經多裂肌間隙入路治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的療效分析*

李永寧　李偉　楊澤龍　馮志尉　茍林　林宏

(川北醫學院第二臨床醫學院.南充市中心醫院骨科， 四川 南充 637000)

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·論著·

經多裂肌間隙入路治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的療效分析*

李永寧李偉楊澤龍馮志尉茍林林宏

(川北醫學院第二臨床醫學院.南充市中心醫院骨科， 四川 南充 637000)

目的通過回顧性對比分析經多裂肌間隙入路治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的療效。方法 回顧性對比分析58例手術治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的臨床資料。根據手術入路不同分成經多裂肌間隙入路手術組(實驗組)及經后正中入路手術組(對照組)，統計兩組的術前術后JOA評分、VAS評分、手術優良率、手術節段融合率、開始置釘時間、術中出血量、術后引流量、手術時間、住院費用、住院時間并進行比較。結果所有手術均順利完成。兩組手術時間、住院費用及住院時間上比較無明顯統計學差異(P>0.05)；兩組術前術后JOA評分及手術優良率、手術節段融合率比較差異無明顯統計學意義(P>0.05)；實驗組術后1周及術后1年的VAS評分明顯優于對照組，其開始置釘時間、術中出血量、術后引流量明顯少于對照組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論經多裂肌間隙入路治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有優良的早期臨床療效，未給患者增加更多的住院費用及延長其住院時間，而且明顯減少了開始置釘時間、手術出血量及術后引流量，有效地避免了術后肌源性腰痛的出現，更符合微創手術理念，提高了患者術后生活質量，此方法值得在臨床上推廣應用。

經多裂肌間隙; 腰椎間盤突出合并椎管狹窄; 術后腰痛

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是造成中老年患者腰腿痛的主要原因之一。對于嚴格非手術治療無效者，經后路椎管減壓、突出腰椎間盤切除、融合內固定術依然是目前采取得較多的手術方式[1]。該手術在解除腰腿痛和恢復神經功能方面卓有成效。傳統的腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥手術采用腰椎后正中切口。越來越多的學者通過臨床隨訪發現采用腰椎后正中切口手術的患者或多或少存在手術部位不適、殘留腰背部疼痛、腰背肌無力、術后恢復較慢[2-3]。有研究表明經腰椎后路肌間隙入路行骨折手術可大大減少對椎旁肌肉的侵襲性操作，有效地減輕了術后腰背部疼痛[4]。經腰椎后路肌間隙入路逐漸應用于臨床其他腰椎手術。本文對經多裂肌間隙入路與經后正中入路治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的手術病例進行回顧性對比分析，評價經肌間隙入路手術的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月在四川省南充市中心醫院住院手術治療的58例單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者。納入標準： ①臨床資料完整并且全部獲得術后12個月隨訪。②根據病史、癥狀、體征及相關影像學檢查能明確單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥診斷的患者。③正規保守治療無效患者。④患者本人自愿簽署手術同意書。排除標準：①嚴重的骨質疏松癥患者。②腰椎不穩患者及腰椎骨折、腰椎腫瘤、慢性感染患者。③以前手術留有嚴重瘢痕，病變節段有小關節病患者。④腰椎有自主融合節段患者。⑤不適宜進行腰椎間孔鏡手術患者。⑥未完成隨訪者。將58例病例分為實驗組及對照組，實驗組29例，男15例，女14例，年齡(56.3±6.3)歲；對照組29例，男16例，女13例，年齡(55.9±6.9)歲。兩組患者一般情況的差異比較無明顯統計學意義(P>0.05)。

1.2圍手術期處理及手術方法

1.2.1根據納入標準選定的病例術前均常規拍攝腰椎X線片(腰椎正側位及動力位)、CT三維重建及腰椎MRI。術前常規腰椎后路手術準備，向患方交待病情及手術方式，并簽署手術同意書。

1.2.2實驗組患者采用經多裂肌間隙入路進行手術(典型病例見圖1、2、3)。脊柱后正中切開皮膚、皮下、腰背筋膜，并在腰背筋膜下潛行分離其下軟組織，找到多裂肌與最長肌之間的間隙后鈍性分離，暴露手術節段的上下關節突關節及相應椎板，按程序置入椎弓根螺釘固定，咬除部分椎板，清理增生的黃韌帶，松解粘連受壓的神經根，徹底椎管及神經根管減壓，保護好硬膜囊及神經根，切除病變節段腰椎間盤組織，清除軟骨終板之后將之前開骨窗產生的骨碎粒放入椎間融合器，再將椎間融合器按程序置入準備好的椎間隙行椎間融合，安置連接棒并適當加壓固定，之后行腰椎后外側植骨。

1.2.3為對照組患者使用傳統的腰椎后路正中切口進行手術，脊柱后正中切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突及椎板分離椎旁肌肉，用后路撐開器拉開，顯露手術節段的上下關節突關節及相應椎板，其余手術步驟與實驗組相同。

1.2.4為所有患者安置引流管引流，術后使用抗生素預防感染1～2天，引流管于術后2～7天拔出，術后1～2周佩戴腰部支具下地，并佩戴腰部支具3個月進行腰部保護，并告知患者術后注意事項，約定隨訪時間，術后均復查X片。

1.3評價標準①統計所有患者術前術后JOA評分來評估臨床療效，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(17-治療前評分)×100%，改善率>75%為優，50%～75%為良，25%～50%為中，<25%為差。統計并比較兩組優良率。②統計并比較兩組患者術前術后腰腿痛視覺模擬評分(VAS)。③統計并比較開始置釘時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、手術節段融合率。④統計并比較住院天數及住院費用。⑤術后并發癥。

圖1術前MRI

Figure1MRI before operation

圖2術中(采用多裂肌間隙入路)

Figure 2 X picture during operation

圖3術后x片

Figure3X picture after operation

2　結果

所選取的58例病例均一期順利完成手術，3例(實驗組1例，對照組2例)有硬膜撕裂伴腦脊液漏，術中I期修補并使用生物蛋白膠局部封閉，術后采取頭低腳高位，經過5～7天觀察腦脊液漏基本消除，I期拆除縫線。

2.1兩組術前術后JOA評分、VAS評分、手術優良率及手術節段融合率比較兩組術前術后JOA評分及手術優良率、手術節段融合率相比無明顯統計學意義(P>0.05)，表明兩種入路對于臨床療效、神經功能恢復程度及手術節段融合率的影響無明顯差別；實驗組術后1周及術后1年的VAS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明實驗組患者術后舒適度明顯優于對照組，見表1。

2.2兩組術中及術后一般計量情況的比較實驗組開始置釘時間、術中出血量、術后引流量明顯少于對照組，有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間比較無明顯統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組住院情況比較實驗組與對照組在住院天數及住院時間上比較無明顯統計學差異(P>0.05)，見表3。

表1　兩組術前術后比較

注：表示實驗組與對照組相比差異有統計學意義，①P<0.05

表2　兩組術前術后開始置釘時間、手術時間、術中出血量、術后引流量比較±s)

注：表示實驗組與對照組相比差異有統計學意義，①P<0.05

表3　兩組住院天數及住院費用比較±s)

注：兩組數據相比無統計學意義，P>0.05

3　討論

多裂肌在解剖上位于椎旁最內側，具有多層肌束，其表層肌束在方向上有特異性，主要控制腰椎的定向活動；深層肌束在軸向上控制脊柱的旋轉活動[5]。解剖研究發現多裂肌與最長肌之間為疏松結締組織，無神經及血管交通，是一個適合手術入路的解剖結構；多裂肌能夠產生較強的穩定力作用，其肌纖維小節運動正好處于長度-張力曲線的升支[6]。多裂肌的解剖特點決定了其正常生理功能的維持不僅利于患者術后的恢復，而且有利于脊柱的穩定，緩解了脊柱節段的退變。隨著醫學的進步，如何在達到手術效果滿意又能最大限度減少組織損傷并減少術后腰痛程度成為治療單節段椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的重點[7]。Watkins于1959年首次報道經椎旁肌間隙入路，其通過分離骶棘肌與腰方肌對下腰椎關節突及橫突、椎板等結構進行顯露。之后，Wiltse于1968年將Watkins的手術入路進行改良，通過經多裂肌與最長肌間隙來顯露腰椎后外側結構從而進行單純腰椎間盤髓核摘除手術，且其研究證明手術出血量小于經正中入路手術[8-9]。

本研究發現實驗組開始置釘時間明顯小于對照組，證明經多裂肌間隙入路在腰椎后外側結構的顯露上有優勢，有利于開始置釘時間的減少。實驗組術中出血量、術后引流量明顯小于對照組，是因為多裂肌間隙無血管交通，其手術顯露不需要剝離椎旁肌肉而造成出血，手術出血主要來源于減壓時椎管內滲血及骨面的滲血，而對照組需廣泛剝離并牽開椎旁肌，對于肌內血管損傷較大，故出血較多。本研究還發現雖然實驗組開始置釘時間明顯小于對照組，但兩組整體手術時間卻無明顯統計學差異，考慮系實驗組采用肌肉間隙入路置釘通道較窄，對置釘方向有一定阻礙，導致置釘過程耗時相對較多所致。

傳統的經后正中入路處理腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是目前治療的金標準[10]。本研究從整個治療過程及術后神經功能恢復，手術療效來看經多裂肌間隙入路手術同樣具有很好的效果，未給患者帶來更多的經濟負擔。傳統的后正中入路若手術時間較長，椎旁肌的血供不可避免地受到損傷，在后路撐開器的作用下，多裂肌肌內壓力增高，會造成局部肌肉血運中斷，取出后路自撐器后甚至可立即發現部分椎旁肌顏色變暗，肌肉彈性減弱，其對肌肉的傷害較大，甚至可出現不可逆的缺血性壞死改變。另一方面，后正中入路也使脊柱后路韌帶-骨復合體結構遭到破壞，所以部分患者術后逐漸出現慢性腰痛[11-13]。經多裂肌間隙入路由于是在肌間隙完成所有顯露過程，保留了椎旁肌肉的起止點并保護了其血供，最大程度保留了多裂肌的完整性，對患者腰背部肌肉功能影響較小，盡可能的避免了因椎旁肌損傷、肌肉失神經支配、肌肉缺血性壞死等導致的腰痛出現[14-17]。這也與本研究所發現的實驗組術后1周及術后1年的VAS評分優于對照組相吻合。相比傳統手術入路，經多裂肌間隙入路符合微創手術理念[18-20]。

本研究還存在偏倚及不足：本研究病例較少，尚未進行更遠期的隨訪，雖然臨床均取得滿意的早期療效，但長期的臨床研究結果尚待進一步隨訪研究。同時，經肌間隙入路對于多節段及復發性椎間盤突出癥是否具有同樣優良的療效尚需進一步研究。

4　結論

經多裂肌間隙入路治療單節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有優良的早期臨床療效，未給患者增加更多的住院費用及延長住院時間，而且其明顯減少了開始置釘時間、手術出血量及術后引流量，有效地避免了術后肌源性腰痛的出現，更符合微創手術理念，提高了患者術后生活質量，此方法值得在臨床上推廣應用。

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The comparison analysis of treatment of single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis between the transmultifidus approach and the posterior midline approach

LI Yongning， LI Wei，YANG Zelong，et al

(DepartmentofOrthopedics,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

ObjectiveTo evaluate the efficiency of the treatment of the single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis using transmultifidus approach by retrospective comparative analysis. Methods The clinical data of 58 patients with lumbar disc degeneration combined with lumbar spinal stenosis were randomly divided into experimental group and control group, according to the random number method. JOA index, VAS index, the rate of good operation, the fusion rate of the operational segment, the starting time of setting screw, the total blood loss and the time of the operation, the volume of drainage after the operation, the expenditure and the time in the hospital were observed. ResultsAll the operations were completed successfully. The expenditure and the time in the hospital, the time of the operation, JOA index, the rate of good operation and the fusion rate of the operational segment between two groups were not statistically significant(P>0.05). The VAS index of the experimental group 1 week and 1 year after the operation were better than that in the control group. The difference of the starting time of setting screw, the total blood loss of the operation, the volume of drainage after the operation between two groups were statistically significant (P<0.05). ConclusionThe early clinic report of the treatment of the single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis by transmultifidus approach is good. It does not add more hospitalization expense to patients and extend the length of the time in the hospital. It can reduce the starting time of setting screw, the total blood loss of the operation, the volume of drainage after the operation, obviously. It can also avoid the occurrence of the postoperative low back pain which is connected with muscle. The transmultifidus approach conforms to the concept of the minimally invasion.

Transmultifidus approach; Lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis; Postoperative low back pain

四川省教育廳重點項目(14ZA0185)；南充市社科聯課題(NC2015C011)

R 681.5+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.020

2016-02-29； 修回： 2016-05-10； 編輯： 張文秀)