3 cm與5 cm胰管支架預防ERCP術后胰腺炎發生的療效比較

張乙川，李　勁，王　俊，徐　杰，楊茂輝，齊　銳

(攀枝花學院附屬醫院肝膽胰脾外科，四川攀枝花 617000)

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3 cm與5 cm胰管支架預防ERCP術后胰腺炎發生的療效比較

張乙川，李勁，王俊，徐杰，楊茂輝，齊銳

(攀枝花學院附屬醫院肝膽胰脾外科，四川攀枝花 617000)

目的探討預防性放置3 cm或5 cm胰管支架預防內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)手術后胰腺炎的臨床療效。方法選取2013年6月至2015年6月該院行ERCP治療患者220例進行前瞻性研究，隨機將入組患者分為3 cm支架組和5 cm支架組，評價其治療療效。結果178例患者成功置入支架，支架放置成功率為81.0%。其中3 cm支架組支架置入成功率為83.0%，5 cm支架組支架置入成功率為79.0%。意向性分析結果顯示3 cm支架組和5 cm支架組不良反應發生率分別為6.4%和11.0%，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而符合方案集分別顯示3 cm支架組胰腺炎發生率為3.3%，明顯低于5 cm支架組的10.3%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3 cm支架組和5 cm支架組支架移位中位時間分別為3 d和5 d，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論短支架在預防ERCP術后胰腺炎方面優于長支架，由此建議ERCP術后使用3 cm的無凸緣支架。

胰管支架；胰膽管造影術，內窺鏡逆行；胰腺炎；支架長度；移位時間；不良反應

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是一種廣泛使用的診斷和治療膽胰疾病的方法[1-3]。ERCP術后胰腺炎是其最常見的并發癥，它會導致住院時間延長及進一步的內窺鏡檢查、腹腔鏡檢查等處理，導致患者身體素質下降以及增加醫療費用[4-7]。因此，預防胰腺炎可以使患者和醫院共同受益。目前有學者認為預防性放置胰管支架能顯著降低胰腺炎的發生率和嚴重程度[8-10]。但在置入支架的形狀和尺寸方面并沒有統一標準，預防胰腺炎的最合適支架也沒有達成共識。因此，作者分析了本院行ERCP治療膽總管結石或阻塞性黃疸需行膽汁引流患者220例，比較了直型的，直徑為5 Fr，長度為3 cm和5 cm的胰管支架在預防胰腺炎中的臨床療效，同時也對支架移位出現的時間進行了評估。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2015年6月本院行ERCP治療膽總管結石或阻塞性黃疸需行膽汁引流患者220例，其中，男124例，女96例，平均年齡(67.2±1.4)歲。采用隨機、單盲對照法，通過隨機數字表法將220例入組患者分為3 cm支架組(110例)和5 cm支架組(110例)。3 cm支架組在行ERCP術后預防性放置5 Fr、3 cm短支架，其中男62例，女48例；年齡(67.2±1.4)歲。5 cm支架組在行ERCP術后預防性放置5Fr、5 cm長支架，其中男62例，女48例；年齡(67.2±1.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：需行治療性ERCP移除膽總管結石或需采用內鏡乳頭氣囊擴張術移除梗阻性黃疸的患者，其中患者引起梗阻的原因為結石引起梗阻。排除標準：(1)年齡小于20歲；(2)必須進行內鏡下括約肌切開術；(3)既往有任何類型的胰腺炎病史；(4)疑似奧狄括約肌功能障礙；(5)與主胰管擴張有關的疾病(胰腺頭或體的腫瘤，乳頭癌，主要導管內黏液性腫瘤)；(6)造影劑過敏；(7)曾行胰腺切除手術、Billroth Ⅱ式胃切除術或Roux-en-Y重建術；(8)懷孕或拒絕提供知情同意書的患者；(9)患者體質差。本研究獲得本院倫理委員會批準，批號(2013年倫審第10號)。患者及家屬均簽署手術知情同意書。

表1　　兩組患者一般資料比較(n=110)

1.2方法

1.2.1評價指標胰腺炎及其他不良反應的評價由不了解患者的醫師來完成。主要評價指標是每個長度的支架預防胰腺炎的有效性。次要指標包括支架移位時間和總的不良反應發生率[11]。

1.2.2處理方法ERCP使用JF-260V十二指腸鏡(奧林巴斯醫療系統，日本)。首先，ERCP導管(MTW內窺鏡，德國)被選擇性的插入到主胰管，1個0.025英寸的導絲(奧林巴斯醫療系統，日本)注入最小劑量的對比劑。雙導絲技術被用于通過膽總管，1個0.035英寸的導絲(奧林巴斯醫療系統，日本)被放進膽管。如果這個導絲不小心先放置到了膽管中，那么尋找胰腺導管的時間不能超過3 min。內鏡乳頭氣囊擴張術在所有移除結石或者放置引流管的患者的膽管中完成(5～10 Fr；奧林巴斯醫療系統，日本)。球囊(直徑8～12 mm，波士頓科學公司，美國)在十二指腸乳頭處逐漸擴張，直到達到6 080 mm Hg的壓力，然后快速泄氣。經過治療后，5 Fr，無凸緣的，直的胰管支架(3 cm，SPSOF-5-3；5 cm，SPSOF-5-5，Cook醫療公司，美國)被放置在胰腺導管處。為了檢測支架移位時間，術后12 h行腹部放射學檢查，術后每隔24 h復查1次直到168 h(第7天)，術后3個月內再次采用十二指腸鏡取出支架。

1.2.3隨訪結果與操作有關的不良反應和事件根據2010年美國胃腸內鏡協會定義和分級的情況進行記錄。胰腺炎被定義為典型的胰腺疼痛，合并有淀粉酶和脂肪酶超過正常值3倍。胰腺炎的嚴重程度分級如下，輕度：延長住院時間小于3 d；中度：3～10 d；重度：>10 d。胰腺炎和其他不良反應在胰管支架移位后24 h內觀察。血清淀粉酶測定至少3次：術中(0 h)、術后2 h和術后24 h。

2　結　　果

2.1患者的基本特征分析共有324例患者進行了初步的ERCP手術評估，其中104例患者被排除(24例為胰腺頭部腫瘤，23例為膽源性胰腺炎，Roux-en-Y重建19例，BillrothⅡ胃切除術14例，乳頭狀腫瘤9例，胰切除術3例，慢性胰腺炎3例，體質虛弱5例，登記后不符合入選標準1例，拒絕參與3例)，最終共有220例患者納入本次研究，其中納入意向性分析3 cm支架組有110例，5 cm支架組有110例(表1)。兩組患者的基線特點相似。支架放置的影像學資料見圖1。

2.2意向性分析對于膽總管結石和梗阻性黃疸的治療成功率，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。支架置入的成功率兩組比較，差異無統計學意義(P>0.257)。胰腺炎的發生率3 cm支架組低于5 cm支架組，但差異無統計學意義(P>0.05)。3 cm支架組患者分別有4例和3例發生輕、重度胰腺炎，5 cm支架組患者分別為有8例和4例發生中、重度胰腺炎。胰腺炎的嚴重程度兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。除胰腺炎外的總不良反應發生率兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05) ，見表2。3 cm支架組患者有2例乳頭出血和2例胰腺支架移位，5 cm支架組患者有4例乳頭出血和2例胰腺支架移位。無患者死亡。

A、C:3 cm支架；B、D:5 cm支架。

圖1　　支架放置的影像學資料

2.3符合方案集分析在符合方案集分析中，只有成功放置支架的患者進行符合方案集分析。3 cm支架組患者中，19例在胰腺導管內放置支架中失敗，其中15例因導管進入胰腺導管困難，4例因出現導管和導絲移位。5 cm支架組患者中，23例在胰腺導管中放置支架失敗，16例因導管進入胰腺導管困難，7例因導管和導絲出現了移位。支架放置成功組和支架放置失敗組胰腺炎發生率分別為6.7%和16.6%，二者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。這項符合方案集分析包括了3 cm支架組91例患者，5 cm支架組87例。3 cm支架組和5 cm支架組胰腺炎發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3 cm支架組患者中有3例發生輕度胰腺炎，5 cm支架組患者中有8例發生輕度胰腺炎和1例發生中度胰腺炎。除胰腺炎外的總不良反應發生率兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　　符合方案集分析結果[n(%)]

2.4支架的移位時間最后對3 cm支架組和5 cm支架組患者支架移位的時間進行了研究。3 cm支架組患者支架移位的中位時間為3 d，而5 cm支架組患者的支架移位的中位時間為5 d，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。最終，所有放置的支架自然脫落或者被移除。沒有觀察到支架本身的不良事件，包括延遲胰腺炎、腸穿孔和腸梗阻等。

3　討　　論

ERCP因其具有創傷小、恢復快等優點而被廣泛應用于肝膽胰疾病的診治，但其術后各種并發癥如穿孔、出血、術后高淀粉酶血癥和ERCP術后胰腺炎等一直是醫患關注的問題。如何針對ERCP術后胰腺炎的誘因進行有效預防一直是內鏡醫師探討和研究的熱點，目前針對ERCP術后胰腺炎誘發原因的主要假說有2種：胰管梗阻假說和損傷后胰酶激活假說[12]。

考慮到誘發ERCP術后胰腺炎的主要機械因素可能在于胰管的引流不暢，因此臨床醫師針對通暢胰管引流預防ERCP術后胰腺炎進行了研究和嘗試[13]。胰管支架可使得胰液引流通暢，減少高壓胰液對胰腺組織的破壞。國內早期的臨床實踐經驗也驗證了胰管支架對高風險患者ERCP術后胰腺炎具有預防作用。但在置入支架的形狀和尺寸方面并沒有統一標準，預防胰腺炎的最合適支架也沒有達成共識。因此，本研究探討了預防性放置3 cm或5 cm胰管支架預防ERCP術后胰腺炎的臨床療效。

在這項研究中，符合方案集分析顯示了3 cm支架的顯著優勢。在意向性分析中，這些患者的納入對胰腺炎的發生率沒有導致顯著的差異。因此，胰管支架的安全放置對于降低胰腺炎的發病率是有幫助的。為了確保支架的放置，5 cm的支架經常被放置在超過主胰管和副胰管匯合處的位置。相反3 cm的支架更適合被放置在胰腺頭部主胰管的直的部位。當胰管在胰腺頭部彎曲位置時，長的支架不易放置。5 cm支架放置位置較深可能導致胰腺導管的損傷或者阻滯副胰管的胰液的流動。

同樣研究了兩組支架移位出現的時間。3 cm支架自然脫落的時間比5 cm支架早2 d。然而，本研究仍然存在一些不足，如由早期支架移位引起的延遲胰腺炎并沒有觀察，其他的危險干擾因素沒有考慮在內。

目前，關于胰管支架的支架選擇沒有共識。而本研究顯示3 cm直的支架比5 cm直的支架在胰腺炎預防方面更占優勢。因此，基于當前的研究，作者推薦使用直徑5 Fr，3 cm長，沒有凸緣的支架。

[1]Sajid MS,Khawaja AH,Sayegh M,et al.Systematic review and meta-analysis on the prophylactic role of non-steroidal anti-inflammatory drugs to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis [J].World J Gastrointest Endosc,2015,7(19):1341-1349.

[2]Freeman ML,DiSario JA,Nelson DB,et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis:a prospective,multicenter study [J].Gastrointest Endosc,2001,54(4):425-434.

[3]Han SJ,Lee TH,Kang BI,et al.Efficacy and safety of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly over 80 years[J].Dig Dis Sci,2016,61(7):2094-2101.

[4]畢曉飛,張俊文.不同時期使用生長抑素對預防ercp術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的作用 [J].重慶醫學,2014,43(29):3885-3886.

[5]黃坤,于久飛.吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析 [J].重慶醫學,2014,43(32):4322-4325.

[6]廖雯斐,王紅玲,江平,等.不同方法預防ERCP術后胰腺炎效果的Meta分析 [J].中華消化外科雜志,2014,13(9):702-708.

[7]Kim SB,Kim KH,Kim TN.Comparison of outcomes and complications of endoscopic common bile duct stone removal between asymptomatic and symptomatic patients[J].Dig Dis Sci,2016,61(4):1172-1177.

[8]Dubravcsik Z,Szepes A,Hritz I,et al.Small-caliber rescue pancreatic stenting for severe post-ERCP pancreatitis:a useful tool to pull the pancreas out of the fire [J].Endoscopy,2015,47(5):467-468.

[9]Qin X,Lei WS,Xing ZX,et al.Prophylactic effect of somatostatin in preventing Post-ERCP pancreatitis:an updated meta-analysis [J].Saudi J Gastroenterol,2015,21(6):372-378.

[10]Sofi AA,Nawras A,Alaradi OH,et al.Does endoscopic sphincterotomy reduce the risk of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis after biliary stenting? A systematic review and meta-analysis [J].Dig Endosc,2016,28(4):394-404.

[11]Zolotarevsky E,Fehmi SM,Anderson MA,et al.Prophylactic 5-Fr pancreatic duct stents are superior to 3-Fr stents:a randomized controlled trial [J].Endoscopy,2011,43(4):325-330.

[12]Arata S,Takada T,Hirata K,et al.Post-ERCP pancreatitis [J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(1):70-78.

[13]胡冰,吳軍,張筱鳳,等.我國內鏡下逆行胰膽管造影技術培訓現狀的調研報告 [J].中華消化內鏡雜志,2015,32(5):273-276.

Comparison of the efficacy of 3 cm or 5 cm pancreatic stents in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis

ZhangYichuan,LiJin,WangJun,XuJie,YangMaohui,QiRui

(DepartmentofHepato-biliarySurgery,AffiliatedHospitalofPanzhihuaCollege,Panzhihua,Sichuan617000,China)

ObjectiveTo compare the prophylactic efficacy for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) pancreatitis prevention between 3 cm and 5 cm pancreatic stent.MethodsA total of 220 consecutive patients in our hospital from June 2013 to June 2015 requiring therapeutic ERCP were prospectively enrolled and randomized to undergo prophylactic insertion with 3 or 5 cm pancreatic stent,and its therapeutic efficacy was evaluate.ResultsA total of 178 patients were implanted stent successfully,and the success rate was 81.0%.The success rate of 3 cm stent was 83.0%,and that of 5 cm stent was 79.0%.Intention-to-treat analysis revealed that the adverse reaction rates of 3 cm and 5 cm stent group were 6.4% and 11.0%,respectively,and the difference was not statistically significant (P>0.05).However,the pancreatitis incidence rate of 3 cm stent group 3.3% (3/91) was significantly lower than 5 cm stent group 10.3%,and the difference was statistically significant (P<0.05).The migration median time of 3 cm stent group and 5 cm stent group were 3 days and 5 days,respectively,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe result revealed a superiority of 3-cm stents compared with 5 cm stents for prophylactic pancreatic stent.On the basis of the result of the present study,we recommend using 3 cm unflanged stent.

pancreatic stent;cholangiopancreatography,endoscopic retrograde;pancreatitis;stent length;duration to dislodgement;adverse events

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.025

張乙川(1979-)，本科，主治醫師，主要從事肝膽胰脾外科的研究。

R61

A

1671-8348(2016)24-3388-03

2016-03-03

2016-05-23)