手術治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折34例臨床分析

金瑞　孫軍　袁毅　劉永

手術治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折34例臨床分析

金瑞孫軍袁毅劉永

目的：探討兒童陳舊性肱骨外髁骨折的臨床特點、手術指征及方法要點。方法：回顧性分析34例兒童陳舊性肱骨外髁骨折的臨床影像學資料，分析臨床特點，制定精確治療方案，評估治療效果。結果：所有患者均獲隨訪，隨訪時間平均16個月（6～28個月）。無肘內翻或外翻畸形，肘部屈伸活動度改善平均62°（40°～85°），X線示術后6～8周骨折愈合，基本恢復關節平面，無骨不連或骨延遲愈合，無無菌性骨壞死等并發癥。結論：兒童陳舊性肱骨外髁骨折應選擇恰當的手術時機，規范化、個體化選用適當的外科術式，有效修復重建肘關節外觀和功能能明顯改善患兒生存質量，降低致畸率。

陳舊性肱骨外髁骨折外科術式兒童

肱骨外髁骨折是兒童最常見的肘部損傷之一，約占兒童肘部損傷的6.7%～20%，其發生率僅次于髁上骨折。由于解剖上的特點及認知上的差別，臨床上易造成漏診或延誤診治，而一旦治療不當將遺留肘部畸形導致臨床功能障礙及其它中、遠期并發癥，其中最常見的如骨不連及肘外翻畸形，嚴重影響患兒的生活質量，導致致殘、致畸的發生。為探討其發病特點及外科早期診斷和合理治療，現結合相關文獻，就我院2002年1月～2013年12月收治的34例兒童陳舊性肱骨外髁骨折的患兒手術治療病例總結經驗如下：

1　資料與方法

1.1一般資料2002年1月～2013年12月我院收治兒童陳舊性肱骨外髁骨折共34例。其中男28例，女6例。平均年齡5.8歲（受傷時年齡3.5～9歲）。包括骨折畸形愈合21例，骨不連13例。受傷至手術時間21～121d，平均58d。肘關節活動障礙34例，活動受限30°～80°，無明顯肘外翻畸形。X線片提示骨折不愈合26例、畸形愈合8例。其中骨不連22例，肘外翻畸形12例。

1.2手術方式對于骨不連的患者給予切開復位鈦釘內固定；對于明顯肘內/外翻畸形行肱骨髁上截骨矯形交叉鈦釘內固定術；所有患兒均采用靜脈合并吸入麻醉。具體過程如下：取肱骨遠端外側切口，在肱橈肌、肱三頭肌間暴露骨折端。不要切斷骨折塊前側伸肌腱附著點，同時勿剝離過多骨折遠端后側，以免影響血供，清除骨關節內骨痂及纖維連接、肉芽組織，創造一個新鮮骨折面，解剖復位后，選取合適的外固定方式將外髁骨折塊固定于近端肱骨干。術后屈肘90°石膏外固定，在術后6周、3月、6個月、1年隨訪攝取X線片復查。

1.3療效評價根據文獻作為預后參照標準［1］：①優：骨折愈合，肘關節功能活動正常或伸屈活動超過130°，無肘內外翻畸形，無癥狀。②良：骨折愈合，肘關節伸屈活動范圍110°～130°，肘外翻較健側增加或減少5°以內。③可：骨折愈合，肘關節伸屈活動范圍在90°～110°，肘外翻較健側增加或減少5°～10°以內。④差：骨折延遲愈合不愈合或肘關節屈伸活動范圍在90°以內。

2　結果

本組加壓空心釘內固定22例，肱骨髁上截骨矯形交叉鈦釘內固定術12例，所有病例均獲得隨訪，隨訪時間平均18個月（6～28個月），術后6周均獲骨折愈合，術前34例存關節功能活動受限，活動范圍恢復到：屈曲119°～136°（平均130°），伸直0～10°（平均6.5°）；12例肘外翻畸形，外翻畸形角度恢復到0～8°（平均4°），1例發生遲發性尺神經炎者術后3個月癥狀基本恢復正常，1例術后出現橈神經牽拉損傷者，3個月時完全恢復，無其他并發癥，根據Jupiter等評分系統評價：優24例，良5例，可5例。

典型病例1:患兒，男，7歲8個月，右肱骨外髁骨折傷后6個月就診，A：術前X線示：骨不連伴有明顯肘外翻畸形；B、C示：術后骨折復位滿意，畸形明顯糾正，內固定在位。

3　討論

肱骨外髁骨折的發生率在兒童肘部損傷中僅次于肱骨髁上骨折，屬于Salter-HarrisIV型骨骺骨折［2］。目前國際上常用的分型法是根據遠端骨折塊移位程度Jakob等于1975年提出的。已達成共識的治療原則是：移位≤2mm者可保守治療，但應每3～5d復查1次，近期隨訪至少2～3次。對于移位＞2mm者大多學者主張切開復位，尤其對于Ⅲ型骨折，不主張閉合復位，因其極不穩定，通過外固定很難控制再移位［3］。

3.1肱骨外髁骨折外科治療的重點在于:早期正確診斷和治療，避免出現陳舊性骨折的發生。骨骺骨折與關節內骨折要求精確復位。如不能解剖復位將遺留肘部畸形，如骨不連和肘外翻等［4］。肱骨外髁供給血運差且骨折塊浸泡于關節液中，抑制了膠原纖維蛋白的形成，繼而影響骨痂的形成；受伸肌腱牽拉骨折端微動無法愈合是造成骨不連的內在因素，而骨不連致肱骨遠端滑車面不完整，同時肱骨外髁發育較內髁遲緩，關節面向橈側傾斜，繼而容易導致肘外翻畸形及肘關節不穩等并發癥［5］。由于肘外翻畸形，尺神經長期受到牽拉、磨損和黏連而并發尺神經炎甚至引起骨性關節炎的發生。因此陳舊性肱骨外髁骨折對于患兒來說是災難性的［6］。

3.2陳舊性肱骨外髁骨折的外科治療難點［7］在于：①血供薄弱；②周圍軟組織攣縮；③骨塊發生失用性骨質疏松；④新骨形成等。這些因素使得外科手術治療時骨折端難以復位、內固定效果差、尤其對于移位程度明顯或有翻轉移位的病例，既要注意保護骨折塊的血供，又要做到解剖復位是非常困難的。

盡管如此，近年來，亦有不少學者［8］報道了手術治療陳舊性肱骨外髁骨折可獲得較好的治療效果，關鍵是保護好肱骨外髁的血供。術中復位遇到困難時，可不要求解剖復位，僅在能夠獲得最大關節活動度位置予以固定［9］。我們認為，肱骨外髁骨折，無論新鮮或陳舊，均屬關節內骨折，應按照關節內骨折的治療要求予以手術治療，恢復解剖復位，特別是關節面的平整仍是恢復肘關節功能的保障。術中注意保護肱骨小頭的血供，仔細剔除增生的骨痂，包括必要時對骨折兩端所做的修整，是陳舊性肱骨外髁骨折治療成功的關鍵［10］。在常規采用骨折外側干骺端1枚空心加壓釘加壓固定的基礎上進行克氏針交叉固定，即可以增加骨塊的穩定性，又有助于骨塊的愈合。

1李謀林，何愛詠，李欣.切開內固定治療兒童肱骨外髁陳舊性骨折［J］.中國現代手術學雜志，2007，11 （4）：308～310.

2覃佳強，楊斌，張德文，等.兒童肱骨遠端骨骺損傷的手術及康復治療［J］.中國臨床康復雜志，2002，6（2）：230.

3盧世璧，主譯.坎貝爾骨科手術學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：2337～2340.

4吉士俊，潘少川，王繼猛.小兒骨科學［M］.濟南山東科學技術出版社，2001：2337～2340.

5王恩波，王康，張立軍，等.兒童陳舊性肱骨外髁骨折的原因分析與預防對策［J］.臨床小兒外科雜志，2010，9（3）：6178～181.

6彭朝安，王介義，朱登峰，等.兒童肱骨外髁骨折的早期手術治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（5）：398～399.

7吳蔚，程富禮，宋相建，等.兒童肱骨外髁骨折的手術治療體會［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（7）：596.

8潘少川，楊建平，王曉東，等.實用小兒骨科學［M］. 第3版，北京：人民衛生出版社，2001：310～311.

9Meyer NJ，Lyon RM.Lateral.elbow ecchymosis as a clinical sign of lateral humeral condylar fractures. Am J Orthop（Belle Mead NJ）.2003，32（5）：260～1.

10HornBD，HermanMJ，CrisciK，etal.Fractures of the lateral humeral condyle：role of the cartilage hinge in fracture stability.JPediatrOrthop，2002，22（1）：8～11.

/（編審：郭毅）

Clinical analysis of surgical treatment in 34 cases of old humeral lateral condyle fracture in children

Anhui Children′s Hospital，Heifei 230051，Anhui
JIN Rui，SUN Jun，YUAN Yi，et al

Objective:To investigate the clinical characteristic，surgical indications and surgical method of old humeral lateral condyle fracture in children.Methods:we analyzed 34 cases of old humeral lateral condyle fracture in children receiving operation retrospectively，To develop an accurate treatment plan，evaluating the response of therapy in such cases.Results:All the patients were operated successfully，Followed-up for average 10 months（6～28 months），there was no other complications occurred.Conclusion:Early surgical treatment to lateral humeral lateral condyle fracture in children is advisable，which can improve the life quality and reduce the disability.

Lateral humeral lateral condyle fracture；Surgical operation；Children

R726.8【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0048-02

安徽省兒童醫院骨科合肥230051

2015-12-06收稿，2016-01-13修回