關節鏡微骨折術治療老年膝關節軟骨損傷的療效分析*

張利強　張紹偉　廖濤

(重慶市璧山區人民醫院骨科，重慶 402700)

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·論著·

關節鏡微骨折術治療老年膝關節軟骨損傷的療效分析*

張利強張紹偉廖濤

(重慶市璧山區人民醫院骨科，重慶 402700)

目的探討關節鏡下微骨折術治療老年膝關節軟骨損傷的治療效果，并對其影響因素進行分析。方法選取2014年1月～2015年12月在我院接受關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷的老年患者113例為研究對象。治療前后對患者Tegner運動功能和HSS膝關節功能進行評估。根據臨床治療的效果將患者分為改善組和未改善組，對影響兩組治療效果的因素進行單因素和多因素分析。結果113例患者，顯效53例，有效33例，總有效率76.11%(86/113)。治療后，患者Tegner運動功能評分(t=30.954，P<0.05)和HSS膝關節功能評分(t=26.582，P<0.05)均較治療前顯著升高。多因素分析結果顯示、年齡、病因、病程、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術后并發癥是影響治療效果的獨立危險因素(P<0.05)。 結論關節鏡下微骨折術治療可明顯改善老年膝關節損傷患者的膝關節功能和運動功能，但影響手術治療效果的因素較多，臨床應制定相應的防治措施。

關節鏡；微骨折術；膝關節；軟骨損傷

膝關節軟骨缺損是由機械性外傷及炎癥等因素引起的一種臨床常見骨科疾病[1]。軟骨缺損會導致患者膝關節活動和功能障礙，大幅降低患者生活質量[2]。膝關節軟骨解剖學結構特殊，缺少血管、神經及淋巴組織，軟骨細胞自我修復能力差[3-4]。目前，外科手術仍是治療膝關節軟骨缺損的重要手段，其中關節鏡下微骨折術具有操作簡單、創傷小、費用低、恢復快等特點，已成為治療膝關節軟骨缺損的首選方案[5-6]。關節鏡下微骨折術的臨床治療效果較好，但有部分患者癥狀未改善，需要接受二次手術治療，增加了患者痛苦和醫療成本[7]。因此，探討關節鏡下微骨折術的治療效果，并對影響治療效果的因素進行分析，可以為關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷提供一定的臨床依據。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2014年1月～2015年12月在我院接受關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷的老年患者113例為研究對象。其中男性62例，女性51例；年齡60～83歲，平均年齡(68.4±5.3)歲；113例患者均為單側膝關節軟骨損傷，病程3～16月，平均病程(9.3±4.2)月；伴腫脹54例，彌散性壓痛86例；軟骨缺損面積(0.6～4.7)cm2，平均缺損面積(4.1±1.3)cm2；軟骨損傷程度Ⅰ級28例、Ⅱ級35例、Ⅲ級30例、Ⅳ20例；合并半月板損傷43例。排除標準： ①超過1.5倍標準體重的肥胖患者。②風濕性關節炎患者。③X型或O型腿患者。④關節軟骨大面積損壞只能行人工置換的患者。

1.2手術方法患者仰臥位，硬膜外麻醉，做關節鏡入口放置水套管、關節鏡和手術器械。清理缺損區域的非健康軟骨和缺損區基底部的鈣化軟骨層。采用微骨折尖錐由邊緣至中央在缺損區域鉆孔，鉆孔呈同心圓狀分布，間隔3～4個孔/cm2為宜。骨腔內會滲出血液和骨髓，覆蓋于缺損部位，此時，吸盡關節內液體，完成手術。術后使用冰袋間斷性冷敷24小時以降低疼痛。

1.3觀察指標治療前后對患者Tegner運動功能和HSS膝關節功能進行評估。①Tegner評估：列出10項具有代表膝關節運動能力的動作，相應分值從1～10分。讓患者自由選取可最大程度從事的動作，并給出相應分值，分值越高代表膝關節運動功能越好。②HSS評估：通過對膝關節疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)等方面進行綜合評估，再減去其他扣分項目后所得的分數就是HSS評估分數。最后的分數>85分為優，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差，分值越高代表膝關節運動功能越好。

1.4療效判定治療后通過患者臨床癥狀的改善情況，及Tegner運動功能和HSS膝關節功能的評級，對手術治療效果進行綜合評估。①顯效：膝關節癥狀全部消失，Tegner評分>4分，HSS評分>85分。②有效：膝關節癥狀基本消失，關節活動能力明顯改善，Tegner評分介于3～4分，HSS評分≥60分。③無效：膝關節癥狀無改善甚至惡化，Tegner評分<2分， HSS評分<60分。

2　結果

2.1關節鏡下微骨折術的治療效果113例患者，顯效53例，有效33例，無效27例，總有效率達76.11%(86/113)。治療后，患者Tegner運動功能評分(t=30.954，P<0.05)和HSS膝關節功能評分(t=26.582，P<0.05)均較治療前顯著升高，差異有統計學意義。說明關節鏡下微骨折術治療老年膝關節軟骨損傷的臨床效果令人滿意。

Table 1Tegner patients before and after treatment and the HSS score of knee joint function

評分治療前治療后t值P值Tegner運動能力評分1.35±0.334.75±1.1230.954<0.05HSS膝關節功能評分40.55±10.0386.34±15.3226.582<0.05

2.2治療效果影響因素的多因素分析以療效作為自變量Y，將單因素篩查有意義的變量進行多因素分析。具體賦值如下：年齡=X1，60～70歲=1，>70歲=0；病因=X2，有外傷=1，無外傷=0；病程=X3，≤12個月=1，>12個月=0；腫脹=X4，有=1，無=0；關節腔積液=X5，有=1，無=0；軟骨缺損面積=X6，≤4cm=1，>4cm=0；軟骨損傷程度=X6，Ⅰ+Ⅱ=1，Ⅲ+Ⅳ=0；半月板損傷=X7，有=1，無=0；術后并發癥=X8，有=1，無=0。結果顯示，年齡、病因、病程、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術后并發癥是影響治療效果的獨立危險因素(P<0.05)。

表2　治療效果影響因素的多因素分析

2.3治療效果影響因素的單因素分析根據治療結果，將患者分為改善組(顯效+有效，n=86)和未改善組(無效，n=27)。將影響手術治療效果的因素(包括患者性別、年齡、病因、病程、腫脹、彌散性壓痛、關節腔積液、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術后并發癥)進行單因素分析，結果顯示，年齡、病因、病程、腫脹、關節腔積液、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術后并發癥是影響治療效果的重要因素，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3　治療效果影響因素的單因素分析

3　討論

膝關節軟骨缺少血管、神經及淋巴組織，主要依從滑液中攝取營養物質，軟骨細胞損傷后很難自我修復，易導致關節的退行性改變。因此，及時有效的修復損傷的關節軟骨對于疾病的控制尤為重要。目前，關節鏡下微骨折術已成為治療膝關節軟骨缺損的首選方案，與傳統的手術方式比較，關節鏡下微骨折術具有操作簡單、創傷小、費用低、恢復快等特點。關節鏡下，采用微骨折尖錐在裸露的軟骨下骨面上人為制造微型骨折，引起髓腔小血管破裂，血塊敷于軟骨缺損表面形成纖維凝塊，在修復機制調控刺激下，骨髓內間充質干細胞不斷分化生成纖維組織、纖維軟骨等具有軟骨細胞形態和功能的替代組織，進而修復軟骨缺損，以恢復關節的正常功能[8，9]。潘勇泉等學者通過比較關節鏡下微骨折術和關節清理術治療膝關節軟骨缺損的臨床效果，術后隨訪18個月，采用關節鏡下微骨折術治療的患者Tegner運動功能評分和HSS膝關節功能評分均顯著高于關節清理組[10]。本研究采用關節鏡下微骨折術治療后，患者Tegner運動功能評分和HSS膝關節功能評分均較治療前顯著升高，治療總有效率達76.11%，提示關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷的臨床效果令人滿意。但是仍有約20%的患者癥狀未改善，提示不同患者的手術效果存在差異[11]。有學者對影響治療效果的因素進行了研究。李海鵬等學者將患者年齡>65歲列為微骨折術的禁忌癥，認為老年患者術后恢復效果差[12]。微骨折術修復損傷軟骨的機制在于人為刺激骨髓內間充質干細胞分化，進而修復軟骨缺損，而高齡患者自身機體修復能力較弱，所以可能會影響治療效果。針對此類高齡患者，有學者通過微骨折術后注射玻璃酸鈉，取得了較好的治療效果[13]。Steadman等學者將軟骨缺損面積列為禁忌癥，認為缺損面積>4 cm2的患者其治療效果較面積<4 cm2的患者差[14]。針對半月板損傷的患者需要術前接受半月板切除及縫合，增加了手術難度和應激引起的炎癥反應，所以有半月板損傷的患者會影響治療效果。本研究根據治療結果，將患者分為改善組和未改善組，將所有可能影響手術治療效果的因素進行分析，結果顯示年齡、病因、病程、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術后并發癥可能是影響治療效果的獨立危險因素。

4　結論

關節鏡下微骨折術治療可明顯改善老年膝關節損傷患者的膝關節功能和運動功能，但是影響手術治療效果的因素較多，臨床上應制定相應的防治措施。針對軟骨損傷的治療仍是骨科領域的一大難題，仍有許多需要完善的地方。

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Clinical efficacy and influence factors of micro fracture under arthroscope on treatment of knee cartilage injury of aged people

ZHANG Liqiang,ZHANG Shaowei,LIAO Tao

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofBishan,Chongqing402700,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and influence factors of micro fracture under arthroscope on treatment of knee cartilage injury of aged people. Methods113 aged people with knee cartilage injury treated with micro fracture under arthroscope in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as research objects. Tegner motor function and HSS knee function of patients were evaluated before and after treatment. All of the patients were divided into the improvement group and non-improvement group, according to the clinical efficacy. The factors influencing the treatment effect of the two groups were analyzed by single factor and multi factor analysis. ResultsIn 113 cases, 53 cases were markedly effective and 33 cases were effective. The total effective rate was 76.11% (86/113). After treatment, Tegner motor function score (t=30.954,P<0.05) and HSS knee function score (t=26.582,P<0.05) of patients were significantly higher than before treatment. Multivariate analysis showed that age, etiology, course of disease, cartilage defect area, cartilage damage degree, meniscus injury, postoperative complications were the independent risk factors affecting the treatment effect (P<0.05). ConclusionArthroscopic micro fracture surgery can significantly improve the knee function and motor function of aged patients with knee cartilage injury. There are many factors that affect the clinical efficacy and the corresponding preventive measures should be established.

Arthroscopy; Micro fracture; Knee joint; Cartilage injury

國家重點基礎研究發展規劃項目(G1999054204)

R 684

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.022

2016-03-01； 編輯： 張文秀)