經右胸前外側小切口行體外循環心內直視手術的治療體會

付勇，廖斌，鄧明彬，李新，于風旭

（西南醫科大學附屬醫院胸心外科,四川瀘州646000）

經右胸前外側小切口行體外循環心內直視手術的治療體會

付勇，廖斌，鄧明彬，李新，于風旭

（西南醫科大學附屬醫院胸心外科,四川瀘州646000）

目的:采用右胸前外側小切口行體外循環手術，探討該手術方式的治療效果。方法:經右胸前外側小切口行體外循環手術患者22例（右側開胸組），和胸骨正中切口行體外循環手術22例（正中開胸組），兩組患者臨床資料進行對比、分析，探討經右胸前外側小切口手術方式較傳統手術方式的優、缺點。結果:右側開胸組與正中開胸組一般臨床資料比較差異無統計學意義；右側開胸組較正中開胸組主動脈阻斷時間、轉機時間差異無統計學意義；右側開胸組手術時間較正中開胸組長，術后總引流量前者較后者少，住院時間前者較后者短；右側開胸組術后并發右肺挫傷率與正中開胸組比較差異有統計學意義；術后并發胸腔積液、心包積液及二次開胸率兩組比較差異無統計學意義；心功能隨訪兩組無統計學意義。結論:經右胸前外側小切口體外循環手術存在切口小，美觀，無金屬異物存留等優點，但手術操作難度較大，應注意術后肺挫傷、心包積液、胸腔積液等并發癥的發生。

體外循環;微創心臟外科;右胸小切口;胸骨正中切口

近年來，隨著心臟外科技術的日臻成熟，手術安全性的提高，手術切口在能滿足心內操作的前提下，應盡可能縮短手術切口長度，減輕手術對軀體和精神的創傷[1]。微創心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS），因其手術創傷較小，術后恢復較快，受到心臟外科的重視。本文就我院經右胸前外側小切口和經正中切口行體外循環手術體會及隨訪報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年9月至2012年11月經右胸微創體外循環手術行房間隔缺損修補、二尖瓣置換術、左房黏液瘤切除術22例，男性4例、女性18例，年齡20～68歲（42.69±7.73）歲，病程0.3～10年（3.54 ±3.71）年；經正中切口行體外循環手術22例，男6例，女16例，年齡30～69歲（43.72±6.98）歲，病程0.5～20年（4.12±4.72）年。所有患者均于術前經體格檢查及心電圖、胸片、經胸超聲心動圖（TTE）或經食管超聲心動圖（TEE）等檢查確診。

1.2 手術器材

股動、靜脈插管及上腔靜脈引流管（Medtronic公司,美國），Stockert SⅢ型體外循環機（德國），蛇牌微創手術器械：鑷子、剪刀、持針鉗、打結器、阻斷鉗，蛇牌雙關節側胸肋骨牽開器套件。

1.3 手術方法

1.3.1 經右胸微創體外循環手術方法

手術在全麻低溫體外循環下施行。病人取仰臥位，右側墊高30°，沿右股動脈方向做長約3 cm切口，分離股動、靜脈。根據病人體表面積及股動脈直徑選擇適合的股動脈插管（18～24 F），股靜脈及上腔靜脈引流管（20～24 F）或行雙腔靜脈引流管插管（30/33 F），分別插至股靜脈/上腔靜脈。男性行右側腋前線第4肋間乳頭下皮膚切口，女性則采用右乳房下弧形切口，經第3或第4肋間進胸。濕紗布壓迫右肺組織暴露心包，直視下于膈神經前方2 cm行心包縱行切口。向頭側延伸至主動脈反折，前方心包以絲線固定于切口前方，后方心包縫線從上、下分別穿胸壁主動脈阻斷鉗孔及右心吸引孔向后外側固定。于右腋前線第2或3肋間打孔安置經胸主動脈阻斷鉗，于升主動脈根部做一褥式帶墊荷包縫線，經切口插冷灌針入升主動脈。主動脈阻斷鉗經橫竇阻斷主動脈后，順行灌注冷血心肌停跳液。加冰鹽水心表降溫，保護心肌。心臟停跳滿意后，經右房切口，進行手術，必要時將床向左側傾斜，暴露手術操作區域。復溫，采用小除顫瓢心表除顫，或體外除顫，還氧債，逐步停止體外循環，止血，縫合股動、靜脈，間斷縫合心包切口，于右膈神經、血管下約0.5 cm行心包開窗約2.5 cm，右心吸引孔處經心包開窗處置入心包引流管，第5肋間置入胸腔引流管，關胸。

1.3.2 正中切口行體外循環手術方法

手術在全麻低溫體外循環下施行。病人取仰臥位，背部墊高約3 cm，正中開胸，切開心包并懸吊心包，主動脈插管（22～24 F），上腔靜脈引流管（30-32 F），下腔靜脈引流管（32～34 F）。轉機，插冷灌針入升主動脈。主動脈阻斷鉗經橫竇阻斷主動脈后，順行灌注冷血心肌停跳液。加冰鹽水心表降溫，保護心肌。心臟停跳滿意后，經右房切口，進行手術，必要時將床向左側傾斜，暴露手術操作區域。復溫，采用除顫瓢心表除顫，還氧債，逐步停止體外循環，止血，連續縫合心包切口，肋弓下置入心包、縱膈引流管，鋼絲固定胸骨，逐層關胸。

1.4 統計學方法

采用SPSS14.0統計軟件包進行分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

對右側開胸組與正中開胸組患者在體重、左房徑（LA）、左室舒張末期容積（LVDd）、左室收縮末期容積（LVDs）、右房徑（RA）、右室徑（RV）一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）,如表1。

表1 右側開胸組與正中開胸組一般資料的比較

2.2 手術情況比較

對右側開胸組與正中開胸組兩組患者主動脈阻斷時間、術中轉機時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；右側開胸組手術時間長于正中開胸組手術時間，右側開胸組住院時間、總引流量大于正中開胸組（P＜0.05），具有統計學意義，如表2。

表2 右側開胸組與正中開胸組手術情況的比較

2.3 術后并發癥比較

比較右側開胸組與正中開胸組兩組患者并發癥右肺挫傷發生率、胸腔積液發生率、心包積液發生率、二次開胸比例；右側開胸組術后右肺挫傷發生率較正中開胸組高（P＜0.05）；發生心包積液、胸腔積液、二次開胸比例兩組患者組比較差異無統計學意義，如表3。

表3 右側開胸組與正中開胸組術后并發癥的發生比較

2.4 術后心功能比較

比較右側開胸組與正中開胸組兩組患者術前、術后心功能；兩組患者術后1月、6月、1年、2年、3年心功能隨訪，兩組心功能比較差異均無統計學意義（P＞0.05），如表4。

表4 右側開胸組與正中開胸組術后心功能比較LVEF（%）

3 討論

右胸前外側小切口心臟手術較胸部正中切口縱行劈開胸骨存在解剖上的優點：切口小，損傷小，康復快、瘢痕隱蔽，不破壞胸廓的連續性和穩定性，避免術后形成雞胸樣畸形，避免了縱行劈開胸骨所帶來的傷口液化及不良愈合[2-3]。但右胸前外側小切口心臟距切口較深，主動脈、肺動脈暴露差，這些部位的手術難于暴露操作，該術式適合于處理較簡單的心臟疾病，如：房間隔缺損、室間隔缺損修補、二尖瓣置換術、左房粘液瘤切除術等疾病。

右胸前外側小切口體外循環下行心臟直視術手術操作技術特點：前外側小切口手術對外科技術要求更高，需要具備熟練的正中開胸技術。其操作技術特點：可根據患者心臟與肋間隙位置關系選擇經3肋間或4肋間入胸[4]；充分懸吊心包，必要時心臟下面墊沙布墊或改變手術床角度以使心臟暴露良好；由于因胸腔較深，心內病變離切口遠，顯露稍差，建立體外循環較正中切口困難，術者可以加用頭燈；股動靜脈插管，大小合適一般采用20～24 F引流管，滿足灌注和引流的要求，過大對血管損傷重，過小不能滿足灌注引流要求。將上腔插管固定于胸壁，使其牽拉右心房，使術者有更多的手術操作空間，使心內顯示清楚。阻斷主動脈時，主動脈根部顯露困難，可用腎提鉗從橫竇將升主動脈根部向上提起，以利于暴露，便于阻斷。

本例中右側開胸組與正中開胸組兩組患者主動脈阻斷時間、術中轉機時間、術后長期心功能隨訪，差異經統計分析無統計學意義，Jung和Palma研究也認為經胸微創手術較傳統正中開胸，主動脈阻斷時間、術中轉機時間無差異[5-6]，表明兩種手術方式對術者操作影響不大，所耗時間相似，對遠期心功能恢復影響不大。患者總的手術時間存在意義，右側開胸組所耗時間多于正中開胸組，可能與建立體外循環插股動靜脈管道耗時較長有一定關系，微創手術需要一定的經驗積累，有其學習曲線[7]，隨著術者的經驗增加，手術時間的差異可能會減小或無明顯差異。患者總引流量、住院時間兩組都存在統計學意義，右側開胸組術后總引流量少于正中開胸組，住院時間較正中開胸組短，可能與患者術后疼痛輕，下床活動較早，恢復較快有關[8]。

右胸前外側小切口體外循環下行心臟直視術手術雖存在手術切口小，切口隱蔽，無鋼絲內固定異物，術后引流量少等優點[9-10]；但仍存在一些并發癥：本例中右側開胸組有6例胸部右肺挫傷、3例胸腔積液、2例心包積液，而正中開胸組1例心包積液，前者較后者手術并發肺挫傷發生率高，可能與手術野暴露時創傷有關，尤其存在胸膜腔內粘連的患者更為明顯，以及術者對于經右胸手術操作的熟練程度不及正中手術操作有關。手術組認為術前應根據胸部X線片或胸部CT評估胸膜腔內是否存在病變，是否對手術操作和術野暴露存在影響，慎重選擇是否行胸前外側小切口開胸，能避免術中手術操作困難，甚至術中改變術式給患者帶來更大的創傷。總之，在選擇經右胸前外側小切口行心臟直視手術，術前需評估心臟病變情況、心臟功能、胸膜腔病變情況，選擇性應用該術式，能發揮該手術方式微創作用，同時可以避免并減少并發癥的發生。

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2.Modi P,Hassan A,Chitwood WR Jr.Minimally invasive mitral valve surgery:a systematic review and meta-analysis [J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（5）:943-952.

3.Vida VL,Padalino MA,Boccuzzo G,et al.Minimally invasive operation for congenital heart disease:a sex-differentiated approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（4）:933-936.

4.陳和明，劉立明，胡建國.右胸前外側小切口微創二尖瓣置換術[J].中南大學學報（醫學版）,2010，35（9）:1005-1008.

5.Jung SH,Gon Je H,Choo SJ,et al.Right or left anterolateral mini-thoracotomy for repair of congenital ventricular septal defects in adult patients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010,10（1）:22-26.

6.Palma G,Giordano R,Russolillo V,et al.Anterolateral minithoracotomies for the radical correction of congenital heart diseases[J].Tex Heart Inst J，2009，36（6）:575-579.

7.吳先球,韋武利,王奇.經右胸切口微創二尖瓣置換術的學習曲線研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2014，21（5）：614-618.

8.于在誡,周久華,顏林洲,等.經右胸前外側切口體外循環心內直視手術的若干問題與對策[J].中華醫學雜志，2002，26（2）：105-106.

9.李俊紅,阿布都乃比,艾克熱木,等.微創右胸小切口與傳統正中開胸行二尖瓣置換術有效性和安全性的Meta分析[J].心血管外科雜志（電子版），2015，4（2）：86-92.

10.李鵬,李亞雄.微創技術在體外循環心臟手術中的應用104例臨床分析[J].昆明醫科大學學報,2015，36（1）：69-72.

（2016-05-28收稿）

Summary of intracardiac operation under CPB through right anterolateral minithoracotomy incision

Fu Yong,Liao Bin,Deng Mingbin,Li Xin,Yu Fengxu
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou,Sichuan Province，646000，China

Objective：To evaluate the effect of intracardiac operation under CPB through right anterolateral minithoracotomy（RAMT）and summarize our experience．Methods：Fourty four cases were divided evenly into CPB through RAMT（right thoracotomy group）and CPB through median sternotomy groups.The advantages and disadvantages of the two groups were compared by analyzing their clinical data.Result：There were no differences in the demographic information,the aortic cross-clamping time and CBP time between the two groups.However, compared to median thoracotomy,right thoracotomy had significantly shorter operation time,less postoperative drainage,and decreased hospital stay.There were no differences in the rates of right lung contusion,pleural effusion,pericardial effusion and reoperation between the two groups.Cardiac functions in the follow-up were no different as well.Conclusion：There were advantages such as small wounds,beautiful incision and non-metallic foreign bodies under CPB through RAMI,however this operation is more difficulty,and is associated with pulmonary contusion,pericardial effusion,pleural effusion and other complications.

Cardiopulmonarybypass;Minimallyinvasivecardiacsurgery;Rightanterolateral minithoracotomy；Median sternotomy

R654.1；R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.005

付勇（1979-），男，副教授，碩士。E-mail：fyon001122@163.com