老年脊柱結核的臨床特點及手術方法研究*

周忠杰　李濤　宋躍明　劉浩　劉立岷　孔清泉　龔全　曾建成

(四川大學 華西醫院骨科, 四川 成都 610041)

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·論著·

老年脊柱結核的臨床特點及手術方法研究*

周忠杰李濤宋躍明劉浩劉立岷孔清泉龔全曾建成

(四川大學 華西醫院骨科, 四川 成都 610041)

目的探討老年脊柱結核的臨床特點，評估手術治療的臨床效果。方法回顧性分析2011年1月～2014年12月我科手術治療的老年脊柱結核患者的病歷資料。統計患者的性別、年齡、結核病灶部位及范圍、合并癥、疼痛評分、手術治療的方式和方法、手術時間、失血量、手術并發癥等信息。術后隨訪觀察并發癥、后凸畸形等影像學結果、結核復發情況等。VAS評分、矢狀面成角的比較采用單因素配對t檢驗；血沉、CRP的三組間比較采用單向方差分析。結果手術治療老年脊柱結核59例。男30例，女29例。年齡61～83歲，平均68.9歲。48例(81.4%)存在合并癥，32例(54.2%)伴有神經損害。前路手術26例，后路手術29例，前后路聯合手術3例，1例為頸、胸椎跳躍性病灶，一期行頸椎前路及胸椎后路手術。所有患者順利渡過圍手術期，獲得平均18.2月(12～38月)隨訪。術后2例腦脊液漏，3例肋間神經痛，1例植骨不融合伴內固定斷裂，1例結核復發，椎管內膿腫形成伴不全四肢癱。內固定斷裂及結核復發病例均為耐藥結核，更換二線抗結核藥物。29例神經癥狀逐漸改善。VAS評分由術前(6.3±3.6)分下降到(2.6±1.5)分，差異有統計學意義(t=17.13，P=0.00)。末次隨訪血沉及CRP均維持在正常水平。結論老年脊柱結核患者合并癥多，機體代償能力差。加強圍手術期處理，有效抗結核藥物治療、制定個體化的手術方案是取得良好治療效果，防止術后復發及內固定失效的關鍵。

老年; 脊柱結核; 手術治療; 并發癥

脊柱結核約占全身結核的1%～2% ，占骨與關節結核的40%～50%[1]。結核是一種消耗性疾病，可發生于各年齡階段，老年脊柱結核患者由于機體代償能力差，以及各種合并癥的存在，表現出不同于其他年齡患者的特點，在治療上的顧慮更多，處理上更為棘手[2-3]。本研究通過回顧性分析我科收治的老年脊柱結核患者的病例資料，探討這一特殊年齡階段脊柱結核的臨床特點及手術治療效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年1月～2014年12月，我科收治老年(60歲以上)脊柱結核患者78例，其中19例評估后最終采取非手術治療，未納入本研究。接受手術治療的59例患者中，1例術前診斷考慮化膿性感染，術后病理及細菌學檢查查見抗酸分枝桿菌確診。其余58例患者均依靠其臨床表現及特征性的影像學檢查診斷，并根據術中的病理檢查及細菌DNA片段的PCR檢測結果印證。

本組男30例，女29例；年齡61～83歲，平均68歲。病變節段(破壞嚴重的脊椎或椎管受累最重所在位置)：頸椎(頸2-7)8例，胸椎(胸1-胸10)21例，胸腰椎(胸11-腰2)7例；腰椎(腰3、腰4)12例、腰骶椎(腰5-骶椎)12例，1例為跳躍性病灶，同時累及頸椎(頸6-7)及胸椎(胸6-8)。累及脊椎節段1～5個，平均2.3個；伴有后凸畸形5例，椎旁膿腫19例。主要癥狀有潮熱、盜汗、消瘦、脊柱區局部疼痛、體表包塊等，32例患者合并不同程度的神經損害表現，見表1。

表1　術前及末次隨訪神經損害情況

48例(81.4%)存在一種或種合并癥： COPD 3例，肺部感染10例，粟粒性肺結核2例，支氣管哮喘1例，I型呼吸衰竭2例，胸腔積液或包裹性積液10例，陳舊性肺結核6例；高血壓病14例，心律失常1例，冠心病1例；2型糖尿病9例；尿路感染 4 例，慢性腎功能不全1例；肝硬化 2例，壓瘡 4例，重度骨質疏松13例，甲減2例，電解質紊亂(低鈉低氯、低鉀血癥)6例，貧血28例(23例輕度，4例中度，1例重度)，低蛋白血癥7例，下肢深靜脈血栓1例，帕金森氏病1例。

1.2治療方法

1.2.1非手術治療包括抗結核藥物治療、營養支持、并存疾病的治療等。①抗結核藥物治療。所有臨床懷疑脊柱結核的患者均采用正規四聯(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)抗結核化療。除非有神經功能損害癥狀的短期內加重(本組病例中沒有這類情況)，否則術前均常規至少抗結核治療2～3周。所有患者首診即安排血沉、CRP檢查，抗結核藥物治療過程中定期復查。術前常規再次檢測兩項指標，若測值較高且下降不明顯，則請結核科會診，結合患者病史、全身癥狀及影像學，調整為二線抗結核藥物。②并存疾病的治療。合并粟粒性肺結核或活動性肺結核患者均在我院結核科完成肺結核的控制。除此之外，術前主要包括營養狀態及貧血的糾正、血糖及血壓的控制、心肺功能等評估及肺功能鍛煉、其他部位感染的控制、抗骨質疏松、脊柱制動等。

1.2.2手術治療①前路手術26例，包括全部的8例頸椎結核，18例胸、腰椎結核。頸椎結核多具有明顯的后凸畸形，術前常規牽引復位。然后采用頸前入路，病灶清除，自體髂骨支撐植骨鋼板螺釘固定；胸椎采用側前方經胸入路，病灶清除，自體髂骨或多段肋骨、人工支撐體等支撐植骨融合Antares(美敦力公司，美國)或單釘棒內固定，胸12-腰2椎結核采用胸膜外入路，腰椎結核采前外側切口，自體三面皮質髂骨支撐植骨融合，Antares或單釘棒內固定術。②后路手術29例。采用肋橫突入路、經椎管或椎弓根入路病灶清除，椎間及后(外)側植骨融合椎弓根螺釘內固定術。1例椎體破壞較輕，但椎管內膿腫形成伴脊髓損害患者，術前診斷為化膿性感染，采取后路半椎板切除，椎管減壓，病灶清除，切口對沖引流入術。③前后路聯合手術3例，均為腰椎或腰骶椎結核，伴有明顯的前方椎旁膿腫，需要固定腰5甚至骶1。其中1例分期進行，兩外2例手術一期完成。④1例頸、胸跳躍性病灶分別行頸前路、胸椎后路手術，見圖1。

1.3術后處理及隨訪術后繼續抗結核治療，共18個月。根據患者骨質情況，術后臥床4～6周，然后佩戴支具開始脊柱承力活動，根據隨訪情況確定去除支具時間。術后1月、3月、半年、1年及其后每年門診隨訪。出院后每個月復查肝腎功能、血常規及CRP、ESR。隨訪中完成病變節段的X片及三維CT，評價脊柱序列、內植物、融合情況[4]。

2　結果

手術時間70～390 min，平均214 min；失血量20～1200 mL，平均570 mL。3例術后轉ICU監護，時間為1～3d。 25例患者圍手術期輸紅懸或新鮮血漿，用血量:紅懸0～5u,平均2.36 u，血漿0～600 mL,平均174.6 mL。 所有患者均安全度過圍手術期，術中及住院期間無死亡病例，典型病例，見圖1。

本組病例隨訪時間為12～38月，平均18.2月。2例復發，其余患者隨訪中無結核中毒癥狀，神經損害逐漸改善(見表1)。隨訪時VAS評分由術前的(6.3±3.6)分下降到(2.6±1.5)分，差異有統計學意義(t=17.13，P=0.00)。病變節段矢狀面成角(前凸為-，后凸為+)，術前為19.4±9.2°，術后為14.4±7.6°，末次隨訪為14.9±8.3°。術前術后比較，t=3.447，P=0.018,差異有統計學意義；術后及隨訪比較，t=2.528,P=0.328, 差異無統計學意義。CRP，入院時、術前、隨訪三組差異具有統計學意義，F=39.01，P=0.00;組間比較均P=0.00。ESR，入院時、術前、隨訪三組差異具有統計學意義，F=76.87，P=0.00;組間分析，入院前及術前兩組間P=0.01，其余組間差異P=0.00。

Table 2CRP and ESR at the point of first visit, pre-operation and final follow up

首診術前隨訪CRP(mg/L)42.46±40.8018.36±18.263.68±2.58ESR(mm/h)77.22±34.6964.15±34.8217.91±12.87

并發癥：腦脊液漏2例，均為后路手術，經過預防感染，抑制腦脊液分泌等治療，術后5天順利拔管。肋間神經痛3例，均發生在前路術后，予以鎮痛、營養神經處理，術后3月內均逐漸改善。結核復發，植骨不融合并內固定斷裂1例，計劃安排手術取出內固定及翻修，但因檢查發現肺部腫瘤而轉腫瘤科進一步治療，患者于術后1年6月死亡。1例胸椎結核行后路減壓植骨融合術后結核復發伴椎管內長節段膿腫形成，不全四肢癱，Frankel B級。予以后路椎板切除椎管減壓治療，術后神經功能恢復至D級，攙扶下可短時間站立。

圖1手術治療老年脊柱結核患者的術前術后影像學改變

Figure1Pre- and post-operative radiographs of an old patient with spinal tuberculosis who underwent surgical treatment

女，69歲。診斷：胸8-9椎結核伴不全截(Frankel C級)。手術：經前路胸8-9椎結核病灶清除+取自體髂骨植骨，Antares內固定。a-b，術前胸椎正側位X片；c，術前MRI；d,術前三維CT；e-f，術后胸椎正側位X片；g-h,術后1年隨訪X片示內固定位置良好；i，術后1年三維CT，提示植骨融合。

3　討論

隨著人口老齡化，老年脊柱結核的發病率有增加的趨勢[5]。老年脊柱結核患者在臨床表現、圍手術期處理等方面有其一定的特殊性。首先，年紀較大，機體抵抗力低，術前檢查常常會發現一種或多種合并癥[6]。對于這部分患者，術前必須加強營養支持，積極治療內科合并癥，補充電解質并維持內環境的穩定，加強呼吸功能鍛煉。第二,即便患者術前實驗室檢查提示無明顯異常，但患者一般差，代償能力低，術后仍易出現失代償，圍手術期必須予以充分的重視。同時，感染性疾病無法應用自體血回輸，也進一步加重圍手術期用血量。

老年脊柱結核的治療要遵守脊柱結核治療的一般原則。手術指證：伴有神經損害；脊柱失穩；嚴重的后凸畸形或逐漸加重；化療無效；巨大的椎旁膿腫等。手術的目的在于：徹底清除病灶、解除神經壓迫、重建脊柱穩定、矯正后凸畸形并防止畸形進展[3,7-8]。通?；颊咝g前需要正規抗結核治療2～3周，有學者認為血沉要降至合理范圍(<40～60 mm/h)方考慮手術[3,7,9]，不過亦有研究認為血沉未下降至合理范圍并不是手術的禁忌[10-12]，多數術前血沉沒有得到有效控制的患者，術后隨訪中觀察到血沉逐漸恢復正常。本組病例總體比較，ESR及CRP術前有明顯下降，但有4例血沉維持在高水平，下降不明顯，手術后隨訪過程中發現血沉及CRP逐漸下降至正常水平,與Li張之棟等觀察結果一致[6，10]。本組病例中復發的兩例患者，術后CRP及血沉也出現了下降，但隨訪中一直波動在正常值的2～3倍，未降至正常。我們認為，雖然血沉及CRP受多因素影響，但對于判斷結核治療效果仍具有重要的參考意義。若患者血沉及CRP隨訪中多次未降至正常范圍，應詳細了解患者的病情，綜合分析原因，密切隨訪，酌情調整結核藥物。

手術入路及方式的選擇的應綜合考慮病變部位、累及的節段長度、膿腫的范圍等，在遵守結核手術治療原則的同時，實施個體化治療[13]。由于常僅椎體受累，前路手術對病灶的清除更加直觀、容易，不破壞后方穩定結構，因此具有相當的優勢。但對于胸椎結核，若患者術前評估呼吸功能不好，開胸對肺臟功能負面影響也應該予以充分考慮。近來，越來越多的文獻報道了關于后路手術治療脊柱結核療效[3,10-11], 顯示出后路手術同樣可以達到對病灶的有效清除，并取得滿意治療效果[3,7,9,14-17]。對于有較大膿腫形成以及多節段受累的情況，前路的病灶清除必不可少[18]。另外，微創技術逐漸成熟并應用于脊柱結核的手術治療，對于老年適應證患者具有良好的應用前景[19-20]。

正規化療、加強營養、術中徹底清除病灶和術后病灶部位嚴格制動等對預防和減少脊柱結核術后復發有重要意義, 是有效降低脊柱結核術后復發的關鍵[21]。對于脊柱結核合并的神經損害，由于多為軟性壓迫、神經癥狀加重多為緩慢過程，手術治療往往能取得滿意的療效[7，22]。

4　結論

老年脊柱結核患者的治療須重視圍手術期的處理。老年結核患者的手術指證與其他年齡段脊柱結核患者并無不同。但因內科合并癥的存在，術前需要仔細評估，積極做好術前準備，制定個體化的手術方案。警惕耐藥性結核，有效抗結核治療以及遵守手術治療原則是防止結核復發及相關并發癥的關鍵。

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Clinical characteristics and surgical treatment of spinal tuberculosis in aged population

ZHOU Zhongjie, LI Tao, SONG Yueming, et al

(DepartmentofOrthopaedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of spinal tuberculosis in aged patients and evaluate the efficacy of surgery. MethodsClinical data of the patients with tuberculosis spondylitis were retrospectively analyzed. The information including gender, age, segments involved, co-existing diseases, visual analogy score (VAS), surgery methods, operation time, blood lose amount and complication of operation, kyphosis angle and recurrence rate of TB were observed. Results59 patients with spinal tuberculosis aged over 60 years underwent operative treatment. There were 30 male and 29 female, aged from 61 to 83 years, average 68.9 years. 48 cases(81.4%) had complications and 32 cases(54.2%)presented with neurological deficits. Anterior surgery was done in 26 cases, posterior surgery was done in 29 cases and combining anterior and posterior approaches was done in 3 cases. One case with skipped lesions involving cervical and thoracic spine underwent one-phase anterior cervical and posterior thoracic spinal surgery. Patients were followed up for 12～38 months (average: 18.2 months). CSF leak was observed in two cases. The intercostal nerve pain occurred to three patients. Vertebrae nonunion and internal fixation rupture happened on one patient. Intra-canal TB pus in multiple segments developed in another patient after posterior surgery, causing incomplete quadriplegia. All other patients recovered uneventfully and 29 cases got neurological deficits recovery gradually during follow-up. VAS improved from preoperative 6.3±3.6 to 2.6±1.5 at the final follow up(t=17.13，P=0.00). ESR and CRP were within the normal values. ConclusionThe compensatory ability of aged patients with spinal tuberculosis is poor. Perioperative treatment, standard anti-TB chemical treatment and reasonable individual surgical strategies are key to clinical outcomes.

Aged patients; Spinal tuberculosis; Operation; Complication

國家自然科學基金資助(81501066)

李濤，副教授，E-mail: litao55@hotmail.com

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.009

2016-04-01； 編輯： 張文秀)