關節鏡下關節成形術治療中期原發性肘關節骨關節炎療效分析

吳術紅，劉　毅,熊華章

(遵義醫學院附屬醫院關節外科,貴州遵義 563003)

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關節鏡下關節成形術治療中期原發性肘關節骨關節炎療效分析

吳術紅，劉毅,熊華章

(遵義醫學院附屬醫院關節外科,貴州遵義 563003)

目的探討關節鏡下關節成形術治療中期肘關節骨關節炎(OA)手術方法并總結其療效。方法回顧分析 2011年8月至2014年8月接受關節鏡下關節成形術原發性肘關節OA患者共42例，其中31例獲得隨訪。比較術前、術后3、6、12個月隨訪時的肘關節運動范圍(ROM)、Mayo肘關節功能評分(MEPS)、視覺疼痛評分(VAS)，以評估其療效。結果31例獲平均14.5個月隨訪(隨訪時間12～18個月)。術后3個月VAS較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與術后6、12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪24例患者達到無痛狀態。術后3個月ROM、MEPS比術前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月ROM、MEPS相對于術后3個月仍有提高，差異有統計學意義(P<0.05)，但與術后12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪MEPS評定優20例，良8例，中2例，差 1例，優良率90.3%。結論關節鏡下關節成形術治療中期原發性肘關節OA可以有效緩解疼痛和改善關節功能，嚴格把握手術適應證和規范的康復訓練是關鍵環節。

關節鏡;肘關節；骨關節炎;關節成形術

肘關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)不同于其他關節的骨關節炎，相對髖、膝等承重關節而言，肘關節OA關節軟骨破壞相對較少，關節間隙保存較好；骨贅增生和關節囊攣縮是其主要的病理改變，主要臨床癥狀是關節疼痛、僵硬、機械卡壓[1]。嚴重者肘關節OA往往需要手術治療，常用的手術方式有切開或微創關節鏡清理術、關節成形術、人工關節置換術及關節融合術等。近年來，關節鏡下關節清理術逐步被關注，國外報道效果滿意，能有效改善關節活動度[2]。而關節鏡下關節清理術在改善疼痛方面效果不一，單純做關節鏡下清理僅解決肘關節OA的部分病理改變[3-4]。作者探討肘關節OA采用關節鏡下關節成形術治療，在疼痛緩解和活動度改善方面均取得了很好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年8月至2014年8月42例肘關節OA采用關節鏡下關節成形術治療患者。納入標準：(1)符合原發性肘關節OA的診斷標準[5]，肘關節活動度喪失大于30°，伸屈終末點疼痛；(2)按照Hastings-Rettig分級[6]為Ⅱ級，即為中期肘關節OA的特點；(3)年齡小于60歲；(4)經保守治療6個月無效者。排除標準：(1)有關節周圍神經手術史者；(2)無明顯關節活動受限者；(3)存在結核、細菌急性感染者；(4)風濕、類風濕及痛風等關節炎患者；(5)肘關節嚴重骨性畸形、骨性融合者；(6)精神或心理疾病，無法配合術后康復者；(7)合并尺神經炎癥狀的患者。符合納入標準的肘關節OA患者42例，年齡45～58歲，平均48.8歲。獲得隨訪31例，其中男24例，女7例；均為單側發病，其中左側6例，右側25例；均有長期使用患肢進行重體力勞動史，既往否認創傷史及感染病史。均有逐漸加重的肘關節疼痛，肘關節伸屈終末疼痛和活動受限；其中3例有靜息痛，22例伴關節交鎖癥狀；所有患者肘關節活動受限大于30°；合并前臂旋轉受限者4例。病史14～33個月，平均19.5個月。所有患者均經非甾體消炎藥、活動方式的改變、物理治療等至少6個月。患者術前肘關節活動范圍(ROM)、疼痛視覺模擬評分(VAS)及 Mayo 肘關節功能評分(MEPS)[7]見表1。術前MEPS 功能評定，優0例，良1例，中16例，差14例。術前X線或CT檢查證實，均有關節內游離體形成和不同程度骨贅增生。

1.2方法

1.2.1手術方法插管全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，側臥位，打氣囊止血帶。肘關節放置于外展架上，肩外展90°屈肘90°位，前臂自然下垂。(1)前側間室的處理：先建立軟點入路，鏡鞘經肱骨、尺骨、橈骨小頭三者之間的間隙進入前側間室，監視下建立近端前內側入路及近端前外側入路，清理前側間室增生的滑膜并取出游離體。用磨鉆打磨尺骨冠狀突，使之平行或略低于橈骨小頭水平；再打磨冠突窩增生的骨贅，術中動態檢查，直至冠狀突與冠突窩的撞擊解除為止。然而，經前側入路有時難以完全切除冠突窩的骨贅，如果撞擊得不到完全解除，隨后經尺骨鷹嘴窩開窗處理。然后，徹底清理橈骨小頭前方的骨贅，打磨橈骨頭窩的骨贅，徹底解除橈骨頭、窩之間的骨性撞擊。最后，徹底切除前方關節囊，直至顯露前方肱肌纖維，并用等離子射頻刀去除關節囊肱骨止點處的骨膜，寬度約1 cm，使之去神經化；骨贅磨削后裸露的松質骨面，用射頻刀灼燒以去活化。(2)后側間室的處理：建立后正中入路及后外側入路，處理后側間室。首先徹底切除后間室中間及外側的滑膜及關節囊，直至顯露肱三頭肌肌纖維，取出游離體。由后外側入路監視，用一枚小的骨刀從后正中入路切除尺骨鷹嘴尖增生的骨贅，然后用磨鉆打磨成型。再打磨鷹嘴窩增生的骨贅，擴大并加深鷹嘴窩，伸肘位動態檢查，直至后方撞擊完全解除。此時，如果前方冠突窩的骨贅切除不徹底，則由鷹嘴窩開窗，使之與前方的冠突窩貫通，然后再磨除冠突窩剩余的骨贅。最后，用等離子射頻刀沿后關節囊肱骨止點灼燒去神經化，灼燒打磨后裸露的松質骨面去活化。(3)外側間室：最后由軟點入路檢查肱橈關節及上尺橈關節，并做軟點輔助入路(位于軟點入路外側1.5 cm，肱橈關節間隙處)，徹底清理橈骨小頭及肱骨小頭不穩定的軟骨，增生的滑膜、關節囊以及變性、毛糙的環狀韌帶。常規放置引流管，關閉切口。

1.2.2術后處理術后采用肘關節鉸鏈式支具，將肘關節固定于最大伸肘(或屈肘)位。術后48 h拔除引流管。口服非甾體類消炎藥3周，預防異位骨化。第 1 天開始在支具保護下行疼痛忍受范圍內的功能訓練，休息時用支具將肘關節鎖定于最大伸(屈)肘位。根據患者情況于術后4～6周拆除支具。康復訓練持續至術后半年到1年。

1.2.3術后評價標準比較術前、術后3、6、12個月隨訪時的ROM、MEPS、VAS，以評估其療效。MEPS包括4方面：疼痛(45分)，屈伸運動幅度(20分)，關節穩定性(10分)，日常生活功能(25分)。評分標準：優，>90；良，75～90；可，60～<75；差，<60。

2　結　　果

2.1圍術期觀察指標31例獲隨訪患者術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血腫形成及感染。隨訪時間 12～18個月，平均14.5個月。分別記錄術后3、6、12個月VAS、ROM、MEPS(表1)。術后3個月VAS較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，與術后6、12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪24例患者達到無痛狀態。術后3個月ROM、MEPS比術前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月ROM、MEPS相對于術后3個月仍有提高，差異有統計學意義(P<0.05)；但與術后12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪MEPS評定獲優20例，良8例，中2例，差1例，優良率90.3%。隨訪期間X線片檢查示患者均無游離體殘留及新的骨贅增生發生。

表1　　手術前后ROM、VAS及MEPS比較

a：P<0.05，與術前比較。

2.2并發癥與處理本組2例患者依從性差，其中1例未堅持嚴格的康復訓練，肘關節活動度較術前差，但疼痛癥狀獲得明顯緩解，MEPS評定為中；1例術后因疼痛拒絕行康復訓練，活動受限和疼痛均較術前加重，MEPS評定為差。2例患者術后6個月出現遲發性尺神經炎癥狀，但活動度較術前增加、疼痛明顯減輕，再次入院行尺神經松解前置術，術后癥狀消失，末次隨訪時MEPS功能評定為優。

3　討　　論

肘關節OA的主要癥狀是疼痛、活動受限，其治療的目的是最大程度的減輕疼痛和恢復肘關節活動度。原發性肘關節OA的發病率相對較低，Stanley[8]報道的流行病學統計為1%～2%；中國西部某省份農村人口癥狀性肘關節OA發病率2.9%[9]。有關肘關節OA的疼痛產生機制研究，一般認為肘關節OA發病與基因和某些特殊職業有關[10]。疼痛來源于肘關節滑膜、關節囊、軟骨下骨、增生骨贅對周圍韌帶的異常牽拉，機械刺激及撞擊，長期疼痛所致肘關節周圍肌肉的痙攣等。Hastings-Rettig依據癥狀和影像學改變將肘關節OA分為3期，早期以改變活動方式、藥物治療、物理治療等方案為主；現代觀點認為，對于中期由于疼痛加重、肘關節活動的喪失常常采用關節鏡下手術[11-12]；晚期的肘關節OA推薦關節置換為主[13]。開放的關節清理術由于創傷大，出血多，術后切口并發癥等導致肘關節功能較差，現已很少被醫生推薦[14]。隨著關節鏡設備和技術精進，關節鏡下關節清理術及成形術逐步得到醫患雙方接受。

作者對本組中期肘關節骨OA患者采用的關節鏡下關節成形術與常規的關節清理術不同點在于：清理的范圍更大更徹底；對肱骨滑車的去神經化和裸露松質骨的去活化，從而進一步的解決疼痛的問題。對于滑膜源性的疼痛，術中可以最大可能的切除增生和炎性的滑膜，這比開放手術更加徹底、更有優勢。術中對骨贅的廣泛切除，從而減少這種異常刺激與牽拉，解除相應的撞擊、嵌夾，同時徹底切除前、后及外側的關節囊，既能減輕疼痛又能增加關節活動度。軟骨下骨的神經支配主要來源于骨膜，切除前后關節囊后沿關節囊止點將骨膜切除1 cm左右，以對肱骨髁去神經化，使肱骨髁部分失神經支配，從而達到進一步的緩解疼痛的目的。而骨贅切除后裸露的松質骨表面經高溫灼燒，既能達到止血的目的，又能夠去活化，減輕術后疼痛。術后積極的康復訓練及活動度的增加能夠有效的緩解肘關節周圍肌肉的痙攣，改善局部的血液循環，也能減輕疼痛。本組獲得隨訪的31例患者術后3個月疼痛明顯緩解，12個月隨訪時，有24例患者達到無痛狀態，表明關節鏡下關節成形術能夠較好的緩解疼痛，能夠有效去除肘關節OA的致痛因素。末次隨訪MEPS評定獲優20例，良8例，中2例，差 1例，優良率90.3%，隨訪期間 X 線片檢查顯示患者均無游離體殘留及新的骨贅增生發生。本研究結果與近期文獻報道的臨床結果相近[15-16]。

由于手術本身是一種損傷，可能增加術后異位骨化的風險[17]。因此肘關節OA關節鏡下關節成形術術后應配以積極正規的康復鍛煉。隨訪結果表明，VAS術后3個月與術后6、12個月比較，差異無統計學意義，提示術后早期可以預測疼痛的緩解情況，持續的康復訓練在疼痛緩解方面意義不大。而從活動度和MEPS功能評分的角度來看，術后3個月較術前改善，術后6個月比術后3個月還有提高，這提示持續的康復訓練在手術3個月后依然能夠改善關節功能。但術后6個月與術后12個月比較，無論是在疼痛、活動度還是肘關節功能評分方面，差異均無統計學意義。提示術后6個月基本可以預測手術效果，再延長康復訓練時間對手術療效幫助不大。作者認為，肘關節鏡下關節成形術治療中期肘關節OA可以比較好的緩解疼痛、改善關節功能，但嚴格康復訓練應該堅持到術后6個月。

本組有1例患者終末隨訪時MEPS評定為差，該患者為更年期女性患者，術后拒絕行康復訓練，致使肘關節僵硬并長期腫脹，并拒絕進一步治療。后經心理醫生診斷為心理障礙。術后2例患者出現尺神經炎癥狀，這2例患者術前均沒有尺神經炎癥狀。Oka[18]和Kelly等[19]分別報道了骨關節炎行肘關節鏡清理松解術后出現尺神經的癥狀，作者認為：術前尺神經周圍已存在粘連或壓迫和局部病變，術后隨著關節屈曲范圍的恢復，尺神經受到牽拉，而逐漸出現尺神經的癥狀。對于肘關節僵硬行松解術后屈曲范圍有可能改善30°～40°以上的患者預防性行尺神經松解或前置術。本組2例尺神經炎癥狀患者關節活動度術后改變均大于40°，而術中對尺神經并未做預防性的松解及前置，考慮為術后遲發性尺神經炎主要原因。

綜上所述，關節鏡下關節成形術治療中期原發性肘關節OA可以獲得有效的疼痛緩解和關節功能，嚴格把握手術適應證和規范的康復訓練是關鍵環節。

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The curative effect analysis of treatment of arthroplasty using arthroscopy for medium-term primary elbow osteoarthritis

WuShuhong，Liuyi，XiongHuazhang

(DepartmentofJointSurgery,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

ObjectiveTo explore the curative effect of arthroplasty using arthroscopy for diagnosis and treatment of medium-term elbow osteoarthritis(OA).MethodsForty-two patients with OA from August 2011 to August 2014 were retrospectively analyzed.Thirty-one cases underwent follow-up.The preoperative and postoperative elbow range of motion (ROM),Mayo elbow performance score(MEPS),visual pain score (VAS) at 3,6,12 months after surgery were compared,and the curative effect was evaluated.ResultsThirty-one cases underwent average of 14.5 months(12 to 18 months) follow-up.VAS score reduced with statistically significant at 3 months postoperatively(P<0.05),and there was no difference in 6 months and 1 year compared to preoperation(P>0.05);24 patients achieved normal state at the last follow-up.ROM and MEPS scores in 3 months after operation were higher than those before operation，with statistically significant (P<0.05).ROM,MEPS scores were still improving after six months of surgery,and the difference was statistically significant(P<0.05),but there was no difference at 12 months after operation(P>0.05).The excellent and good rate was 90.3% by using MEPS functional assessment at the last follow-up,including excellent for 20 cases,good for 8 cases,fair for 2 cases,poor for 1 case.ConclusionUsing arthroscope to treat medium-term primary elbow joint osteoarthritis can effectively relieve pain and improve joint function.The key process is strictly controlling the operation indication and combining with postoperative rehabilitation.

arthroscopy;elbow joint;osteoarthritis;arthroplasty

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.024

吳術紅(1977-)，碩士，副主任醫師，主要從事骨與關節損傷與運動醫學的臨床研究。

R684

A

1671-8348(2016)24-3385-03

2016-02-10

2016-05-03)