動脈栓塞鑲嵌式治療兇險型前置胎盤產后出血的臨床研究*

王利民　侯倩男　羅丹　劉丹丹　劉星濤　唐冬梅　周輝　高嵐

(成都市婦女兒童中心醫院　1.產科；2.放射科， 四川 成都 610091)

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·論著·

動脈栓塞鑲嵌式治療兇險型前置胎盤產后出血的臨床研究*

王利民1侯倩男1羅丹1劉丹丹1劉星濤2唐冬梅1周輝1高嵐1

(成都市婦女兒童中心醫院1.產科；2.放射科， 四川 成都 610091)

目的評價動脈栓塞鑲嵌式治療(AEHT)兇險型前置胎盤(PPP)產后出血的臨床療效。方法選取產后出血的PPP 患者26例，其中16例應用傳統的治療方法(TT)(對照組)，10例采用HT(觀察組)。比較兩種方法治療PPP產后出血的臨床療效。結果觀察組與對照組的子宮切除率(10.00% vs 50.00%)、胎盤娩出后術中出血量(1144.50±1054.70)mL vs (394.38±217.81)mL、輸紅懸量(7.8±3.49)U vs (4.81±3.48)U、住院費用(34671.58±12344.48)￥vs (21382.05±7785.31)￥、術后疼痛發生率(80.00% vs 37.50%)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術中出血量、術后24小時出血量、剖宮產手術時間、新生兒1分鐘Apgar評分、術后住院時間、術后抗生素使用時間、休克發生率、DIC發生率、其它并發癥發生率、疼痛VAS評分、術后發熱發生率、術后感染發生率等，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論HT可作為PPP產后出血首選、安全、有效的綜合治療方法。

動脈栓塞鑲嵌式治療;兇險型前置胎盤；產后出血

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)的概念最早由Chattopadhyay等于1993年提出，現多指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。據報道，瘢痕子宮患者前置胎盤發生率增加了5倍，一次剖宮產后發生前置胎盤伴植入的比例為10%，而兩次及兩次以上比例則高達59.2%，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達66%。剖宮產產后出血指剖宮產術胎兒娩出后24小時內出血量>1000 mL者[2]。PPP高胎盤植入率和產后大出血是其兇險性的主要表現[3]，直接威脅著母嬰安全。PPP導致難治性產后出血、休克、彌散性血管內凝血[4]，是孕產婦發病和死亡的重要原因。PPP傳統的治療方法(traditional treatment,TT)為按摩子宮、加強宮縮、8字縫合、方塊縫合、Blynch縫合、宮腔填塞紗條或球囊、子宮動脈上行支/子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等。近年來，放射血管介入術在治療產后出血方面取得了較好療效。介入性技術和外科手術相結合，形成所謂的鑲嵌式治療(hybrid therapy,HT)模式[5]。目前國內在產科領域，放射血管介入治療主要應用于產后，經常規治療產后出血無法奏效而出血量多的產婦，考慮選擇動脈栓塞治療(artery embolization,AE)[6]。隨著醫療技術的進步，HT逐漸成為一種新的治療模式[7]。我院既往對PPP產后出血的患者行TT，于2013年7月起對PPP產后出血的患者行動脈栓塞鑲嵌式治療(artery embolization hybrid therapy,AEHT)， 療效滿意，現將結果報告如下。

1　資料和方法

1.1病例資料本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準，同時也征得患者及家屬知情同意。選取2012年03月～2014年12月在我院診治的PPP產后出血患者16例作為對照組，給予TT；2013年7月～2015年05月在我院診治的PPP產后出血患者10例作為觀察組，實施AEHT。觀察組患者均排除介入治療禁忌證：無凝血功能障礙、無嚴重內外科疾病。所有病例均為單胎。兩組患者的年齡、孕周、孕次、既往清宮次數、既往剖宮產次數、距前次剖宮產時間、術前出血量方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較±s)

1.2設備造影導管導絲[泰爾茂公司(TERUMO)株式會社]，碘帕醇注射液造影劑(江蘇恒瑞)，560～710μm直徑醫用明膠海綿顆粒栓塞劑或栓塞條(杭州艾力康公司)，Allure Xper FD 20數字減影X線造影機(荷蘭Philips公司)。

1.3治療方法對照組根據術中出血情況在加強宮縮基礎上進行按摩子宮、宮腔填塞紗條或球囊、8字縫合、方塊縫合、Blynch縫合、子宮動脈上行支/子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等傳統的治療方法，其中一種或多種方法聯合使用。觀察組經TT治療產后出血無法奏效而出血量多的產婦，采用Seldinger’s技術。患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，利多卡因0．1g局麻，穿刺雙側股動脈，植入動脈鞘，以導絲引導，插入C2導管至雙側髂內動脈。術中行子宮動脈/髂內動脈栓塞。對于栓塞雙側子宮動脈后仍有出血者，用明膠海綿顆粒及海綿條栓塞雙側髂內動脈。術后造影示雙側子宮動脈閉塞(子宮動脈呈“殘根狀”或絕大部分子宮動脈末梢支不顯影)，髂內動脈其余分支未見確切異常，撤管拔鞘，并加壓包扎雙側腹股溝穿刺點。將患者轉至ICU。雙下肢制動平臥8小時。觀察雙側穿刺點有無出血及足背動脈搏動情況。

1.4觀察指標及隨訪觀察兩組患者子宮切除率、剖宮產術中出血量、胎盤娩出后術中出血量、術后24小時出血量、輸紅懸量、剖宮產手術時間、新生兒1分鐘Apgar評分、術后住院時間、住院費用、術后抗生素使用時間、休克發生率、DIC發生率、術后疼痛發生率、其它并發癥發生率、疼痛VAS評分、術后發熱發生率、術后感染發生率。對所有患者電話隨訪:停止哺乳后月經恢復情況、卵巢功能，子宮復舊情況，惡露量，B超復查子宮及雙附件區，隨訪時間0.6～2年。

1.5統計學分析采用SPSS 16.0軟件對數據結果進行統計學分析，計量資料采用t檢驗、計數資料采用2檢驗，檢驗水準α(雙側)=0.05。P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1觀察組子宮切除率明顯低于對照組，胎盤娩出后術中出血量、輸紅懸量、住院費用、術后疼痛發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組剖宮產術中出血量、術后24小時出血量、剖宮產手術時間、新生兒1分鐘Apgar評分、術后住院時間、術后抗生素使用時間、休克發生率、DIC發生率、其它并發癥發生率、疼痛VAS評分、術后發熱發生率、術后感染發生率差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。其它并發癥：觀察組出現急性呼吸窘迫綜合征1例，肺不張1例；子宮切除腹腔殘端血腫1例，對照組發生膀胱損傷1例，缺血再灌注損傷2例。見表2、3、4。

2.2兩組產婦(子宮切除者除外)產后42天隨訪，子宮復舊均良好，惡露量少，B超復查子宮雙附件區均未見明顯異常，均于停止哺乳后1～3個月月經恢復正常。

表2　兩組患者術中情況比較

表3　兩組患者術后情況比較±s)

表4　兩組患者并發癥比較

3　討論

產后出血是分娩的嚴重并發癥，在產婦死亡原因中占首位，其發生率占分娩總數的2%～3%，其中前置胎盤是其重要原因[8]。隨著剖宮產率的增加，前置胎盤及胎盤植入的發生率也逐漸增加[1]。Sumigama等報道，胎盤前置合并穿透性胎盤或植入的發生率為0.039%，有子宮手術史者達99.7%[1，9]。剖宮產術后子宮內膜受損，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，前置胎盤伴胎盤植入的發生率進一步增加[10]。PPP導致的胎盤粘連和胎盤植入是引起產后出血的主要原因[11]。近年隨著剖宮產率的上升，PPP的發生率呈逐年上升趨勢，而其引起的產后大出血常導致子宮切除甚至危及患者生命[12]。WHO統計資料顯示，我國2007～2008年的剖宮產率為46.2%，遠遠高于發達國家和其他亞洲國家[13-14]。

3.1傳統的PPP 產后出血治療方法確診為PPP的患者，一般選擇剖宮產術終止妊娠。然而難治性產后出血和高子宮切除率一直是PPP剖宮產術難以解決的問題。文獻報道，PPP通過按摩子宮、應用宮縮劑等方法不能有效加強宮縮、減少出血，則予TT：子宮胎盤創面縫合、宮腔填紗、宮內球囊壓迫術、子宮動脈或髂內動脈結扎、胎盤植入部位子宮肌層切除術、B-Lynch外科縫合術以及子宮切除等治療方法，其中一種或多種方法聯合使用[15]。產科重度出血性疾病TT是保守治療，無效時行雙側髂內動脈結扎術或子宮切除術。雙側髂內動脈結扎術治療創傷大，技術難度高，手術失敗率大于50%[16-17]。子宮動脈結扎術或髂內動脈結扎術有效率僅約為50%，且并發癥多[18]。PPP患者容易出現產后大出血，占全球女性死亡原因的25%。PPP患者出現大出血是因為常常合并胎盤植入。有專家認為，PPP合并胎盤植入者，剖宮產后應常規切除子宮以減少發生致命性產后大出血的風險[19-20]。以往對于PPP合并胎盤植入的治療多為子宮切除，產后出血患者多為20～40歲婦女，切除子宮可影響卵巢的內分泌功能，影響婦女的身心健康，而孕婦切除子宮、過早的失去生育能力及相應功能，往往難以接受。因此，保留子宮是諸多患者的強烈愿望，而介入治療使得這些意愿有可能實現。

3.2PPP產后出血的產科與介入科AEHT治療方法近年研究顯示， 因TT需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%～60%[21]。1979年Brown等首次將放射介入治療技術應用于難治性產后出血的治療[22]， 保留了子宮， 效果優于手術治療，這是介入治療技術在婦產科疾病治療領域中獲得認可的第1個疾病， 現在有條件的醫院將介入治療作為難治性產后出血治療的首選。 目前盆腔內AE技術治療產科重度出血性疾病已在國內外廣泛應用， 成功率高達 90%～100%[23]。2002年Hjortal等率先提出聯合應用外科治療和介入治療相結合， 即鑲嵌手術的理念[24]。 隨著介入治療在婦產科中的廣泛應用， AE已越來越多地應用于PPP剖宮產術中、術后止血的治療[25]。PPP產后出血保守治療無效可行選擇性動脈栓塞， 減少術中出血[26]。選擇性動脈栓塞有兩種術式[27]， 即經皮雙髂內動脈栓塞術(internal iliacartery embolization， IIAE)與雙子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization， UAE)。雙側子宮動脈栓塞后，能有效閉塞出血動脈， 控制出血；栓塞后子宮內的動脈壓及血流量明顯下降， 血流緩慢利于血栓形成； 同時子宮供血減少， 子宮平滑肌纖維缺血缺氧而導致收縮加強， 進一步控制出血。有時無法做到超選擇性子宮動脈栓塞， 或者因為病情需要， 也可進行雙側髂內動脈栓塞術。臨床對于產后大量出血的危重病情, 大部分產婦處于休克狀態, 為爭取時間, 可不必強求僅選擇栓塞子宮動脈, 栓塞髂內動脈前干一樣可達到止血目的[28]。單獨實施單側或者雙側子宮動脈結扎的成功率僅為 83%， 而髂內動脈前干栓塞術成功率大約為 90%～100%， 具有適應范圍廣、創傷小、能準確發現出血部位進行靶向栓塞， 治療并發癥低， 可重復應用；不影響任何其他止血措施， 動脈結扎術或子宮切除術在栓塞治療之后， 仍可進一步實施；髂內動脈或子宮動脈栓塞治療可以避免二次剖腹帶來的創傷和風險[29]。介入治療具有操作簡便、創傷小、重復性強特點。HT能發揮各自的優勢， 揚長避短， 不失為一種最優化的治療方案[30]。本研究PPP產后出血患者啟用HT往往在常規治療效果差/無效之后較晚，而且產后大出血、 血壓處于休克狀態下， 難以觸摸股動脈搏動， 給快速穿刺、 置管帶來困難， 需改為透視下無脈穿刺法[31]。對于PPP患者，術中盡早啟用AEHT或動脈預置管HT可明顯減少術中出血量、輸紅懸量及降低住院費用[32]。尤其對于年輕PPP產后出血患者適時、盡早AEHT保留了生育功能， 是治療PPP產后出血的一種全新、 安全、 有效的方法。

3.3產科與介入科鑲嵌式治療PPP產后出血的并發癥HT治療 PPP 產后出血通常并不引起嚴重的的近遠期并發癥。發現子宮切除術后卵巢功能逐漸衰退， 其原因可能與卵巢缺血有關[33]：子宮切除術切除了來自子宮動、 靜脈的卵巢支，卵巢血流量減少， 卵巢血管變異，或術后卵巢發生扭轉、 粘連,影響卵巢的血運， 使卵巢慢性營養不良， 改變排卵及其他激素的活性， 卵巢功能減退， 出現似絕經狀態。 由于盆腔器官的特殊性， 雙側子宮動脈栓塞后子宮體的正常血供可通過側支循環來供血， 不會造成子宮的缺血壞死， 影響月經及再次妊娠；AE用無毒的明膠海綿將大部分子宮螺旋動脈末梢栓塞，10～ 21 d后明膠海綿可被組織血管吸收, 被栓塞的血管可復通, 不影響卵巢子宮的供血[34]，故無嚴重并發癥發生[28]。當卵巢所受輻射量為2～3 Gy時， 1%～5%的患者在5年出現卵巢損傷； 當卵巢所受輻射劑量為 6.25～12 Gy 時，25%～50%的患者在5年內出現卵巢損傷； 卵巢去勢療法所需劑量為20～30 Gy[35]。 介入治療術中卵巢所受X線輻射劑量遠遠低于上述損傷劑量[36]，結果顯示孕婦所受的X線輻射劑量是安全的[37-38]。文獻報道， 介入治療時卵巢血供暫時性減少后很快恢復供血， 介入治療時的輻射量遠低于卵巢損傷量， 子宮動脈栓塞術后卵巢功能隨防并無卵巢功能低下表現[39-40]。介入治療可導致栓塞相關副反應與并發癥的發生：惡心、 嘔吐、 發熱、 疼痛、 過敏、 神經損傷、 血腫及感染等， 一般不需要特殊處理。異位栓塞是最嚴重并發癥， 與栓塞劑選擇不當、 導管前端未能完全插入供血動脈、 注入栓塞劑時用力過大致栓塞劑反流有關， 可能引起非靶器官(如直腸、膀胱、 卵巢等)栓塞、 缺血、 壞死[41]。栓塞時應熟悉盆腔血管解剖， 在盆腔動脈栓塞時， 避免臀部和下肢栓塞。據多數文獻報道使用明膠海綿顆粒栓塞術后一過性下肢感覺障礙、 低熱及疼痛等較為常見[42]。本研究除了術后腹痛、 臀部疼痛及低熱等反應外均無嚴重不良反應與并發癥的發生。術后疼痛一般不需特殊處理， 均能自行緩解。PPP 剖宮產手術中的平均失血量為 3000～5000 mL， 圍生期子宮切除率高達 66%， 常伴有膀胱及輸尿管損傷[43]，PPP極易導致產科嚴重出血、 泌尿系統和腸道損傷甚至死亡等嚴重并發癥[44]。產后出血患者多為年輕婦女, 手術切除意味著子宮的永久喪失, 而子宮不僅僅是一個生育器官, 還具有重要的內分泌功能, 卵巢血供 50%～70% 來源于子宮動脈的卵巢支, 切除子宮勢必影響卵巢的內分泌功能, 影響婦女的身心健康。髂內動脈或子宮動脈栓塞治療產后出血, 其止血迅速、 操作時間短、 并發癥少和能保留子宮等, 被較多的應用于臨床。尤其對年輕患者避免了子宮切除, 保留了生育功能, 即使休克或合并 DIC的患者, 在糾正休克和凝血功能障礙的同時, 完全可以耐受手術, 是治療難治性產后出血的一種全新、 有效的方法[28]。

4　結論

AEHT能有效降低PPP產后出血子宮切除率，減少對卵巢功能的影響，保留了生育功能，降低了泌尿系統損傷，適時、盡早的實施AEHT可作為 PPP 產后出血者的首選、安全、有效的綜合治療方法。

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Clinical study of arterial embolization embolization hybrid therapy on placenta previa postpartum hemorrhage

WANG Limin, HOU Qiannan, LIU Dandan,et al

(1.DepartmentofObstetrics,ChengduWomen′sandChildren′sCentralHospital,Chengdu610091,China；2.DepartmentofRadiology,ChengduWomen′sandChildren′sCentralHospital,Chengdu610091,China)

ObjectiveTo arterial embolization embolization hybrid therapy (HT) on placenta previa postpartum hemorrhage (PPPPH). Methods26 women with PPPPH were include this study. 16 cases were treated with traditional treatment (TT) as control group.10 cases with HT as treatment group. Related obstetrics clinical data were collected to compare the effect of the two treatments. ResultsThe significant difference was found between HT and TT group among hysterectomy rate (10.00% vs. 50.00%), placental blood loss after delivery(1144.50±1054.70)ml vs (394.38±217.81)ml, blood transfusion(7.8±3.49)U vs. (4.81±3.48)U, treatment costs (34671.58±12344.48)￥ vs. (21382.05±7785.31)￥, incidence of postoperative pain (80.00% vs. 37.50%) (allP<0.05). There were no difference of blood loss after cesarean section, blood loss after cesarean section for 24 hours, cesarean time, Apgar score for 1 min, hospitalized time, time of postoperative antibiotics, the incidence of shock, DIC, postoperative infection, fever and other complications and VAS pain scores between the two groups (allPvalues >0.05).ConclusionHT is a preferred, safe and effective therapy for woman with PPPPE.

Hybrid therapy; Pernicious placenta previa; Uterine artery embolization; Internal iliac artery embolization

國家科技支撐計劃項目(2014BAI05B00,2014BAI 05B05)；成都市衛生科研基金項目(2014061)

羅丹,E-mail:271833248@qq.com

R 714.46+1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.024

2016-04-01； 編輯： 張翰林)