鎖定鋼板術后肱骨頭內翻畸形愈合與肩關節功能恢復的關系*

向生健　鐘鳳林　楊萬貴

(攀枝花市中心醫院骨科， 四川 攀枝花 617067)

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·論著·

鎖定鋼板術后肱骨頭內翻畸形愈合與肩關節功能恢復的關系*

向生健鐘鳳林楊萬貴

(攀枝花市中心醫院骨科， 四川 攀枝花 617067)

目的探討肱骨近端骨折患者鎖定鋼板術后肱骨頭內翻畸形愈合與肩關節功能的關系。方法回顧性分析2010年7月至2014年7月在醫院行切開復位鎖定鋼板內固定術的80例肱骨近端骨折患者的臨床資料，按照愈合類型分為內翻畸形愈合(畸形愈合組)14例，患者正常愈合66例(正常愈合組)，比較兩組患者一般資料、肩關節功能指標。結果兩組患者性別、年齡、內固定類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，畸形愈合組Neer分型中四部分、脫位發生率顯著顯著高于正常愈合組，三部分骨折發生率顯著低于正常愈合組(P<0.05)。畸形愈合組肩關節Constant-Murley評分、前屈活動度、外展活動度均顯著低于正常愈合組(P<0.05)，兩組患者肩關節外旋活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論肱骨頭內翻畸形愈合是導致肱骨近端骨折鎖定鋼板術后肩關節不良預后的主要因素之一，手術時復位肱骨-干骨角、避免肱骨頭內翻是促進術后肩關節功能恢復的關鍵。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板內固定；內翻畸形；愈合；肩關節功能

肱骨骨折是臨床上常見的骨折類型，臨床調查顯示肱骨骨折約占所有骨折的5%左右，其中肱骨近端和累及近端骨折約占肱骨骨折50%以上[1]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，肱骨骨折發生率也呈逐漸上升趨勢。鎖定鋼板是肱骨近端骨折常用的術式，由于術式不斷改進，手術療效也有很較大提高，然而術后并發癥依然是困擾臨床醫生的難題之一。內翻畸形、肱骨頭復位丟失等是肱骨近端骨折術后最常見的并發癥，商瀾鐠等亦報道稱肱骨近端骨折具有生物力學的不穩定性[2]。因此，內翻畸形的風險顯著高于其他骨折類型。而滿意的復位及固定穩定均是預防肱骨內翻畸形的關鍵。鑒于此，本研究醫院行鎖定鋼板的肱骨近端骨折患者臨床資料進行回顧性分析，分析肩關節功能與肱骨頭內翻的關系，旨在為預防術后肱骨頭內翻畸形愈合提供依據，現將研究成果總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年7月至2014年7月醫院收治的80例肱骨近端骨折患者臨床資料，男37例，女43例，年齡34～79歲，平均(61.8±6.1)歲。術前患者接受肩關節CT連續掃描聯合三維重建，按照骨折Neer分型：分為二部分骨折14例，三部分骨折52例，四部分骨折7例，合并脫位7例。所有患者均行切開復位鎖定鋼板內固定術，患者臨床資料完整；排除非病理性骨折、二次骨折患者。致傷原因：跌傷59例，交通事故傷15例，高處墜落傷6例；受傷至住院時間1～8d，平均(2.5±0.4)d。80例手術患者按照術后愈合情況分為內翻畸形愈合(畸形愈合組)14例和正常愈合66例(正常愈合組)，兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法患者氣管插管全麻，取沙灘椅體位；患者經三角肌胸大肌間隙入路或肩關節外側劈三角肌入路，充分顯露骨折端，將碎骨塊、血腫等清除，常規復位骨折端，并采用克氏針臨時固定。C型臂X線機透視下復位滿意，再用鎖定鋼板固定；其中AO PHILOS鎖定系統67例，AO LPHP鎖定系統13例(均購自瑞士AO/辛迪思醫療器械貿易有限公司)，術畢將傷口、切口常規縫合，并留置引流管，術后使用抗菌藥物3天預防感染，術后3～7d拔出引流管。

1.2.2術后恢復訓練術后根據患者的身體狀況、固定類型、骨折類型制定個體化的康復計劃，固定效果較好者待引流管拔出后即可進行小幅度肩關節被動活動，術后2周開始進行被動前屈、外旋以及鐘擺樣鍛煉，以后逐漸增加被動內收、內旋和外展鍛煉，并根據術后康復情況逐漸過渡為主動活動鍛煉，術后3個月開始進行力量訓練。

1.2.3術后隨訪及觀察指標術后對患者進行12個月隨訪。隨訪的方式包括電話預約和門診復查，隨訪時常規體格檢查，行肩胛骨側位、正位、腋位X線檢查；參考相關文獻[4]，定義肱骨旋轉中立位正位片中肱骨-干骨角<120°為術后內翻畸形愈合的診斷標準。確診愈合類型當日采用Constant-Murley肩關節功能評分評價患者肩關節功能，記錄兩組患者肩關節前舉、外展、外旋活動度，隨訪均由課題組成員完成。

2　結果

2.1畸形愈合組與正常愈合組術后并發癥比較隨訪12個月，所有患者均骨折愈合，患者術后均無內固定斷裂及深部感染等；兩組患者螺釘穿出、肱骨頭壞死、傷口淺表感發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，畸形愈合組內固定撞擊肩峰發生率顯著高于正常愈合組(P<0.05)，見表2。

表2　畸形愈合組與正常愈合組術后并發癥比較[n(×10-2)]

2.2畸形愈合組與正常愈合組內固定類型及骨折分型比較畸形愈合組Neer分型中四部分、脫位發生率顯著顯著高于正常愈合組，三部分骨折發生率顯著低于正常愈合組(P<0.05)，兩種患者內固定類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3畸形愈合組與正常愈合組肩關節功能比較畸形愈合組肩關節Constant-Murley評分、前屈活動度、外展活動度均顯著低于正常愈合組(P<0.05)，兩組患者肩關節外旋活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3　畸形愈合組與正常愈合組內固定類型及骨折分型比較[n(×10-2)]

表4　畸形愈合組與正常愈合組肩關節功能比較±s)

3　討論

肱骨近端骨折患者多合并有骨質疏松，其中65歲以上老年患者為高發人群。鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的有效措施，因其穩定性強，對疏松骨質部位把持力較高，術后患者可以獲得滿意效果[5]。而肱骨近端骨折的解剖特點決定了其生物力學上存在不穩定的風險，從而導致術后容易出現肱骨頭內翻畸形。Robinson等對肱骨近端骨折患者進行回顧性分析，結果顯示其肱骨頭內翻畸形愈合發生率達21%，與本研究結果相近[6]。提示肱骨近端骨折內翻畸形愈合發生率較高，亦是困擾臨床醫生的難題之一。

內翻畸形愈合是導致術后患者肩關節功能恢復不良的主要因素，國外研究證實對于活動度較高的老年患者[7]，內翻畸形愈合會導致肩關節功能降低和疼痛，從而影響患者的術后生活質量。肱骨近端三維解剖結構顯示肱骨頭后傾角，即肱骨頭頸中心軸線與肱骨髁橫軸線形成的向后開放的角度存在差異，其范圍在26°～50°之間，當發生肱骨頭后傾則會影響肩關節活動和穩定性[8-9]。本研究顯示，畸形愈合組與正常愈合組性別、年齡、內固定類型等一般資料比較差異無統計學意義，而隨著Neer分型越高，內翻畸形愈合發生率顯著上升，提示骨折Neer分型的不同也是導致內翻畸形愈合的主要因素之一。El-Alfy等報道稱一部分和二部分肱骨近端骨折通過非手術治療不僅可以取得良好的骨折愈合[10]，總體肩關節 Constant 評分較好，且并發癥較少，而三、四部分骨折患者由于關節活動范圍明顯降低，導致肱骨頭的頸-干角向上或向外旋轉移位的大結節、向內移位的小結節等解剖結果發生變化，進而引起肩關節撞擊造成肱骨近端畸形愈合。

在肩關節功能方面，畸形愈合組肩關節Constant-Murley評分、前屈活動度、外展活動度均顯著低于正常愈合組。Brunner等報道稱肱骨頭內翻畸形愈合患者Constant-Murley評分顯著低于肱骨頭正常愈合組[11]，與本研究報道結論一致。筆者認為肱骨頭內翻畸形愈合所致的肩關節功能障礙可能存在下面兩方面的原因：①內翻塌陷導致肱骨頭與盂肱關節間的匹配度顯著降低[12-15]。Somasundaram等對肩關節活動度的生物力學試驗進行研究結果顯示肱骨頭與盂肱關節的力線不完全一致，其平面角度差約為21°～25°，當發生肱骨內翻時，會導致肱骨頭相對于盂肱關節的旋轉中心發生變化，正常的盂肱關節節律亦出現異常，導致肩關節功能出現障礙[16]。②內翻畸形會影響肩袖肌群的張力[17-19]。李仁斌等稱當肱骨內翻超過15°時，肩關節向上舉時的肌張力顯著增加，而內翻超過50°時，岡上肌張力就會顯著降低[20]。因此，內翻畸形會增加肩袖肌的張力而影響肩關節的功能。提示鎖定鋼板時應恢復肱骨-干骨角，最大程度避免肱骨頭內翻，從而促進術后肩關節功能的恢復。

4　結論

肱骨頭內翻畸形愈合是導致肱骨近端骨折鎖定鋼板術后肩關節不良預后的主要因素，手術時恢復肱骨-干骨角、避免肱骨頭內翻是促進術后肩關節功能恢復的關鍵。

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Relationship between caput humeri varus deformity and shoulder joint function following locking plate surgical operation on proximal humeral fractures patients

ZHONG Fenglin,XIANG Shengjian,YANG Wanguan

(DepartmentofOrthopedics，PanzhihuaCentralHospital,Panzhihua617067,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the relationship between caput humeri varus deformity and shoulder joint function following locking plate surgical operation on proximal Humeral Fractures patients.MethodsClinical data of 80 proximal humeral fractures patients underwent locking plate surgical operation from July 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed. Accorded to the type of healing, they were divided into abnormal healing group (14 cases) and normal healing (66 cases). The general information and shoulder function index were compared in two groups of patients.ResultsThere was no significant difference in the gender, age, type of internal fixation between the two groups (P>0.05). The four parts and the dislocation rate of abnormal healing group were significantly higher than those in the normal healing group. The three part of the fracture rate of abnormal healing group was significantly lower than that in the normal healing group (P<0.05). The shoulder joint Constant-Murley score flexion range, abduction activity in abnormal healing group were significantly lower than that in normal healing group (P<0.05),and shoulder external rotation degree in two groups with had no statistical significance (P>0.05).ConclusionVarus deformity healing is main factor that lead shoulder joint poor prognosis of proximal humeral fractures patients after locking plate surgical operation. The restoration of humeral head-shaft alignment avoidance of humeral inversion is the key to promoting the recovery of shoulder joint function after operation.

Proximal humeral fractures; Locking plate internal fixation; Deformity; Healing; Shoulder joint function

四川省衛生廳課題項目(20117459909)

向生健，E-mail:scxsj0909@163.com

R 274.11

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.008

2016-01-15; 編輯： 張文秀)