食管癌轉移淋巴結多層螺旋CTCT診斷標準探討△

劉劍芳　邵華飛　屈東 劉戩 姚麗波 王鑄中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科，北京100021

食管癌轉移淋巴結多層螺旋CTCT診斷標準探討△

劉劍芳邵華飛屈東 劉戩 姚麗波 王鑄#0
中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科，北京100021

目的通過多層螺旋CT薄層多平面重建圖像所見與病理結果對照，探討轉移淋巴結的診斷標準。方法以病理診斷為金標準，回顧性分析208例胸段食管癌患者淋巴結的術前多層螺旋CT多平面重建圖像，測量淋巴結的長徑、短徑，計算出直徑比（短徑/長徑，將淋巴結直徑比≥0.7視為圓形淋巴結），同時觀察淋巴結有無環形強化、成簇分布、邊緣模糊等影像學特征，分析比較各項指標的診斷價值。結果以短徑≥1.0 cm作為轉移淋巴結的診斷標準，敏感度為23.6%，特異度為98.6%，約登指數為0.22。以短徑≥0.8 cm作為轉移淋巴結診斷標準，對于短徑﹤0.8 cm的淋巴結運用直徑比≥0.7作為診斷轉移的標準，診斷效能有了明顯的提高，敏感度為83.8%，特異度為82.9%，約登指數為0.67。以淋巴結有“環形強化”或“邊緣模糊”征象作為診斷標準的陽性預測值分別為62.2%、89.4%。結論用較小的短徑作為轉移淋巴結的診斷標準，能提高診斷效能；直徑比有助于提高CT術前診斷轉移淋巴結的價值；邊緣模糊、環形強化可作為診斷轉移淋巴結的參考標準。

食管癌；MSCT；轉移淋巴結；直徑比

Oncol Prog,2016,14(1)

食管癌是常見惡性腫瘤，由于患者早期癥狀不明顯，食管癌的病死率高居惡性腫瘤死亡的第6位，其5年生存率為15%～25%[1]。CT是臨床上診斷食管癌術前分期的主要影像方法之一，明確術前分期對食管癌患者術前輔助治療和手術方案的制定有重要臨床意義。然而Meta分析結果顯示，CT診斷淋巴結轉移的敏感度和特異度分別為59%和 81%[2]，漏診率高，分析其主要原因是，目前診斷轉移淋巴結的評價指標單一，文獻報道多用短徑≥1.0 cm作為診斷標準。但也有研究表明，食管癌患者中有63%轉移淋巴結短徑﹤1.0 cm[3]，故單純依據淋巴結大小判斷有無轉移尚不夠準確[4-5]。因此，需要尋找短徑之外的診斷指標以提高診斷準確率。文獻報道，存在轉移淋巴結可能有如下表現：淋巴結腫大、形態趨向圓形（直徑比≥0.7）、轉移淋巴結邊界模糊、淋巴結成簇分布或者環形強化[2,6]。本研究通過測量淋巴結的長徑、短徑，并計算出直徑比，同時觀察淋巴結有無環形強化、成簇分布、邊緣模糊等影像學特征，探討不同指標診斷轉移淋巴結的價值，尋找更多診斷指標以提高CT診斷轉移淋巴結的價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

收集中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科2011年7月至2013年6月收治的具備完整CT資料，術前均未做過任何抗腫瘤治療，且經根治性切除手術病理證實為胸段食管癌的患者208例。其中，男性170例，女性38例，年齡36～76歲，平均年齡59歲。診斷為食管上段癌21例（10.1%），中段癌91例（43.7%），下段癌58例（27.9%，其中15例累及賁門），中上段癌13例（6.3%），中下段癌25例（12.0%，其中3例累及賁門）。病理分期中，N0期110例（52.9%），N1期53例（25.5%），N2期30例（14.4%），N3期15例（7.2%）。

1.2設備與方法

所有患者均在術前1周行螺旋CT增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流80～150 mAs，準直64×0.625 mm，螺距1.375，層厚5 mm，重建層厚1.0 mm，層間距0.8 mm。患者取仰臥位，掃描范圍包括：下頸部或鎖骨上、胸部至上腹水平。增強掃描：經肘靜脈高壓團注射非離子型造影劑60～100 ml，注射速率為2.0～3.0 ml/s，注藥延遲30～35 s開始掃描。將橫斷面掃描圖像的原始數據進行層厚1.0 mm，層間隔0.8 mm的多平面重建。

1.3觀察指標及評價標準

由兩名放射科醫師通過Carestream PACS Diagnostic Profile 5.3觀察圖像并記錄所有淋巴結的影像特征，包括長徑、短徑、有無環形強化、有無邊緣模糊（淋巴結邊緣毛糙、淋巴結周圍脂肪間隙不清晰）及是否成簇分布（3枚以上）。以病理診斷作為金標準，將淋巴結分為轉移淋巴結及非轉移淋巴結兩組。

1.4統計學方法

所有數據資料均使用SPSS19.0統計軟件分析。通過勾畫“短徑、長徑、直徑比”作為診斷標準時的ROC曲線，比較這3種診斷標準的診斷效能，并計算不同診斷方法的準確度、敏感度、陰性預測值和陽性預測值及正確率。

2　結果

208例食管癌患者，術中共清掃5280枚淋巴結，影像檢出1528枚（僅統計短徑＞3.0 mm的淋巴結）；病理證實372枚為轉移淋巴結，影像檢出271枚，檢出率72.8%。

分別以“短徑、長徑、直徑比”作為診斷標準時的ROC曲線，曲線下面積分別為0.84、0.55、0.86。（圖1）

圖1　分別以淋巴結“短徑”、“長徑”、“直徑比”作為診斷標準的ROC曲線

分別以短徑≥0.6、0.8、1.0 cm作為診斷轉移淋巴結的標準的真實性評價結果見表1。

表1　分別以短徑≥0 .6 、0 .8、 1.0cm作為轉移淋巴結的診斷標準的真實性評價

分別以短徑≥0.6、0.8、1.0 cm為界，將大于界值的淋巴結視為轉移，將短徑小于界值的淋巴結，綜合運用短徑及直徑比≥0.7作為診斷淋巴結的轉移標準的真實性評價結果見表2。

表2　不同短徑界值作為淋巴結轉移標準的真實性評價

以“有無環形強化”、“有無邊緣模糊”、“是否成簇分布”淋巴結轉移征象作為診斷標準的真實性評價結果見表3。

表3　不同征象作為淋巴結轉移診斷標準的真實性評價

3　討論

淋巴結轉移是食管癌擴散最重要的方式，準確的N分期能夠指導臨床醫師選擇合適的手術方式，增加臨床醫師進行食管癌放射野確定的準確性與科學性，提高患者生存質量、遠期生存率。根據2009年美國癌癥聯合委員會（AJCC）及國際抗癌聯盟（UICC）聯合制訂的第7版食管癌TNM分期標準，顯示區域淋巴結轉移的數量不同，其N分期也不盡相同，此版食管癌TNM分期標準更加強調淋巴結轉移數量對N分期的影響[7]。國外學者研究表明，有區域淋巴結轉移的患者比N0期患者5年生存率低10%，轉移淋巴結的數量和范圍是影響患者預后的獨立因素[8-9]。

本組數據中，以短徑≥1.0 cm作為診斷標準，敏感度僅23.6%，說明還有一部分轉移淋巴結的短徑﹤1.0 cm，與文獻報道相符[3]。降低診斷的短徑界值標準，分別以短徑≥0.6、0.8 cm作為診斷標準，診斷效能有所提高，約登指數分別為0.50、0.42，二者診斷效能相似，但均有一定的局限性。以短徑≥0.6 cm作為診斷標準，雖然敏感度高，但陽性預測值低，其淋巴結中僅有34.6%的可能為轉移淋巴結；而以短徑≥0.8 cm作為診斷標準，轉移淋巴結的漏診率仍高達52.4%。因此，單純依據淋巴結大小判斷有無轉移尚不夠準確。從ROC曲線下面積顯示，以長徑作為診斷食管癌淋巴結轉移的診斷效能低，以直徑比和短徑作為診斷標準診斷效能相仿。由于短徑測量方法簡單，運用方便，因此本研究中仍然以淋巴結短徑作為主要診斷標準，用直徑比作為輔助診斷標準以期提高診斷的準確性。分別以0.6、0.8、1.0 cm為界，將短徑大于界值的視為轉移淋巴結，短徑小于界值的淋巴結，若滿足直徑比≥0.7亦視為轉移淋巴結。結果表明，運用直徑比作為判定轉移淋巴結的第二標準，診斷效能優于單純運用短徑作為診斷的標準（表2）。其中，以短徑≥0.8 cm作為轉移淋巴結診斷標準，短徑﹤0.8 cm的淋巴結運用直徑比≥0.7作為診斷轉移的標準，診斷效能最高（約登指數為0.67），敏感度為83.8%、特異度為82.9%，陽性預測值為51.4%，不僅彌補了單純運用短徑作為診斷標準漏診率高的缺陷（16.2%vs 52.4%），而且保證了較高的準確率，是本研究推薦的診斷方法。

除此之外，本研究還顯示，以有無環形強化和邊緣模糊征象作為診斷標準的陽性預測值分別為62.2%、89.4%，即有環形強化或邊緣模糊征象的淋巴結有一半以上都為轉移。淋巴結中央組織壞死而周邊強化可能是淋巴結環形強化的原因；腫瘤細胞在淋巴結內生長，穿透淋巴結包膜向外浸潤，會導致淋巴結邊緣模糊[10]。因此，有無環形強化，邊緣模糊這些征象可以作為診斷淋巴結轉移的參考標準。而以淋巴結成簇分布作為淋巴結轉移的診斷標準，敏感度及陽性預測值都較低，臨床運用價值不大。

綜上所述，用較小的短徑作為轉移淋巴結的診斷標準能提高診斷效能；直徑比有助于提高CT術前診斷轉移淋巴結的價值；有無邊緣模糊、環形強化可作為轉移淋巴結的參考診斷指標。因此，推薦以短徑≥0.8 cm作為轉移淋巴結的診斷標準，短徑＜0.8 cm的淋巴結用直徑比≥0.7作為診斷轉移的標準。

[1]Ferlay J,Shin Hr,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Inter J Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[2]Sgourakis G.Detection of lymph node metastases in esophageal cancer[J].ExpertRev Anticancer Ther,2011,11(4): 601-612.

[3]Alper F,Turkyilmaz A,Kurtean S,et al.Effectiveness of the STIR turbo spin-echo sequence MR imaging in evaluation of lymphadenopathy in esophageal cancer[J].Eur JRadiol,2011,80(3):625-628.

[4]Kato H,Miyazaki T,Nakajima M.The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma[J].Cancer, 2005,103(1):148-156.

[5]Lowe VJ,Booya F,Fletcher JG.Comparison of positron emission tomography,computed tomography,and endoscopic ultrasound in the initial staging of patients with esophageal cancer[J].Mol Imaging Biol,2005,7(6):422-430.

[6]Noji T,kondo S,Hirano S,et al.Computed tomography evaluation ofRegional lymph node metastases in patients with biliary cancer[J].Br J Surg,2008,95(1):92-96.

[7]Edge SB,Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6): 1471-1474.

[8]Chan DS,Fielding P,Roberts SA,et al.Prognostic signifi cance of 18-FDG PET/CT and EUS-defined tumour characteristics in patients with oesophageal cancer[J].ClinRadiol,2013,68(4):352-357.

[9]Greenstein AJ,Litle VR,Swanson SJ,et al.Prognostic Signi fi cance of the Number of Lymph Node Metastases in Esophageal Cancer[J].J Am Coll Surg,2008,206(2):239-246.

[10]胡海菁,黃飚,李春芳,等.頸部淋巴結病變的MRI診斷分析[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,17(1):9-11.

The criteria for preoperative diagnosis of metastatic lymph nodes by multi-slice spiral CT in esophageal cancer△

LIU Jian-fang SHAO Hua-fei QU Dong LIU Jian YAO Li-bo WANG Zhu#
Department of DiagnosticRadiology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

ObjectivectiveTo study the morphological criteria of lymph node metastasis in esophageal cancer withReconstructed images by multi-slice spiral CT(MSCT).MethodethodThe MSCT MPR images of 208 cases of esophageal cancer confirmed pathologically were characterizedRetrospectively.Lymph nodes were considered asRound if the diameterRatio (long axis/short axis)≥0.7.Internal lymph node structures such as characteristics ofRing enhancement,cluster,or blurred margins were also evaluated and compared forRespective diagnostic value.ResultesultWith a short-axis dimension≥1.0 cm as the metastasis definition,the sensitivity,specificity and Youden index were 23.6%,98.6%and 0.22Respectively;when lymph nodes with a short axis dimension≥0.8 cm was defined,and for those with a short axis<0.8 cm,an diameterRatio≥0.7 was defined as metastases,the sensitivity,specificity and Youden index were 83.8%,82.9%and 0.67,respectively,besides,an obvious increase in diagnostic efficiency was observed.The positive predictive value(PPV)was 62.2% and 89.4%based on signs of blurred margin orRing enhancement as the metastasis definition,respectively.Conclusionusion The diagnostic efficiency of MSCT in esophageal cancer lymph node metastasis can be improved if shorter axis dimension criteria is applied,and diameterRatio is also helpful to improve the diagnostic value of CT preoperative diagnosis of metastasis lymph nodes;Furthermore,the signs of blurred margin,andRing enhancement can beReference markers for diagnosis of lymph nodes metastasis.

ds:esophageal cancer;MSCT;lymph node metastasis;diameterRatio

R735.1

AAddooii：10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.16

國家自然科學基金（61372192）

（corresponding author），郵箱：wangzhu@cicams.ac.cn

2015-06-05）