某院近5年多重耐藥菌流行病學特點及耐藥性研究

王康椿，譚俊青，李藹文

(廣東省第二中醫院檢驗科，廣州 510095)

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某院近5年多重耐藥菌流行病學特點及耐藥性研究

王康椿，譚俊青，李藹文

(廣東省第二中醫院檢驗科，廣州 510095)

目的回顧性分析廣東省第二中醫院近5年多重耐藥菌的種類、標本類型及臨床科室分布，以及其耐藥情況，為臨床多重耐藥菌的治療、防控提供科學的指導。方法統計2011～2015年該醫院實驗室細菌培養陽性標本，分析各菌種中多重耐藥菌產生的種類、比例、耐藥情況及其在臨床標本、科室之間的分布情況。結果5年間分離的多重耐藥菌有2 568例，占陽性標本的37.41%，其中數量排在前5位的為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；多重耐藥菌陽性率較高的標本是痰液、中段尿、血液、分泌物、膿液，從導管頭、耳分泌物中分離陽性率較低(P<0.05)；多重耐藥菌在病區之間存在差異，其中重癥監護室、呼吸科、外科最高，脾胃科和乳腺科最低(P<0.05)；多重耐藥菌的耐藥性發生較廣泛，對β-內酰胺類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥性較高，對復合抗菌藥物如復方磺胺甲噁唑、含酶類抑制劑的敏感性相對較高。結論多重耐藥菌在臨床上越來越多見，陽性率逐年增高，耐藥菌株分布廣，臨床科室應予高度重視。合理、科學地使用抗菌藥物，嚴格控制多重耐藥菌的傳播，加強此類患者的隔離，對有效防控多重耐藥菌的擴散有重要意義。

多重耐藥菌；流行病學；耐藥性

多重耐藥菌是指對三類或三類以上抗菌藥物耐藥的菌株(例如氨基糖苷類、喹諾酮類、β-內酰胺類、碳氫霉烯類、四環素類等)，其主要的生物學特點是出現耐藥的菌種較多，據歐陽范獻等[1]研究產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性菌已有30多種，耐藥機制多樣復雜，主要包括產生ESBLs、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)等，臨床上表現為對多種抗菌藥物的治療無效。然而，多重耐藥現象的產生是由于細菌為了適應不利的外在環境生長而產生的遺傳物質變異，在變異后的遺傳物質介導下產生破壞抗菌藥物抗菌的作用機制而出現了耐藥現象，而耐藥譜可以隨著不同地區的抗菌藥物使用情況不同而有較大的差異[2]。

多重耐藥菌的種類繁多，根據國外文獻報道，從1983年開始，由德國發現首例在臭鼻克雷伯菌中出現了SLV2型ESBLs以來，全世界不同地區逐漸有不同類型的ESBLs的文獻報道，迄今為止種類已經有50多種[3]。并且多重耐藥菌株的種類也在不斷擴大，從最開始的ESBLs、MRSA、金屬酶等在不同的菌株中都能夠檢出，陽性率在不同區域有較大不同，且呈現出上升的趨勢[3]。

多重耐藥菌株產生已經成為臨床上感染性疾病治療的一個重要問題，并且也成為醫院內感染的主要病原體。由于各個地區抗菌藥物的使用有差異，多重耐藥菌的流行病學特征和耐藥性特征隨著變化。據報道，不同地區之間由于疾病種類、醫院科室及抗菌藥物使用情況的不同，多重耐藥菌特征存在差異[4-6]。因此，筆者通過對本院2011～2015年多重耐藥菌的種類、藥敏情況及其在各種標本、臨床病區的分布情況進行詳細研究，以期能夠對臨床上多重耐藥菌的治療和防控提供參考依據，并為預防多重耐藥菌的流行提前做好基礎工作，現報道如下。

1　材料與方法

1.1材料來源收集本院細菌室2011年1月1日至2015年12月31日送檢的細菌培養陽性標本6 865例。

1.2儀器與試劑法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動細菌鑒定系統及原裝配套試劑、5% CO2及普通恒溫培養箱。血平板、巧克力平板由廣州迪景生產，氧化酶試劑由杭州天和公司生產，革蘭染色液由BASO公司生產。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動桿菌ATCC19606、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC27923。

1.3方法

1.3.1標本檢測按照臨床常規標本流程進行培養及鑒定；常規藥敏試驗敏感度的判斷：儀器通過測量各種藥物的最小抑菌濃度(MIC)值，并根據美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)標準判斷對相應藥物為敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)；檢測系統本身自帶陽性對照和陰性對照孔。

1.3.2多重耐藥菌的判斷根據上述藥敏結果，對出現三類或三類以上藥物耐藥的細菌定義為多重耐藥菌。

1.4統計學處理利用SPSS17.0統計軟件對多重耐藥菌在不同標本及病區之間出現的陽性率差異進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1耐藥的類型本研究的耐藥類型最常見的為泛耐藥鮑曼不動桿菌659例(陽性率58.21%)，其次為產ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，分別為642例(陽性率44.23%)和294例(陽性率35.83%)，再次為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌421例(陽性率39.87%)，接著是產金屬酶的銅綠假單胞菌225例(陽性率37.26%)。多重耐藥菌的陽性率見表1。

2.2多重耐藥菌出現的總陽性率5年間本院出現的多重耐藥菌種類多達37種，總陽性率為37.41%。其中，鮑曼不動桿菌構成比最高為25.67%，其次是大腸埃希菌為25.00%和金黃色葡萄球菌16.40%。5年檢測出陽性標本的菌種類型、多重耐藥菌的構成比見表1。

2.3各種標本中多重耐藥菌的檢出率出現較大差異各種標本陽性率較高的是痰液(47.15%)、中段尿(50.12%)、血液(55.56%)、分泌物(53.24%)、膿液(51.23%)；陽性率較低的標本為導管頭(26.83%)、耳分泌物(25.53%)。導管頭和耳分泌的陽性率分別與痰液、中段尿、血液、分泌物、膿液的陽性率相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.4不同病區之間多重耐藥菌檢出率存在差異其中陽性率較高的為重癥監護病房(ICU)665例(陽性率54.31%)、呼吸科366例(陽性率49.26%)、外科276例(陽性率48.24%)；陽性較低的科室為脾胃科27例(陽性率18.34%)、乳腺科29例(陽性率17.56%)和五官科24例(陽性率16.45%)。脾胃科、乳腺科、五官科的陽性率分別與ICU、呼吸科、外科的陽性率相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.5多重耐藥菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況多重耐藥菌與非多重耐藥菌比較對抗菌藥物的耐藥更普遍。對單一機制作用的抗菌藥物(如阿米卡星、頭孢類、喹諾酮類抗菌藥物等)多重耐藥菌的耐藥性比非多重耐藥菌明顯偏高，這證明了同一種細菌可以存在多種耐藥機制。對復合類抗菌藥物而言，多重耐藥菌的耐藥性也在逐漸升高，氨芐西林/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦比較，抗菌藥物相同而酶抑制劑不同，兩種耐藥性存在明顯差異，見表2。上述現象說明了，細菌在產ESBLs外，還產生了其他的耐藥基因；氨芐西林/舒巴坦的抗菌作用不僅僅是含酶抑制劑作用，還存在相加或協同等作用，并且他唑巴坦比舒巴坦的抑制酶作用強。亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦對ESBLs陽性的多重耐藥菌抗菌活性仍然較好，表明了亞胺培南的抗菌機制和β-內酰胺類抗菌藥物的抗菌機制是不同的。

表1　　5年間多重耐藥菌的種類、陽性數、構成比及檢出率

表2　　5年間常見革蘭陰性多重耐藥菌對常見抗菌藥物的耐藥情況(%)

注：-表示無數據。

3　討　　論

從本院臨床多重耐藥菌流行病學特點及耐藥性研究結果表明，本院產生多重耐藥機制的菌種已經有37種，總檢出率為37.41%，其中以大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，陽性率最高的細菌已經達到58.21%，與Mohnarin的研究數據接近[7]。在各種標本的分布上，痰液、中段尿、血液、分泌物、膿液的陽性率最高，導管頭、耳分泌物中分離陽性率較低。在病區之間的分布情況，ICU、呼吸科、外科最高，脾胃科、乳腺科和五官科最低，其主要原因是較高陽性率的科室為重癥患者，抵抗力較弱，均有長期住院的經歷，與劉彩林等[8]對血培養及耐藥分析中的流行病學特征相符。從多重耐藥菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性可以看出，其耐藥機制是十分復雜和多樣的。歐陽范獻等[9]對MRSA全基因結構及SCCmec分型的分析清晰地描述了MRSA的耐藥基因結構，對含酶抑制劑的復合抗菌藥物在長期使用后，也出現了逐年上升的耐藥現象，并且已經成為臨床感染性疾病治療的一個棘手問題，也成為醫院感染控制的重點。對此，筆者認為應從3個方面對多重耐藥菌加以控制：首先，應該加強抗菌藥物的管理，依據藥敏試驗結果合理用藥，延緩耐藥基因的產生。其次，要加強抗菌機制的基礎研究，加強中藥抗菌活性的研究，從各個方向去思考開發出新的抗菌藥物。再次，嚴格控制多重耐藥菌的傳播，對分離出多重耐藥菌的患者要注意隔離，對出現多重耐藥菌株較多的病區加強消毒，對出現多重耐藥菌感染的疾病要用不同手段加以綜合治療。從目前抗菌藥物的耐藥情況看，抗菌藥物的不合理使用已經非常廣泛，應該引起衛生行政部門的高度重視，改變目前抗菌藥物的大量、不依據藥敏結果隨意用藥的現象。

[1]歐陽范獻,陳允鳳.四年中海口地區產超廣譜β-內酰胺酶陽性菌檢測及其耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2005，15(1)：89-92．

[2]張廣慧,曹雪萍.耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌臨床分離株的流行病學與耐藥機制研究[J]．檢驗醫學，2015，30(1)：53-57．

[3]Lyon DJ,Scheel O,Adeyemi-Doro FA,et al.Antimicrobial susceptibility and extended-spectrum beta-lactamases of Hong Kong isolates of enterobacteriaceae[J].Scand J Infect Dis Suppl,1996,101(3):17-20.

[4]黃家祥,葉書來.臨床分離的2208株病原體分布及耐藥性[J]．中國感染控制雜志，2014，13(1)：36-39．

[5]王輝,郭萍,孫宏莉.碳青酶烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學及其泛耐藥的分子機制[J]．中華檢驗醫學雜志，2006，12(29)：1066-1073．

[6]鐘愛玉,戴鋆,方詠梅.綜合干預措施降低多重耐藥菌感染研究[J].中國感染控制雜志，2012，11(4)：287-289,292．

[7]Wisplinghoff H,Paulus T,Lugenheim M,et al.Nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii,Acinetobacter pittii and Acinetobacter nosocomialis in the United States[J].J Infect,2012,64(3):282-290.

[8]劉彩林,孫自鏞,朱旭慧,等．2001～2010年血培養病原菌變遷及耐藥性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(3)：624-626．

[9]歐陽范獻,鮑時翔.MRSA全基因結構及SCCmec分型的意義[J].中華微生物學和免疫學雜志，2006，26(12)：1118-1121．

Epidemiological characteristics and drug resistance of multi-drug resistant bacteria in our hospital during recent 5 years

WANGKangchun，TANJunqing，LIAiwen

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangdongProvincialSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510095,China)

ObjectiveTo investigate the types,specimen types,department distribution and drug resistance of multi-drug resistant bacteria in our hospital during the recent 5 years to provide the scientific guidance for the clinical treatment,prevention and control of multi-drug resistant bacteria.MethodsThe specimens of laboratory bacterial culture positive during 2011-2015 were collected,and analyzed on the types,proportion and drug resistance situation of multi-drug resistant bacteria and their distribution in clinical specimens and clinical departments.ResultsA total of 2 568 strains of multi-drug resistant bacteria were isolated and accounted for 37.41% the positive specimens,in which top 5 bacteria were Escherichia coli,Acinetobacter baumannii,Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa;the sputum,midstream urine,blood and secretions had the higher positive rate of multi-drug resistant bacteria,while the secretions from the catheter tip and ear discharge had the lower positive rate(P<0.05);the multi-drug resistant bacteria had difference among different departments,in which ICU,respiratory department and surgery department were highest,while the lowest was in the spleen and stomach department and breast department;the resistance of multi-drug resistant bacteria occurred over a wide range,which had higher resistance to beta lactam and aminoglycosides and had higher sensitivity to compound antibacterial drugs such as sulfamethoxazole antibiotics and enzyme inhibitors.ConclusionMulti-drug resistant bacteria are more and more common in clinic.The positive rate is increased year by year.The drug resistant strains widely distributed.The clinical departments should pay high attention to.Rational and scientific use of antibacterial drugs,strict control of multi-drug resistant bacterial spread and strength of the patients′ isolation have an important significance to effectively prevent and control the multi-drug resistant bacterial spread.

multi-drug resistance;epidemiology;drug resistance

王康椿，男，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗工作。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.029

A

1673-4130(2016)16-2280-03

2016-03-22

2016-06-15)