老年危重癥監護病區患者呼吸道感染病原菌特點與耐藥性分析*

陳　蓮，趙　越，邱芳華，曾碧霞，席　麗

(1.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院檢驗科，廣州 510240；2.廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院臨床微生物室，廣州 510080；3.廣州市中醫醫院檢驗科　510130；4.廣州市天河區棠下街第二社區衛生服務中心　510665)

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老年危重癥監護病區患者呼吸道感染病原菌特點與耐藥性分析*

陳蓮1，趙越2，邱芳華3，曾碧霞4，席麗4

(1.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院檢驗科，廣州 510240；2.廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院臨床微生物室，廣州 510080；3.廣州市中醫醫院檢驗科510130；4.廣州市天河區棠下街第二社區衛生服務中心510665)

目的探討醫院老年危重癥監護病區(ICU)患者呼吸道病原菌分布特點與耐藥性，為臨床用藥與醫院感染防控提供依據。方法回顧性分析醫院2012年1月至2014年12月老年ICU呼吸道感染患者病原菌分離情況與其耐藥性。結果501例呼吸道感染患者中革蘭陰性桿菌感染350例，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭陽性球菌感染50例，以金黃色葡萄球菌為主；合并真菌感染101例，以白色念珠菌為主。其中銅綠假單胞菌對亞胺培南非敏感性情況呈上升趨勢(P<0.05)，鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，經統計學分析藥敏趨勢無明顯變化(P>0.05)。呼吸道感染老年患者中亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌(IRAB)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)均超過各自構成比的50%。結論老年ICU呼吸道感染患者常分離出多重耐藥菌，耐藥率維持較高水平，臨床醫生應結合實驗室報告合理選藥，提高對多重耐藥菌的防控及管理，減少院內感染發生。

老年患者；危重癥監護病區；呼吸道感染；耐藥性；多重耐藥菌

老年危重癥監護病區(ICU)是多重耐藥菌(MDRO)與醫院內感染高發病區，發生率甚至高于其他非老年ICU[1]。由于老年ICU患者經常伴有氣管切開與插管等臨床操作，導致呼吸道感染成為該病區最常發生的醫院感染之一[2]。隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，病原菌的耐藥形勢日益嚴峻，MDRO的分離不斷提高，成為老年ICU面臨的挑戰。本文對某院2012年1月至2014年12月老年ICU呼吸道感染患者病原菌分離情況與其耐藥性進行分析，為老年ICU患者的合理用藥，以及有效防控多重耐藥菌與醫院感染的發生提供依據。

1　資料與方法

1.1菌株來源選取2012年1月至2014年12月醫院老年ICU患者合格呼吸道標本共501例，其中痰標本335例，支氣管沖洗液標本166例。所有標本嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行采集、接種及分離培養。

1.2病原菌鑒定及藥敏試驗病原菌鑒定與藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀及其配套試劑，以美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)標準作為判斷依據[3]。頭孢哌酮/舒巴坦參照FDA批準的頭孢哌酮折點值。

1.3質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25213、鉛黃腸球菌ATCC700327、大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、白色念珠菌ATCC14053均由法國生物梅里埃公司提供。

1.4數據處理采用WHONET 5.6軟件與SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理，用χ2檢驗進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1病原菌分布剔除重復數據，2012～2014年老年ICU 501例呼吸道感染患者中有革蘭陰性桿菌感染350例，占69.9%，以銅綠假單胞菌(92例，2012～2014年分離株數分別為29株、34株和29株)、鮑曼不動桿菌(89例；2012～2014年分離株數分別為32株、30株和27株)、肺炎克雷伯菌(49例)、嗜麥芽窄食單胞菌(43例)、大腸埃希菌(27例)為主；革蘭陽性球菌50例，占10.0%，以金黃色葡萄球菌(33例)為主；合并真菌感染101例，占20.1%，以白色念珠菌(68例)為主。

2.2多重耐藥菌分離近3年老年ICU呼吸道感染患者亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌(IRAB)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌與甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的分離株均超過各自構成比的50%；與某院同期相比，IRAB、產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌分離率低，而MRSA、亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌(IRPA)分離率較高，未見亞胺培南耐藥腸桿菌科細菌(CRE)及萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)菌株分離。結果見表1。

表1　　老年ICU與某院呼吸道感染患者多重耐藥菌分布及構成比

2.3主要病原菌耐藥情況分析老年ICU呼吸道感染患者所分離主要病原菌的耐藥率較高，其中銅綠假單胞菌對亞胺培南非敏感性情況呈上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，經統計學分析藥敏趨勢無明顯變化(P>0.05)，其余病原菌對常用抗菌藥物的藥敏情況無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2～3。

表2　　鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率(%)

注：將中介株與耐藥株歸為一組，對非敏感株與敏感株進行統計分析，與2013、2014年比較，△χ2=8.661，P<0.05。

表3　　近3年老年ICU呼吸道感染患者主要革蘭陰性菌累積耐藥率(%)

續表3　　近3年老年ICU呼吸道感染患者主要革蘭陰性菌累積耐藥率(%)

注：-表示未測試。

3　討　　論

老年ICU患者具有患有基礎疾病多，機體免疫力低下，住院時間久，長期大量應用抗菌藥物等特點，易導致醫院內感染的發生，且感染直接影響患者的預后[4]。老年ICU是醫院內感染發病率最高區域，尤其某些老年ICU患者經氣管插管或氣管切開行機械通氣是醫院內感染的主要原因，極易導致呼吸道感染的發生[5-6]。文獻報道革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌是老年ICU患者呼吸道感染的重要病原菌，且多數病原菌屬于條件致病菌，另外合并真菌情況明顯增加。

本文通過對醫院老年ICU 501例呼吸道感染患者主要病原菌分析顯示：革蘭陰性桿菌引起感染350例，占69.9%，其中非發酵菌引起感染252例，占革蘭陰性桿菌72.0%，具有絕對優勢；腸桿菌科細菌引起感染98例，占28.0%。所分離革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌(92例)、鮑曼不動桿菌(89例)、肺炎克雷伯菌(49例)等感染為主，與楊青等[7]報道相一致。革蘭陽性球菌引起感染50例，占10.0%，以金黃色葡萄球菌(33例)感染為主。合并真菌感染101例，以白色念珠菌(68例)感染為主，占20.1%，占有一定比重。目前，念珠菌是否為呼吸道感染的主要病原菌仍存有很大爭議，但對于老年患者自身而言容易發生真菌感染，尤其是臨床抗菌藥物的應用，為真菌的二重感染創造了良好的條件。因此，對于老年ICU患者合并真菌感染的情況要引起臨床足夠重視，應加強管理，防止抗菌藥物的濫用，今后對于念珠菌在患者呼吸道中是定植菌還是致病菌的問題仍需要繼續探討與研究。

MDRO系臨床上對3類或3類以上抗菌藥物呈現同時耐藥的細菌[8]。目前，MDRO已是臨床治療的難題之一，醫院已采取一系列醫院感染防控措施，包括實驗室把MDRO當危急值報告給臨床，臨床科室及時開隔離醫囑，加強MDRO患者的管理等。本文研究發現，501例老年ICU呼吸道感染患者中MDRO分離株所占比重較大，其中MRSA與IRPA所占各自構成比分別為54.5%和40.2%，分別高于某院呼吸道感染患者的相應水平(48.6%和35.4%)，但MRSA檢出率低于2011年中國CHINET MRSA的平均檢出率(60.1%)[7]，同時也低于國外監測數據[9]，產ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌分離率分別為55.6%和34.7%，分別低于某院水平(78.9%和49.1%)。呼吸道感染患者未分離出CRE與VRE菌株。研究結果顯示醫院對老年ICU中MDRO的管理相對到位。

本研究發現，近3年來501例老年ICU呼吸道感染患者分離的鮑曼不動桿菌耐藥率較高，但對12種抗菌藥物的耐藥趨勢無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；分離較多的銅綠假單胞菌對亞胺培南非敏感性情況呈上升趨勢(P<0.05)，對其余抗菌藥物的藥敏情況無明顯變化(P>0.05)。產ESBLs與不產ESBLs的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌等病原菌對抗菌藥物的耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)。腸桿菌科中大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率除亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦外，均相應高于肺炎克雷伯菌，與國內報道相一致。研究結果提示醫院老年ICU不能忽視此類細菌在呼吸道感染患者中的耐藥性。

綜上所述，抗菌藥物廣泛使用和入住ICU是耐藥性產生的常見危險因素[10]。針對老年ICU患者的特殊性，臨床應結合實驗室報告，進一步科學、合理、有效、規范選用抗菌藥物，同時加強對MDRO的防控與管理，減少醫院內感染的發生。

[1]方紅艷.ICU患者下呼吸道感染多重耐藥菌分析及干預效果評價[J].浙江臨床醫學，2014,16(6)：889-890.

[2]陳緒池，莫麗珍.重癥監護病房醫院下呼吸道感染的調查綜合分析[J].實用醫學雜志,2014,30(22):3704-3705.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute．Performance standards for antimierobial susceptibility testing：M100-S25[S].Wayne，PA，USA：CLSI，2015．

[4]孫誠，陳柳勤，葉珩，等.2007-2011年重癥監護病房鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷[J].實用醫學雜志,2012,28(14):2370-2372.

[5]龔健,鐘文珍,黃嬋婷.ICU患者下呼吸道感染的細菌分布和耐藥性分析[J].中國實用醫藥,2011，6(14):34-35.

[6]石齊芳，粱大勝.ICU下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷分析[J].國際檢驗醫學雜志,2015,36(9):1287-1289.

[7]楊青，俞云松，孫自鏞，等．2011年中國CHINET呼吸道病原菌分布和耐藥性檢測[J]．中國感染與化療雜志，2013，13(5)：357-364．

[8]Arias CA，Murray BE.Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-chanllenge[J].N Engl J Med，2009，360(5):439-443.

[9]Niki Y，Hanaki H，Matsumoto T，et a1．Nationwide surveillance of bacterial respiratory pathogens conducted by the JapaneseSociety of Chemotherapy in 2008:general view of the pathogens′ antibacterial susceptibility[J]．J Infect Chemother，2011，17(4)：510-523.

[10]Nseir S，B1azejewski C，Lubret R，et a1．Risk of acquiring multi-drug-resistant Gram-negative bacilli from prior room occupants in the intensive care unit[J]．Clin Microbiol Infect，2011，17(8)：1201-1208．

Analysis on characteristics and drug resistance of pathogens in ICU elderly patients with respiratory tract infection*

CHENLian1,ZHAOYue2,QIUFanghua3,ZENGBixia4,XILi4

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedOrthopedicHospitalofGuangzhouUniversityChineseTraditionalMedicine,Guangzhou,Guangdong510240,China;2.ClinicalMicrobiologyLaboratory,GuangdongProvincialPeople′sHospital/GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou,Guangdong510080,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine，Guangzhou,Guangdong510130,China;4.No.2CommunityHealthServiceCenter,TangxiaStreet,TianheDistrict,Guangzhou,Guangdong510665,China)

ObjectiveTo investigate the distribution characteristic and drug resistance of respiratory tract pathogens in ICU elderly patients to provide the basis for clinical medication and control of nosocomial infection.MethodsThe isolation situation and drug resistance of pathogens in ICU elderly patients with respiratory tract infection from January 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 501 cases of respiratory tract infection,350 cases were Gram-negative bacilli infection,which were mainly P.aeruginosa and A.baumannii;50 cases were Gram-positive coccus infection,which was mainly S.aureus;101 cases were complicating fungal infection,which was mainly C.albicans.The resistance of P.aeruginosa to imipenem showed upward trend (P<0.05),A.baumannii had higher resistance to commonly used antimicrobial drugs,but the drug resistance trend had no obvious change(P>0.05).Imipenem-resistant A.bauman(IRAB),ESBLs-producing E.coli and methicillin-resistant S.aureus (MRSA) in the elderly patients with respiratory tract infection all exceeded 50% of each constitution ratio.ConclusionMulti-drug resistant bacteria are usually isolated from ICU elderly patients,their drug resistance rates maintain a higher level.Therefore clinicians should rationally select antibacterial drugs by combining with the laboratory reports,increase the prevention and management of multi-drug resistant bacteria and reduce the nosocomial infection occurrence.

elderly patients;ICU;respiratory tract infection;drug resistance;multi-drug resistant organism

廣東省廣州市醫藥衛生科技項目(20141A011016) 。

陳蓮，女，技師，主要從事臨床檢驗工作。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.012

A

1673-4130(2016)16-2236-03

2016-01-21

2016-06-03)