年輕恒牙牙髓血管再生治療效果的系統(tǒng)評價

謝茹，劉興容

（西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川瀘州646000）

年輕恒牙牙髓血管再生治療效果的系統(tǒng)評價

謝茹，劉興容

（西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川瀘州646000）

目的：系統(tǒng)評價有關年輕恒牙牙髓血管再生治療的臨床療效。方法：計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、VIP和Wan Fang Data中有關牙髓血管再生治療年輕恒牙感染根管的隨機對照試驗（RCT），檢索年限均為建庫至2016年3月。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價的方法，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入5個RCT，280例患者，Meta分析結果顯示，牙髓血管再生治療感染年輕恒牙的總有效率（91.4%）高于對照組（67.1%）[RR=1.30，95%CI（1.08,1.56），P =0.005]；其術后疼痛發(fā)生率（6.3%）低于對照組（19.0%）[RR=0.33，95%CI（0.13，0.87），P=0.03]，差異均有統(tǒng)計學意義；1個研究報告了牙髓血管再生治愈根尖周病變的平均時間（12.4±1.3）個月，對照組（11.9±2.1）個月，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論:現(xiàn)有證據(jù)提示，牙髓血管再生治療感染年輕恒牙的療效較好，術后疼痛發(fā)生較常規(guī)治療少，但目前研究存在數(shù)量少、質量偏低等情況,其確切療效尚需高質量、大樣本的RCT加以驗證。

年輕恒牙；牙髓血管再生；系統(tǒng)評價

感染年輕恒牙（Infected immature permanent teeth）是指因齲病、外傷、結構畸形等導致牙髓感染、壞死而發(fā)生牙髓炎、根尖周炎或根尖膿腫等的年輕恒牙。年輕恒牙被感染后，阻止了牙本質的繼續(xù)沉積，導致牙根發(fā)育中斷，患牙呈現(xiàn)出短根、薄的根管壁及開放的根尖孔，所以不能行常規(guī)的根管治療。有研究顯示，分別有2.6%～35%[1]和25%～65%[2]的學齡兒童會遭遇不同類型的牙外傷和齲病，因此治愈患牙對患者的生長發(fā)育及心理健康方面都顯得尤為重要。傳統(tǒng)治療年輕恒牙感染根管有兩種方法，即用氫氧化鈣制劑行根尖誘導成形術和用礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）行根尖屏障術[3]，但兩者均很少或者幾乎不能使因感染而停止發(fā)育的牙根繼續(xù)生長。20世紀初，一種新的再生治療方法即牙髓血管再生（Dental pulp revascularization）探索運用于口腔醫(yī)學領域[11-12]，近年來口腔臨床醫(yī)生逐漸將牙髓血管再生用于感染年輕恒牙的治療，并認為此種方法有讓已停止發(fā)育牙根繼續(xù)發(fā)育的可能[4]。

牙髓血管再生作為一種新的治療方法運用于臨床，其療效在治療中是否優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，目前尚沒有明確定論。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，客觀評價牙髓血管再生治療年輕恒牙感染根管的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗（是否采用盲法不受限）。

1.1.2 研究對象

因齲病、外傷、結構畸形等導致年輕恒牙牙髓感染、壞死而發(fā)生牙髓炎、根尖周炎或根尖膿腫等的患者，其性別、年齡、感染位置、病程不限。

1.2 干預措施

試驗組采用牙髓血管化再生治療，對照組采用氫氧化鈣制劑行根尖誘導成形治療。

1.3 結局指標

總有效治愈率；術后疼痛發(fā)生率；病變愈合時間。

1.4 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、VIP和Wan Fang Data，檢索年限均為建庫至2016年3月。以“pulp revascularization”、“pulp revitalization”、“immature permanent teeth”、“treatment”、“牙髓血管化再生”、“牙髓血運重建”、“年輕恒牙”、“隨機對照試驗”為主要檢索詞進行檢索。

1.5 研究篩選和資料提取

按照此次研究所制定的納入排除指標，由兩名研究人員獨立進行試驗內容分析，篩選并提取符合文獻的數(shù)據(jù)資料。若有意見不統(tǒng)一情況，需要互相討論，必要時詢問第三人意見。資料提取內容主要有作者、出版時間及出處、研究對象基本信息、術后隨訪時間和臨床療效等。

1.6 納入文獻的質量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版偏倚分析評估標準對納入的每個研究進行風險評估，內容包括：隨機分組情況、隱蔽分組、盲法、不完整資料偏倚、選擇性結果報告及其它情況，并從這些方面進行各研究質量評估。若滿足所有偏倚分析評估標準，則評為A級；若僅是滿足部分偏倚分析評估標準，則評為B級；若完全不符合評估標準或未使用，則評為C級。

1.7 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。此次研究納入的結果指標均為等級資料，需將其合并為二分類變量后運用相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）作為療效分析統(tǒng)計量。運用χ2檢驗對納入的各研究行異質性檢驗，當P＞0.1，I2＜50%，則各研究間有異質性的可能較小，運用固定效應模型分析；當P＜0.1，I2＞50%，則各研究間有異質性，需對其異質性來源分析，根據(jù)可能引起異質性的因素行亞組分析。若各研究間只是存有統(tǒng)計學異質性而沒有臨床異質性或其差異沒有統(tǒng)計學意義時，則可以運用隨機效應模型。若各研究間異質性較大且其來源不能確定，則運用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和納入研究的基本特點

初次檢出相關文獻157篇，中文34篇，英文123篇。剔除重復文獻21篇，閱讀文獻題目和摘要，剔除與納入標準不相符共127篇，閱讀全文后剔除4篇，最終得到符合納入研究標準5篇，共280例患者。其流程圖如圖1，納入研究的基本特點如表1。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 試驗組與對照組總有效率森林圖

2.2 納入研究的質量評價

納入的5個研究都采用了隨機設計，1個研究[9]說明了產生隨機的方法，其余研究[5-8]均沒有具體說明隨機生成的方法。隱蔽分組和盲法都沒有具體說明，術后隨訪情況均較好，沒有失訪人員。質量等級均為B級，見表2。

2.3 結果分析

此次納入的5個研究[5-9]共有280例患者，結果均以等級資料表示，分成功、進步和失敗3個等級，總有效率=成功+進步，故將所得資料結果合并為二分類變量行Meta分析。結果如下。

2.3.1 總有效治愈率

牙髓血管再生與氫氧化鈣根尖誘導成形治療感染年輕恒牙的總有效率，經異質性檢驗后各研究間存在統(tǒng)計學異質性（P=0.07，I2=54%），Meta分析采用隨機效應模型，Meta分析結果為，牙髓血管再生組療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR= 1.30，95%CI（1.08,1.56），P＜0.05]，如圖2。

表1 納入研究的基本特點

表2 納入研究的偏倚風險評估

2.3.2 術后疼痛發(fā)生率

兩個研究[8-9]進行了試驗組與對照組術后疼痛發(fā)生率比較，經異質性檢驗后各研究間不存在統(tǒng)計學異質性（P=0.28，I2=16%），Meta分析采用固定效應模型，Meta分析結果為，牙髓血管再生治療感染年輕恒牙術后疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.33，95%CI（0.13，0.87），P＜0.05]，如圖3

圖3 試驗組與對照組術后疼痛發(fā)生率森林圖

2.3.3 愈合的平均時間

1個研究[9]報告了試驗組與對照組根尖周病變愈合的平均時間。98例患者，實驗組46例有效患者根尖周病變愈合平均時間為（12.4±1.3）個月，對照組35例有效患者根尖周病變愈合平均時間為（11.9 ±2.1）個月，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

年輕恒牙感染在臨床上是一類常見的口腔疾病。因不同原因（齲病、外傷、結構畸形等）造成感染后其未完全形成的牙根停止生長。治愈患牙并使已停止發(fā)育的牙根繼續(xù)發(fā)育是臨床醫(yī)生急需要解決的問題。2001年，Iwaya等[12]首次觀察到1例因牙髓壞死而感染的年輕恒牙在使用藥物行根管內沖洗并封藥控制感染后，其開放的根尖孔形成閉合，薄的根管壁厚度有增加。在此基礎，臨床上不斷有學者嘗試采用此方法來治療感染年輕恒牙，其可行性也在隨后的研究報告中得到了肯定。與常規(guī)運用氫氧化鈣行根尖誘導不同，牙髓血管再生治療感染年輕恒牙的主要過程是：化學清創(chuàng)嚴格消毒根管后，用鋒利的無菌器械刺破根尖部組織使之出血，待血液流入根管腔凝固后用氫氧化鈣或MTA覆蓋血凝塊，最后用密封性較好的充填材料嚴密封閉冠方[10]。其愈合機制有：①刺破根尖組織產生的血液在流入根管內的同時也把牙根周圍的間充質干細胞一起帶入根管[11]；②血液內自帶的生長因子可以促進已進入管腔內的間充質干細胞生長，從而參與牙髓組織的再生；③血凝塊在間充質干細胞的附著方面扮演支架作用。

此次系統(tǒng)評價主要是以年輕恒牙感染患者為研究對象，旨在對運用牙髓血管再生治療感染年輕恒牙療效的判斷提供可靠的依據(jù)。Meta分析結果表明，牙髓血管再生組治療感染年輕恒牙的總有效率高于氫氧化鈣行根尖誘導成形組，差異具有統(tǒng)計學意義。這與國外研究[13]運用牙髓血管再生和運用氫氧化鈣行根尖誘導成形在治愈感染年輕恒牙總的有效率分別是100%和77%的結論牙髓血管再生組效果優(yōu)于氫氧化鈣誘導組相一致。同時，國外的研究[14,15]也證實了，盡管研究所納入的病因、納入和排除標準、臨床治療方案和結果表示略有不同，但都很好的證實了牙髓血管再生術可以很好的解決感染年輕恒牙的癥狀及體征達到90%以上的成功率。

至于牙髓血管再生能否生成嚴格意義上的新生牙髓組織，目前組織學研究所得結果是：牙髓血管再生不能新生牙髓牙本質復合體，僅僅只是根管壁及管腔內生成含牙髓樣、牙周膜樣、牙骨質樣和骨組織樣的“牙髓組織”[16]。牙髓血管再生也存在某些局限性，一些研究病例[17-19]中出現(xiàn)了牙冠變色問題，原因之一可能為用于根管封藥的三聯(lián)抗生素里的米諾環(huán)素所引起。因此，在運用牙髓血管再生治療感染年輕恒牙前要同患者或其監(jiān)護人進行充分溝通，并簽署治療知情同意書。

本系統(tǒng)評價存在的不足之處有：①因檢索到的國外文獻大多為觀察性研究，沒有符合此次納入研究標準的文獻，故所納入分析均為國內文獻，大部分研究的隨機分配方法、盲法和隱蔽分組未具體描述，缺乏大樣本高質量的RCT；②所納入分析均為等級資料，將資料進行合并，勢必會造成誤差增大；③所納入分析的總樣本量（280例）較少；④所納入分析在根管沖洗、消毒藥物，冠方封閉材料及術后觀察時間略有不同，可能會影響到最后分析結果的準確性。

根據(jù)目前已發(fā)表資料進行的Meta分析表明，運用牙髓血管再生治療感染年輕恒牙的臨床效果較好。但由于本系統(tǒng)評價存在一些不足，使得Meta分析結果的可靠性受到一定影響。希望今后的研究更多開展規(guī)范、大樣本和高質量的RCT，并在結果記錄牙根生長情況方面采用數(shù)字化表示，以便能對結果進行更準確分析，從而為更好的運用牙髓血管再生治療感染年輕恒牙提供更可靠的依據(jù)。

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（2016-03-29收稿）

Effectiveness of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment:a systemic review

Xie Ru,Liu Xingrong
Department of Pediatric Dentistry,the Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University,Luzhou, Sichuan Province，646000,China

Objectives：To evaluate the effectiveness of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment.Methods：The Cochrane Library,PubMed,EMBASE,CNKI,CBM,VIP and Wan Fang Data were searched for the randomized controlled trials（RCT）about the treatment of immature permanent teeth by using dental pulp revascularization from inception to March,2016.According to the methods of Cochrane Reviewers’Handbook recommend by The Cochrane Collaboration,meta-analysis was performed with RevMan5.3 software. Results：Five studies and a total of 280 patients were included．The results of meta-analysis showed that the total effective rate of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment group（91.4%）was higher than that of the control group（67.1%）（RR=1.30,95%CI 1.08 to 1.56,P=0.005）,and the rate of post-surgery pain occurrence of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment group（6.3%）was lower than that of the control group（19.0%）（RR=0.33,95%CI 0.13 to 0.87,P=0.03）.One study reported that there was no significant difference in terms of the mean healing time in periapical lesion between the treatment group and the control group.Conclusion：Current evidence shows that the effectiveness of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment is effective.However,given the low methodological quality of most studies included,this conclusion still needs to be further validated by conducting more high quality RCT studies.

Immature permanent tooth;Dental pulp revascularization;Systematic review

R781.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.015

*四川省教育廳科研基金（13ZA0235）

謝茹（1991-），女，醫(yī)師，碩士生

劉興容（1968-），女，碩士生，教授。E-mail：liuxingrong163@163.com