有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫與單純有創(chuàng)機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性ARDS的回顧性研究

尹其翔，梁亞鵬，周　峰

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診中心，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

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有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫與單純有創(chuàng)機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性ARDS的回顧性研究

尹其翔，梁亞鵬，周峰

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診中心，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

目的建立序貫機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的模式，并比較與單純有創(chuàng)機(jī)械通氣的差異。方法選取2010年8月至2015年5月入住該中心的創(chuàng)傷性ARDS并需機(jī)械通氣的患者64例。分為兩組,有創(chuàng)組32例采取單純有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，序貫組32例采取有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療。比較序貫組拔管前與拔管24 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果；兩組間呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率、鎮(zhèn)靜劑使用量、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及傷后28 d臨床結(jié)局。結(jié)果序貫組的VAP發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及臨床預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣模式治療創(chuàng)傷性ARDS,具有良好的臨床療效，可顯著改善患者預(yù)后。

序貫性機(jī)械通氣；呼吸窘迫綜合征，成人；急性??；胸部損傷

胸部創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)占各類創(chuàng)傷的20%～25%[1]。繼發(fā)于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病死率高達(dá)50%左右。機(jī)械通氣是目前公認(rèn)治療ARDS的關(guān)鍵措施[2]。傳統(tǒng)的單純有創(chuàng)機(jī)械通氣存在機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不耐受致鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)多，同時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率高等缺點(diǎn)。本研究旨在探究有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性通氣(以下簡(jiǎn)稱序貫通氣)模式與單純有創(chuàng)機(jī)械通氣模式對(duì)創(chuàng)傷性ARDS治療效果的影響，以期獲得適用于創(chuàng)傷性ARDS患者的最佳通氣方案。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究的對(duì)象來(lái)源于2010年8月至2015年5月在本中心住院治療的95例胸部創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病史。(2)符合2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)柏林會(huì)議關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前原有慢性心肺疾病者[慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、冠心病、心肌病、嚴(yán)重心律失常者]；(2)治療前存在重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能衰竭者；(3)治療前存在肺部感染、全身性感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)者；(4)在治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院、放棄治療或死亡的患者。95例中排除31例，最終共有64例納入本研究。根據(jù)治療過(guò)程采用的機(jī)械通氣模式的區(qū)別將患者分為單純有創(chuàng)通氣組(有創(chuàng)組，32例)和有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣組(序貫組，32例)。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1ARDS控制窗口患者經(jīng)治療后符合以下標(biāo)準(zhǔn)視為ARDS病情控制。(1)一般情況：循環(huán)穩(wěn)定，神智基本清楚，痰液較少，能自行排痰。(2)炎癥及呼吸功能指標(biāo)：體溫小于38.0 ℃，心率(HR)<120次/分，白細(xì)胞總數(shù)小于10×109/L，呼吸頻率(RR)<30次/分，自主呼吸潮氣量(VT)>4 mL/kg，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>60 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)<60 mm Hg，pH>7.20，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>150 mm Hg，血乳酸小于3 mmol/L。(3)影像學(xué)指標(biāo)：影像學(xué)檢查提示肺部斑片狀陰影明顯變淡縮小，無(wú)血?dú)庑亍?/p>

1.2.2撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)采用自主呼吸試驗(yàn)(SBT)標(biāo)準(zhǔn)[4]。(1)客觀指標(biāo)。①血?dú)庵笜?biāo)：FiO2<40%,SpO2≥90%；PaO2≥60 mm Hg；pH≥7.32；PaCO2增加小于或等于10 mm Hg；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：HR<120次/分；HR改變小于20%；收縮壓，>90～<180 mm Hg；血壓改變小于20%，不需要用血管活性升壓藥；③呼吸RR≤35次/分；RR改變不超過(guò)50%。(2)主觀指標(biāo)。①無(wú)精神狀態(tài)的改變，如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮；出汗；②無(wú)呼吸做功增加的表現(xiàn)，如：使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸。

表1　　患者一般臨床資料比較(n=32)

*：創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分。

1.2.3治療方法根據(jù)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》行相關(guān)治療[5]。兩組病例均予有效抗生素預(yù)防感染、止血、化痰、平喘、糾正休克、維持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)脫水及減輕肺水腫等治療，并限制液體輸入量。合并肋骨骨折者行彈力胸帶固定，連枷胸患者行肋骨接骨板內(nèi)固定；合并血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流術(shù)，持續(xù)性出血漏氣者行開(kāi)胸手術(shù)。兩組患者均取半臥位(頭抬高45°)，予經(jīng)口氣管插接呼吸機(jī)輔助呼吸，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑提高患者耐受性，并執(zhí)行肺保護(hù)性通氣策略。加強(qiáng)氣道管理，對(duì)分泌物多者必要時(shí)行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置如下：通氣模式為同步間歇性指令+呼氣末正壓通氣(SIMV+PEEP)，VT：6 mL/kg，PEEP根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2 cm H2O確定，PSV：15 cm H2O，RR：15～18次/分，吸呼比(I∶R)1∶2，氧濃度(FiO2)：35%～60%(初始上機(jī)時(shí)可給予純氧，根據(jù)血?dú)鈾z查結(jié)果逐步調(diào)低FiO2<60%)，通氣過(guò)程中維持氣道平臺(tái)壓在小于30 cm H2O。通氣過(guò)程中根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整呼吸及參數(shù)，使SaO2≥90%，PaO2≥90 mm Hg。有創(chuàng)組達(dá)到ARDS控制窗口后，維持上述有創(chuàng)通氣治療不變。序貫組達(dá)到ARDS控制窗口后，試拔除氣管插管，改為面罩無(wú)創(chuàng)通氣，參數(shù)設(shè)置如下：通氣模式為持續(xù)氣道正壓(CPAP)+呼氣末正壓通氣(PEEP)，CPAP水平 5 cm H2O，PEEP 5～8 cm H2O，F(xiàn)iO2<60%，期間根據(jù)病情調(diào)整CPAP支持水平。兩組達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，改為面罩吸氧。

1.2.4觀察指標(biāo)觀察序貫組拔管前與拔管24 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分析該組患者改為無(wú)創(chuàng)通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的差異。觀察兩組患者VAP發(fā)生率、鎮(zhèn)靜劑使用量、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，比較兩組患者上述指標(biāo)差異。分析兩組患者傷后28 d的臨床結(jié)果，探討兩組患者臨床預(yù)后的差異。

2　結(jié)　　果

2.1序貫組拔管前與拔管24 h后血?dú)夥治霰容^序貫組拔管24 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果穩(wěn)定，與拔管前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　　序貫組拔管前與拔管24 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s，n=32)

2.2兩組患者VAP發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較序貫組VAP發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3　　兩組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較(n=32)

*：P<0.01，與有創(chuàng)組比較。

2.3兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用量比較序貫組患者鎮(zhèn)靜藥物使用量低于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4　　兩組鎮(zhèn)靜藥物用量比較

*：P<0.01，與有創(chuàng)組比較。

2.4兩組患者傷后28 d治療結(jié)果比較序貫組患者傷后28 d臨床治療結(jié)果優(yōu)于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5　　兩組傷后28 d臨床結(jié)果比較[n(%),n=32]

*：P<0.01，與有創(chuàng)組比較。

3　討　　論

創(chuàng)傷后ARDS為各種暴力因素導(dǎo)致的ARDS，其可能發(fā)病機(jī)制如下[6]：(1)暴力作用于胸壁，使胸腔內(nèi)壓力急劇變化導(dǎo)致直接肺損傷。(2)繼發(fā)失控的炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷和呼吸功能障礙。肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷、通透性增加、繼發(fā)肺泡內(nèi)大量組織液滲出，導(dǎo)致急性肺水腫。(3)繼發(fā)通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致嚴(yán)重的氧合障礙，肺血管痙攣、肺微循環(huán)微小血栓形成導(dǎo)致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、凝血和纖溶紊亂和氧化應(yīng)激均參與ARDS的發(fā)生發(fā)展[7]。

臨床研究證實(shí)，機(jī)械通氣可以顯著改善ARDS患者的預(yù)后。但長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣易導(dǎo)致院內(nèi)感染尤其是VAP，增加患者病死率[8-9]。近年來(lái)有學(xué)者將無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)應(yīng)用于ALI/ARDS患者，認(rèn)為：對(duì)于預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者，可試用NIV[10]。但NIV不適用于意識(shí)不清、學(xué)流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重頜面部外傷患者。如何選擇合適的機(jī)械通氣方法成為近年治療ARDS的研究熱點(diǎn)[11]。

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性通氣指：在行有創(chuàng)通氣、患者呼吸功能有所改善后而尚未達(dá)到完全撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前，改為NIV繼續(xù)治療。目前相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究絕大部分都是重癥肺炎、COPD并呼吸衰竭及ARDS患者[12-13]。有研究報(bào)道：序貫通氣可明顯縮短患者有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間，并可能降低患者病死率[14]。作者將序貫通氣應(yīng)用于創(chuàng)傷后ARDS患者，結(jié)果與上述研究類似。

臨床應(yīng)用序貫通氣策略，關(guān)鍵在于把握好通氣模式的切換時(shí)機(jī)。過(guò)早切換為無(wú)創(chuàng)模式患者病情不能耐受；過(guò)晚切換則VAP發(fā)生率增加，發(fā)生撤機(jī)困難，不利于患者預(yù)后。指南提出[5]：當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。據(jù)此作者綜合考慮“患者一般情況、炎癥及呼吸功能指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)”，探索了“ARDS控制窗口”作為患者切換為NIV治療的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示患者拔管24 h后血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定，耐受性良好。未達(dá)到控制窗口者切不可勉強(qiáng)切換為NIV，特別對(duì)于意識(shí)不清、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、感染嚴(yán)重、痰液多而黏稠的患者需要進(jìn)一步加強(qiáng)綜合治療，待病情改善后再尋找合理切換時(shí)機(jī)。拔管后容易發(fā)生痰液堵塞，要進(jìn)一步加強(qiáng)排痰護(hù)理，預(yù)防肺不張、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)施NIV的過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)生命體征，隨時(shí)做好再次行氣管插管準(zhǔn)備，一旦發(fā)生休克、嚴(yán)重低氧血癥、代謝性酸中毒或全身情況惡化，需要及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

為了提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗，在機(jī)械通氣過(guò)程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是必要的治療措施[15]。本研究顯示序貫通氣可以顯著減少鎮(zhèn)靜藥物用量。

本研究結(jié)果顯示對(duì)于ARDS患者，相對(duì)單純無(wú)創(chuàng)通氣，序貫通氣策略優(yōu)勢(shì)明顯。該策略結(jié)合了兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，可以顯著降低VAP發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜劑使用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低患者病死率，改善患者預(yù)后，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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Retrospective studies of treatment to traumatic acute respiratory distress syndrome by noninvasive-invasive sequential ventilation and invasive ventilation

YinQixiang,LiangYapeng,ZhouFeng

(CenterofEmergencySurgery,theAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212001,China)

ObjectiveTo construct the model of treating traumatic acute respiratory distress syndrome(ARDS) by sequential mechanical ventilation，and to compare the differences between this model and simple invasive mechanical ventilation.MethodsSixty-four traumatic ARDS patients underwent mechanical ventilation were collected from August 2010 to May 2015 in our center.These patients were divided into two groups.Thirty-two samples in invasive group received simple invasive mechanical ventilation therapy while 32 samples in sequential group received sequential invasive-noninvasive ventilation therapy.A comparison was made on blood gas analysis of sequential group before and 24 h after extubation.Incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP),dosage of sedative,invasive ventilation time,total duration of mechanical ventilation,ICU hospitalization time and clinical prognosis 28 d after injury of these two groups were also compared.ResultsThe incidence of VAP,dosage of sedative,total duration of mechanical ventilation,ICU hospitalization time and clinical prognosis of sequential group were better than those of control group,and the difference had statistical significance(P<0.01).ConclusionSequential invasive-noninvasive ventilation mod treatment in traumatic ARDS has a better clinical efficiency,and can significantly improve clinical prognosis.

sequential ventilation；respiratory distress syndrome,adult;acute disease;thoracic injuries

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.021

尹其翔(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷急診及重癥醫(yī)學(xué)臨床工作。

R459.6

A

1671-8348(2016)24-3376-03

2016-02-15

2016-04-26)