80℃冰箱。待所有標本收集完統一采用ELISA法測定血清NGAL和Cys C的濃度。

2　結　　果

2.1兩組患者術中一般情況的比較兩組患者手術時間、CPB時間、主動脈阻斷時間、術中尿量、舒芬太尼用量、維庫溴銨用量等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　　兩組患者術中一般情況的比較±s,n=20)

表3　　兩組患者術中血流動力學的比較±s，n=20)

-:CVP從T1時點開始監測的，T0無數據。

表4　　兩組患者不同時點NGAL和Cys C濃度的比較

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與C組比較。

2.2兩組患者術中血流動力學的比較兩組患者各時間點的MAP、HR和CVP比較差異無統計學意義，見表3。

2.3兩組患者不同時點NGAL和Cys C濃度的比較與T0時比較，兩組T2、T3和T4時NGAL和Cys C濃度明顯升高(P<0.05)。與C組比較，D組T2、T3和T4時NGAL和Cys C濃度明顯降低(P<0.05)，見表4。

3　討　　論

AKI是心臟手術的常見并發癥之一，嚴重影響患者的遠期預后，因此探尋有效方法降低AKI的發生發展至關重要。本研究選擇CPB行二尖瓣置換術的患者為研究對象，為心臟手術中的腎保護提供策略。

目前臨床上常用的評價腎功能的指標為肌酐、尿素氮、內生肌酐清除率[5]。但其易受飲食、藥物、基礎疾病等的影響，且常至腎功能損害到一定程度才發生變化[6]。理想的早期診斷腎損傷指標應在損傷發生的早期就開始出現并逐漸升高，具有特異性且能夠表明腎損傷嚴重程度。NGAL是一種相對分子質量小的分泌性蛋白，對早期腎功能損害具有敏感性和特異性[2]。血清Cys C是一種非糖化的小分子蛋白，在近端小管沒有分泌的功能，所以是評價腎小球濾過率的一個指標。目前認為血中Cys C的生成量比肌酐穩定，是一種優于血清肌酐的腎小球濾過指標，且對AKI的診斷準確性高，比臨床診斷早24～48 h[3]。在本研究中，CPB下行二尖瓣置換術患者CPB后6～24 h NGAL和Cys C水平升高，至CPB后48 h開始降至術前基礎水平，表明心臟手術后患者出現了腎功能損傷。這結果與過往的研究結果一致[4-5，7]。

心臟手術后并發腎功能損傷的病理生理機制是復雜的、多方面的，大量研究證實與體外循環誘發的全身炎癥反應有關[7]。體外循環期間多種因素可誘發炎癥反應，包括血液與體外循環管道的接觸導致細胞因子釋放、白細胞活化與黏附因子表達，產生的氧自由基和內皮素等在誘導腎損傷中起到關鍵作用。另一方面手術應激導致血液中腎上腺素和去甲腎上腺素增加，腎交感神經節后末梢釋放的遞質為去甲腺上腺素，而腎臟一般無副交感神經支配，因此易導致腎血流灌注不足引起缺血-再灌注損傷[5]，其主要病理變化為細胞凋亡和組織炎癥，特別是炎癥反應參與了組織損傷的全過程。

右美托咪定是特異性的α2受體激動劑，具有鎮靜和鎮痛作用。α2受體存在于突觸前神經元細胞。右美托咪定可通過激活該受體，減少突觸前神經元釋放的去甲腎上腺素，降低交感神經張力，從而降低腎血管緊張性，腎血流量增加[5]。從而降低腎臟缺血再灌注損傷，減輕炎癥反應，產生腎保護作用，減少AKI 的發生。亦有文獻報道右美托咪定還可通過介導JAK/STAT信號通路抑制腎小管上皮細胞凋亡[8]，但其詳細機制有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪定可通過增加腎血流量和抑制炎癥反應降低CPB心臟瓣膜置換導致的腎損傷，產生腎保護作用。

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·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.037

宋志冰(1981-)，本科，主治醫師，主要從事重要臟器損傷的保護研究。

R614

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1671-8348(2016)24-3419-03

2016-03-08

2016-05-28)