移植前日雌孕激素水平與替代周期凍融胚胎移植結局關系分析

劉堯芳，王芳，黃桂英，毛熙光

（西南醫科大學附屬醫院生殖部，四川瀘州646000）

移植前日雌孕激素水平與替代周期凍融胚胎移植結局關系分析

劉堯芳，王芳，黃桂英，毛熙光

（西南醫科大學附屬醫院生殖部，四川瀘州646000）

目的：分析替代周期凍融胚胎移植結局與移植前日血清雌二醇及孕酮水平的關系。方法：回顧性分析行替代周期凍融胚胎移植的323個周期患者的臨床資料，根據移植前日雌二醇水平分別分為5組：＜300 pg/mL組、300~600 pg/mL組、600 ~900 pg/mL組、900~1200 pg/mL組和≥1200 pg/mL組；根據移植前日孕酮水平，分為＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組；比較各組間胚胎種植率及臨床妊娠率的差異。結果：孕酮水平＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組的胚胎種植率分別為：20.79%、33.88%和32.30%，臨床妊娠率分別為：32.00%、55.37%和57.89%，差別有統計學意義（P＜0.05）。其中孕酮水平＜20 ng/mL組胚胎種植率及臨床妊娠率顯著低于其余兩組（P＜0.05）。而不同雌二醇水平間無顯著差異（P＞0.05）。結論：替代周期凍融胚胎移植結局可能與移植前日血清雌二醇水平無關，而與孕酮水平有關。

凍融胚胎移植;雌二醇;孕酮；替代周期

體外受精胚胎移植技術是不孕女性獲得妊娠的重要方法，凍融胚胎移植是提高助孕累計妊娠率和避免OHSS風險的較好選擇[1-2]。根據內膜準備方式凍融胚胎移植可分為自然周期、激素替代周期移植（hormone replacement therapy-frozen embryo transfer, HRT-FET），后者通過給予外源性的雌激素生長子宮內膜，再使用孕激素促進子宮內膜增生與轉化。HRT-FET體內激素水平受外來藥物的調控，移植前日血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平是否會對移植結局造成影響，目前尚不明確。本研究分析HRT-FET移植結局與移植前日E2、P水平的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年10月在西南醫科大學附屬醫院生殖部進行HRT-FET共323個周期的患者，其中第1次胚胎移植231個周期。平均年齡（30.72±3.72）歲，不孕平均年限（5.22±3.11）年。患者多為月經周期不規律、存在排卵障礙、既往子宮內膜薄（厚度＜7 mm）或曾用自然周期移植失敗者。均為優質胚胎移植（排除胚胎質量對妊娠結局的影響），并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 胚胎的冷凍及解凍

患者采用促性腺激素釋放激素激動劑長方案、短方案、超長方案或微刺激進行促排卵。取卵后4～6 h根據男方精液情況及既往受精情況選擇常規體外受精或卵母細胞質單精子注射，受精后14～16 h觀察受精情況。采卵后第3 d觀察胚胎發育情況,采用形態學評估法進行胚胎分級，6級細胞及以上的有效胚胎均進行玻璃化冷凍。移植前進行解凍處理，復蘇后胚胎有＞50%細胞存活者為存活胚胎，行胚胎移植。1.2.2 HRT-FET周期的內膜準備及激素測定

于月經周期第3 d檢測性激素水平，陰道B超了解子宮附件情況，無異常者開始口服戊酸雌二醇（補佳樂，德國拜耳醫藥公司）2 mg bid×4 d，3 mg bid× 4 d，4 mg bid×4 d，監測內膜厚度，根據內膜厚度必要時加用17β-雌二醇片（芬嗎通，雅培制藥有限公司）2 mg/d陰道放置，內膜厚度≥8 mm時肌注黃體酮注射液80 mg/d行內膜轉化，雌二醇繼續使用原劑量。轉化內膜3 d后空腹抽取靜脈血測定E2和P水平。轉化內膜4 d后，解凍復蘇、移植D 3 d胚胎。移植后戊酸雌二醇（芬嗎通）及黃體酮注射液均維持原劑量。并加用地屈孕酮20 mg/d（達芙通，雅培制藥有限公司），胚胎移植后2周測定血β-hCG，升高者在移植后4周行超聲檢查，見到妊娠囊為臨床妊娠。1.2.3分組標準

根據FET結局分為妊娠組和未妊娠組，比較兩組胚胎移植前日血清E2、P水平。根據移植前日E2水平不同分別分為5組:＜300 pg/mL組、300～600 pg/mL組、600～900 pg/mL組、900～1200 pg/ mL組和≥1200 pg/mL組;根據移植前日P水平，分為＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組；比較各組FET胚胎種植率及臨床妊娠率。不同分組方法各組之間，患者的平均年齡、不孕年限、不孕原因、BMI、胚胎移植日子宮內膜厚度、移植胚胎數目、胚胎評分等均無統計學差異。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析。計量資料以x±s表示，兩個樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗;率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同移植結局與移植前日血清E2、P水平的關系

323個移植周期中臨床妊娠171例，妊娠率為52.94%，其中單胎妊娠135例，雙胎妊娠36例。共移植胚胎數665枚，種植數207枚，胚胎種植率31.13%。妊娠組與未妊娠組比較，子宮內膜厚度、移植前日血清雌二醇、孕酮水平組間均無統計學差異（P＜0.05，見表1）。

表1 不同妊娠結局患者胚胎移植前日血清E2、P水平比較（x±s）

2.2 移植前日不同雌二醇水平與FET結局的關系

比較發現，移植前日E2在300～600 pg/mL組胚胎種植率及臨床妊娠率均最高，但各組間比較均無統計學差異（P＞0.05，見表2）。

2.3 移植前日不同孕酮水平與FET結局的關系

根據移植前日P水平，分為＜20 ng/mL組、20～40 ng/mL組、≥40 ng/mL組。比較發現，胚胎種植率及臨床妊娠率組間有統計學差異，并且＜20 ng/ mL組顯著低于其余兩組（P＜0.05），見表3。

表2 移植前日血清不同E2水平的FET結局

表3 移植前日血清不同P水平的FET結局

3 討論

自1983年Trounson A等[3]第一次報道凍融胚胎移植成功妊娠至今，FET被廣泛應用于臨床，目前已經成為人類輔助生殖技術的重要組成部分。FET根據內膜準備方式可分為自然周期和激素替代周期移植，其中替代周期移植主要應用于月經不規律、既往子宮內膜薄或者自然周期移植失敗者，方法為給予外源性的雌激素（主要為戊酸雌二醇，必要時加用芬嗎通）促進子宮內膜生長，定期監測內膜厚度達到8 mm（至少7 mm）以上后，給予孕激素（主要為黃體酮注射液）轉化內膜。目前FET已達到較高臨床妊娠率，Zheng Y等[4]報道替代周期FET后臨床妊娠率48.7%，胚胎種植率29.3%。本研究中臨床妊娠率、胚胎種植率分別為52.94%和31.13%，和既往報道基本一致。

在HRT-FET過程中，雌激素為大劑量持續使用。予肌注黃體酮行內膜轉化后，雌激素仍然維持原劑量使用（不減量）。由于子宮內膜對雌激素敏感性的差異及機體代謝能力的不同，不同個體間雌二醇水平存在差異。Salumets等[5]發現激素替代周期FET中，子宮內膜厚度范圍在7～15 mm時，內膜轉化日的血淸雌二醇水平與移植結局沒有相關性。但移植前日血清雌二醇水平是否與移植結局相關尚未見相關報道。本研究發現妊娠組與未孕組比較，移植前日雌二醇水平無顯著差異；按照移植前日雌二醇水平分組發現：移植前日E2在300～600 pg/mL組胚胎種植率及臨床妊娠率均最高，但與其他水平各組間比較均無統計學差異。

子宮內膜由增生期向分泌期轉化所必需的激素為孕激素，在自然妊娠時所需要的孕激素來源于卵巢黃體，在胚胎植入的窗口期，體內孕激素需要維持在一定水平才能滿足植入條件；而在HRT-FET過程中，子宮內膜的轉化依賴于外源性的孕激素制劑，即子宮內膜植入窗由外來因素掌控。在行內膜轉化過程中，常規給予黃體酮注射液60～80 mg/d[6,7]，由于個體間自身代謝水平存在差異，機體體內的孕酮水平也會不同。移植前日機體的孕酮水平是否會對移植結局造成影響呢？本研究中在內膜轉化時常規給予黃體酮注射液80 mg/d，按照移植前日孕酮水平分組，結果發現胚胎種植率及臨床妊娠率在＜20 ng/mL組最低，顯著低于其余兩組。由此說明，替代周期凍融胚胎移植結局與移植前日孕酮水平有關，當低于20 ng/mL時，其胚胎種植率及臨床妊娠率均會受到影響。由此看來，在替代周期FET轉化內膜的過程中，并不是所有患者給予黃體酮注射液60～80 mg/d就能滿足胚胎植入所需要的孕酮水平，在臨床工作中，應根據患者情況采用個體化的劑量和方案。另外，若在移植前日發現孕酮水平低于＜20 ng/ mL，是否可以通過增加外源性孕激素的用量以改善移植結局值得進一步研究。

綜上所述，替代周期FET患者的胚胎種植率及臨床妊娠率在孕酮水平低于20 ng/mL時顯著降低，而在不同雌二醇水平間卻無明顯差異，由此推論，替代周期FET的移植結局與移植前日孕酮水平可能有關，而與雌二醇水平可能關系不大。因本研究樣本量較小，需要擴大樣本量以進一步明確。

1.Check JH,Choe JK,Brasile D,et al.Comparison of pregnancy rates following frozen embryo transfer according to the reason for freezing:risk of ovarian hyperstimulation vs inadequate endometrial thickness[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2012，39（4）:434-435.

2.Chaudhuri AR,Chatterjee S.Frozen embryo transfer:the present practice and beyond[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,2013,24（2）:125-130.

3.Shen C,Shu D,Zhao X,et al.Comparison of clinical outcomes between fresh embryo transfers and frozen-thawed embryo transfers[J].Iran J Reprod Med,2014,12（6）:409-414.

4.Zheng Y,Li Z,Xiong M,et al.Hormonal replacement treatment improves clinical pregnancy in frozen-thawed embryos transfer cycles:a retrospective cohort study[J].Am J Transl Res,2013,6（1）:85-90.

5.Salumets A,Suikkari AM,M?kinen S,et al.Frozen embryo transfers:implications of clinical and embryological factors on the pregnancy outcome[J].Hum Reprod,2006, 21（9）:2368-2374.

6.Bocca S,Real EB,Lynch S,et al.Impact of serum estradiol levels on the implantation rate of cleavage stage cryopreserved-thawed embryos transferred in programmed cycles with exogenous hormonal replacement[J].J Assist Reprod Genet,2015,32（3）:395-400.

7.Xiuhua Liao,Zhou Li,Xiyuan Dong,et al.Comparison between oral and vaginal estrogen usage in inadequate endometrial patients for frozen-thawed blastocysts transfer[J]. Int J Clin Exp Pathol,2014,7（10）:6992-6997.

（2016-05-13收稿）

Relationship between the levels of estradiol and progesterone on the day before embryo transfer and FET outcome in hormone replacement cycles

Liu Yaofang,Wang Fang,Huang Guiying,Mao Xiguang
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,luzhou, Sichuan Province 646000，China

Objective：To investigate the relationship between the levels of estradiol and progesterone on the day before embryo transfer and frozen-thawed embryo transfer（FET）outcome in hormone replacement cycles. Methods：In the study,323 FETs in hormone replacement cycles were analyzed retrospectively.Based on the levels of serum estradiol on the day before embryo transfer（ET）,cases were divided into 5 groups（＜300 pg/mL、300～600 pg/mL，600～900pg/mL，900～1 200 pg/mL and≥1 200 pg/mL）.Based on the levels of progesterone,cases were divided into 3 groups（＜20 ng/mL，20～40 ng/mL and≥40 ng/mL）.The rate of embryo implantation and the rate of clinical pregnancy were compared among those groups.Results：Based on the levels of serum progesterone,the rate of embryo implantation and the rate of clinical pregnancy were significantly lower in group with serum progesterone＜20 ng/mL than other groups（P＜0.05）.However,there were no significant differences among groups with different levels of serum estradiol（P＞0.05）.Conclusions：The levels of progesterone,but not that of estradiol,on the day before embryo transfer maybe correlated with frozen-thawed embryo transfer outcome in hormone replacement cycles.

Frozen-thawed embryo transfer;Estradiol（E2）;Progesterone（P）;Hormone replacement cycle

R321.33

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.019

劉堯芳（1979-），女，碩士，主治醫師。E-mail:liuyaofang@qq.com