胸腹腔鏡聯合食管癌根治術臨床療效分析

李向楠，張巖，朱登彥，趙佳，楊洋，張春暘，趙松

（鄭州大學第一附屬醫院胸外一科，河南鄭州450052）

胸腹腔鏡聯合食管癌根治術臨床療效分析

李向楠，張巖，朱登彥，趙佳，楊洋，張春暘，趙松

（鄭州大學第一附屬醫院胸外一科，河南鄭州450052）

目的：探討胸腹腔鏡聯合治療食管癌的臨床效果。方法：選擇2014年1月至2016年1月在鄭州大學第一附屬醫院住院行手術治療的240例食管癌患者為觀察組，另選同期在我院手術治療的食管癌患者240例為對照組。觀察組給予胸腔鏡聯合腹腔鏡手術，對照組采用左側開胸食管癌根治術，比較兩組手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數量、留置胸管時間、術后引流量、術后住院時間、并發癥發生情況等。結果：觀察組手術時間（190±16）min、術中出血量（140±24）mL、術中清掃淋巴結數量（13.0±1.8）枚、留置胸管時間（7.2±1.9）d、術后引流量（1 860±38）ml、術后住院時間（14.1±3.2）d、并發癥發生率10.83%（26/240）分別與對照組（189±19）min、（282±31）mL、（7.0±1.6）枚、（10.4±2.3）d、（2 920±46）mL、（17.1±1.8）d、16.25%（39/240）比較，兩組手術時間、并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），其余指標差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論：胸腹腔鏡聯合微創手術治療食管癌具有術中出血少、淋巴結清除徹底、術后恢復快等優勢，值得臨床推廣。

食管癌根治術;胸腔鏡聯合腹腔鏡

食管癌是常見的一種消化道腫瘤，食管切除、系統淋巴結清掃是可切除食管癌的首選方法[1]。傳統的食管切除術創傷大，圍手術期死亡率和并發癥發生率較高，對患者的心肺功能、術后恢復和生活質量有一定的影響[2]。隨著微創外科的發展，胸腔鏡與腹腔鏡聯合使用已逐步應用于食管癌切除術，與傳統開胸開腹手術相比，胸腹腔鏡聯合食管切除術（thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy，TLE）具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點[3]。本研究回顧性分析2014年1月至2016年1月鄭州大學第一附屬醫院胸外一科實施的240例胸腹腔鏡聯合食管切除術患者的臨床資料，分析手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年1月在我院經胸腹腔鏡聯合手術治療的240例胸段食管鱗癌患者（觀察組）的臨床資料，其中男180例，女60例；年齡為42～76歲，平均年齡59.3歲；其中胸上段45例，胸中段130例，胸下段65例；病變長度＜3 cm者53例，3～5 cm者127例，＞5 cm

者60例；術后病理分期采用國際抗癌聯盟（UICC）于2009年制訂的第7版TNM分期：I期38例（Ia期18例、Ib期20例），II期156例（IIa期63例、IIb期93例），III期46例（IIIa期28例、IIIb期10例、IIIc期8例）。

選擇同期行左側開胸手術的240例胸段食管鱗癌患者（對照組）與腔鏡組進行比較。常規開胸組中，男188例，女52例；年齡為45～78歲，平均年齡60.2歲；其中胸上段40例，胸中段132例，胸下段68例；病變長度＜3 cm者50例，3～5 cm者129例，＞5 cm者61例；術后病理分期采用國際抗癌聯盟（UICC）于2009年制訂的第7版TNM分期：Ⅰ期40例（Ⅰa期17例、Ⅰb期23例），Ⅱ期160例（Ⅱa期60例、Ⅱb期100例），Ⅲ期40例（Ⅲa期25例、Ⅲb期8例、Ⅲc期7例）。

兩組患者的性別、平均年齡、腫瘤位置、腫瘤長度、TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

觀察組：氣管插管單肺通氣、全身麻醉。手術操作分為3個部分。

（1）胸腔鏡游離胸段食管和淋巴結清掃：患者取左側臥位，腋中線第7肋間置入直徑12 mm trocar作為鏡孔，腋后線線第6肋間置入直徑為5 mm trocar，腋后線第9肋間置入直徑為12 mm trocar，腋前線第4肋間置入直徑5 mm trocar。沿食管床縱行切開縱隔胸膜，暴露右喉返神經并清掃喉返神經鏈淋巴結，游離奇靜脈弓，分別用Hemlock于近心端、遠心端雙重結扎后離斷，游離食管上至胸廓入口，下至膈肌水平，切除食管旁淋巴結、食管周圍脂肪組織及隆突下淋巴結，暴露左喉返神經，清掃左喉返神經鏈淋巴結。放置胸腔引流管、縱隔引流管。

（2）腹腔鏡游離胃、腹腔淋巴結清掃、管狀胃制作：取平臥位，臍下置入直徑為12 mm trocar作為鏡孔，平臍水平右腹直肌外緣置入12 mm trocar，右鎖中線肋弓下3 cm置入5 mm trocar，平臍水平左腹直肌外緣置入5 mm trocar，劍突下置入直徑5 mm trocar。主刀醫生站在患者右側。超聲刀游離胃，距胃網膜右血管弓2 cm切開，向左離斷大網膜至結腸脾曲，離斷胃脾、胃膈韌帶直至賁門左側，切斷胃網膜左動脈及胃短動脈；向右游離至幽門處。牽拉肝左葉，切開小網膜，游離肝胃韌帶，上端至賁門右側，下端至幽門處，保留胃右血管。將胃向上方翻起，在胰腺上緣游離胃左血管，hemlock雙重夾閉后切斷胃左血管。清掃胃左動脈、脾動脈及肝總動脈旁等處淋巴結，處理胃后血管，游離胃后壁及胃底。顯露兩側膈肌腳，切開腹段食管周圍腹膜，游離食管下段，放置腹腔引流管。上腹部劍突下正中長約5 cm切口，將游離胃從切口拉出，食管胃結合部離斷食管，用一次性直線切割閉合器制作管狀胃，縫扎食管下端并與管狀胃連接。

（3）食管胃左頸部吻合：經左側胸鎖乳突肌前緣做5 cm斜切口，沿甲狀腺與頸血管鞘內側之間游離頸段食管，保護左側喉返神經，勾出食管，同時將管狀胃經食管床引導至頸部，于頸部將食管離斷，頸部行食管胃一次性管型吻合器吻合，放置胃管、營養管，閉合胃殘端，放置引流條，縫合頸部、腹部切口。

對照組：氣管插管單肺通氣、全身麻醉，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾，左胸第6肋間后外側長約15 cm切口，游離胸腔段食管并清掃胸腔野淋巴結，切除食管旁淋巴結及其鄰近脂肪組織。切開膈肌游離胃并清掃腹腔野淋巴結，于左側頸部相應位置取斜切口，將游離胃自食管床向上提拉，制作管狀胃并清掃頸部淋巴結，于頸部做食管胃端吻合。常規放置胸腔、縱隔、腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數量、留置胸管時間、術后引流量、術后住院時間、并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對相關數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組術中、術后相關指標觀察結果

觀察組手術時間為150～310 min，平均為（190 ±16）min；術中出血量為100～340 mL，平均（140± 24）mL；共清掃淋巴結9～16枚，平均（13.0±1.8）枚；患者術后6～11 d拔除胸腔引流管，平均（7.2± 1.9）d；術后引流量為800～3 200 mL，平均（1 860 ±38）mL；術后13～21 d出院，平均（14.1±3.2）d。共有26例患者出現術后并發癥，術后并發癥發生率為10.83%，其中，聲音嘶啞4例（3例術后3個月完全恢復），肺部感染14例（加強抗感染治療后痊愈出院），吻合口瘺5例（經頸部換藥、腸內營養支持后均痊愈出院），吻合口狹窄3例（行食管擴張術治療后痊愈）。

2.2 對照組術中、術后相關指標觀察結果

對照組手術時間為130～290 min，平均為（189 ±19）min；術中出血量為200～340 ml，平均（282± 31）mL；共清掃淋巴結5～13枚,平均（7.0±1.6）枚；患者術后10～16 d拔除胸腔引流管，平均（10.4± 2.3）d；術后引流量為1 200～4 900 mL，平均（2 920 ±46）ml；術后15～23 d出院，平均（17.1±1.8）d。共有39例患者出現術后并發癥，術后并發癥發生率為16.25%，其中，聲音嘶啞5例（4例術后3個月完全恢復），肺部感染20例（其中1例因呼吸衰竭死亡，其余加強抗感染治療后痊愈出院），吻合口瘺10例（其中一例因胸腔感染死亡，其余經頸部換藥、腸內營養支持后均痊愈出院），吻合口狹窄4例（行食管擴張術治療后痊愈）。

2.3 觀察組和對照組術中、術后相關指標比較結果

經統計學分析，觀察組手術時間與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中平均出血量、術后留置胸管時間、術后引流量、術后住院時間均少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組淋巴結清掃數量多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后并發癥發生率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術治療情況見表1。

表1 觀察組與對照組術中術后比較

3 討論

手術微創化是外科醫學發展的趨勢，它能夠幫助外科醫生以最低的創傷代價獲得最好的治療效果[4]。腔鏡食管癌根治術是在電視腔鏡輔助下完成的典型的外科微創手術，為食管癌治療提供了新的方法，它與傳統的開胸手術相比，具有創傷小、出血少、疼痛減少、術后恢復快和切口小而美觀等諸多優勢[5]。因此，電視腔鏡輔助下完成的腔鏡食管癌根治術在臨床上得到廣泛應用。

本組病例術中均進行了系統性淋巴結清掃，包括雙側喉返神經鏈淋巴結的擴大淋巴結清掃，結果顯示，TLE術中清掃淋巴結數量明顯多于常規開胸組。這是因為，胸腔鏡不僅能提供一個很好的視野，能夠充分暴露從胸頂到膈肌整個食管床，而且胸腔鏡具有良好的深部照明及放大作用，更能清晰地暴露食管周圍組織及縱隔淋巴結，視野優于開放手術[6]。研究報道在胸腔鏡視野下，手術者更易識別腫大淋巴結和辨別解剖結構，增加了淋巴結清掃數目和減少了手術的誤傷[7]。在術中，我們體會到，在清掃右側喉返神經鏈淋巴結時，胸腔鏡優于開放手術，在暴露該區域以及操作的方便性方面，胸腔鏡具有明顯的優勢。但對于左側喉返神經鏈淋巴結清掃，胸腔鏡劣于開放手術，分析原因，胸腔鏡下左側喉返神經暴露困難，操作空間窄小，提示胸腔鏡下清掃該區域淋巴結仍有提升空間，這有待于更科學、便捷的輔助暴露工具應用以及術者窄小空間操作水平的進一步提高[8]。

本研究結果顯示，TLE手術時間與開放組相比，差異無統計學意義，這可能與我們開展胸腹腔鏡聯合治療食管癌的時間較長有關。TLE是一個技術要求較高且相對復雜的手術，不僅需要豐富的傳統食管癌切除經驗，而且還必須具有扎實的胸腹腔鏡操作技能，不可避免地存在經驗的積累及學習曲線的問題[9]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合微創手術治療食管癌在操作技術上是安全及可行的，不僅避免了傳統手術胸腹部較大的切口創傷，最大程度地減輕了患者術后疼痛，而且具有術后恢復快、等優勢,但由于術后隨訪時間較短，所以對于患者術后長期生存的影響尚需進一步觀察研究。

1.Schoppmann SF,Prager G,Langer FB,et al.Open versus minimally invasive esophagectomy:a single-center case controlled study[J].Surgical Endoscopy,2010,24（12）: 3044-3053.

2.Mamidanna R,Bottle A,Aylin P,et al.Short-term outcomes following open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England:a population-based national study[J].Annals of Surgery,2012,255（2）:197-203.

3.Luketich JD,Pennathur A,Awais O,et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy:review of over 1000 patients[J].Annals of Surgery,2012,256（1）:95.

4.Gao Y,Wang Y,Chen L,et al.Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer[J].Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery,2011,12（3）:366-369.

5.Pham TH,Perry KA,Dolan JP,et al.Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and open Ivor-Lewis esophagectomy[J].The American Journal of Surgery,2010,199（5）:594-598.

6.Blencowe NS,Strong S,McNair AGK,et al.Reporting of short-term clinical outcomes after esophagectomy:a systematic review[J].Annals of Surgery,2012,255（4）: 658-666.

7.Watanabe M,Baba Y,Nagai Y,et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:an updated review [J].Surgery Today,2013,43（3）:237-244.

8.Dantoc M,Cox MR,Eslick GD.Evidence to support the use of minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:a meta-analysis[J].Archives of Surgery,2012,147（8）:768-776.

9.Maas KW,Biere S,Scheepers JJG,et al.Minimally invasive intrathoracic anastomosis after Ivor Lewis esophagectomy for cancer:a review of transoral or transthoracic use of staplers[J].Surgical Endoscopy,2012,26（7）: 1 795-1 802.

（2016-06-02收稿）

Evaluation of the therapeutic effect of thoracoscopy combined with laparoscopy on the treatment of esophageal cancer

Li Xiangnan，Zhang Yan，Zhu Dengyan，Zhao Jia，Yang Yang，Zhang Chunyang，Zhao Song
Department of Thoracic Surgery of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province，450052,China

Objective：To investigate the therapeutic effect of thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer.Methods：160 cases of esophageal cancer admitted to the affiliated hospital of Zhengzhou University from Jan 2014 to Jan 2016 were selected as observation group,and another 160 cases of esophageal cancer in our hospital at the same time were chosen as control group.Patients in observation group were treated with thoracoscopy combined with laparoscopy,and patients in control group were treated with left incision thoracotomy esophageal cancer radical prostatectomy.The total operation time,total blood loss in surgery, total numbers of lymph node cleaned,the amount of thoracic cavity drainage,the length of postoperative hospital stay,and complication occurrence between the two groups were compared.Results：The operation time was（190 ±16）min,the blood loss was（140±24）mL,the number of lymph nodes dissected was（13.0±1.8）,the chest tube drainage were（7.2±1.9）days and（1 860±38）mL,post-operation hospital stay was（14.1±3.2）day, and the incidence rate of post-operative complications were 10.83%（26/240）in the observation group,whereas those in the control group were（189±19）min，（282±31）mL，（7.0±1.6），（10.4±2.3），（2 920±46）mL，（17.1±1.8）d，and 16.25%（39/240）respectively.There were significant difference in all variables（P＜0.05）except the operation time and the incidence rate of post-operative complications（P＞0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with minimally invasive surgery in the treatment of esophageal cancer is strongly recommended since it is associated with less bleeding,complete lymph node dissection,rapid postoperative recovery.

Esophageal cancer radical surgery；Thoracoscopy combined with laparoscopy

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.003

李向楠（1977-），男，副教授、副主任醫師，博士。E-mail：lxn-2000@163.com