慢性疾病同伴支持培訓的系統評價

邱　燕，高廣云，胡　雁，盧洪洲

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慢性疾病同伴支持培訓的系統評價

邱燕，高廣云，胡雁，盧洪洲

在醫療照護中，同伴支持是指由與目標群體具有相似經驗，或處于相同的壓力、處境的群體來給予目標群體信息、情感等支持，從而幫助解決現存或潛在的健康相關問題。規范的培訓是同伴支持成功開展的基礎，同伴支持活動雖已被運用于我國慢性病護理中，如艾滋病防治領域[1]等，但目前尚未形成規范的同輩支持培訓手冊。如以艾滋病為例，很多地區甚至將同伴支持與民間自發成立的艾滋病志愿活動混為一談，把未經培訓的艾滋病感染志愿者當成同伴支持者來開展同伴支持活動[2]。而未經培訓的感染者，其大部分的疾病知識源于自身的患病經歷，并非完全正確，容易給受幫助對象錯誤引導，且由于缺乏專業的社交能力訓練，往往事倍功半，適得其反。所以制定規范的培訓手冊和考核方式，不僅可以保證同伴支持活動的有效開展，也有利于將同伴支持廣泛推廣。本研究對慢性疾病領域同輩支持培訓的相關文獻進行系統評價，為臨床上制定艾滋病同伴支持培訓手冊和考核方式提供循證依據。

1　資料與方法

1.1文獻納入和排除標準

研究設計：隨機對照試驗或類實驗性研究設計；研究對象：慢性疾病同伴支持者；研究干預：針對慢性疾病病人同輩支持的培訓活動；結局指標：知識水平、核心技能、同伴支持相關概念的理解、自我效能、課程滿意度。

1.2文獻檢索策略

以英文檢索詞“peer supporter/social worker/community health worker”“chronic disease” “training program”計算機檢索The Cochrane Library、JBI數據庫、PubMed、EMbase。以中文檢索詞 “同伴支持/同輩支持” “慢性疾病” “培訓”計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)。檢索時間為建庫至2015年底。

文獻檢索包括4個步驟：①檢索The Cochrane Library 和The Joanna Briggs Institute Library 相關的系統評價/Meta分析(明確是否已有現成的同伴支持培訓活動的相關系統評價)；②在The Cochrane Library，PubMed,EMbase，CBM，CNKI等中英文數據庫中檢索相關的文獻，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數據庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.3文獻篩選和資料提取

由兩名研究人員(邱燕、高廣云)按照文獻的納入和排除標準獨立篩選文獻。閱讀全文后用統一表格提取所有研究的數據，包括研究對象、培訓時間、培訓內容及培訓方式、培訓者、考核內容及方式、考核時間。

1.4文獻質量評價和質量控制

由兩名研究人員按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心相關的評價原則(具體化、隨機對照試驗和類實驗性設計論文的質量評價工具)進行評價。兩人獨立評價后，交叉核對文獻，如果意見不一致，通過討論解決，必要時由第3名研究者(胡雁)進行仲裁決定。

2　結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索文獻4 613篇，其中英文文獻4 580篇，中文文獻33篇，借助NoteExpress查重功能剔除重復文獻2 205篇，納入2 408篇，通過閱讀題目和摘要，剔除文獻類型、研究對象等明顯不符合的文獻2 328篇，納入文獻80篇，通過閱讀全文，剔除研究設計、研究對象、結局指標不符合的文獻66篇，最終納入文獻14篇[3-16]。文獻篩選流程見圖1。

圖1　文獻檢索流程及結果

2.2納入研究的一般情況

14篇文獻均為類試驗研究，其中13篇為英文文獻，1篇中文文獻。一般情況見表1。

2.3方法學質量評價

因所檢索的文獻全部是類實驗性設計，故依照澳大利亞JBI循證衛生保健中心對類試驗性研究的真實性評價標準對納入文獻進行評級。研究者根據各項條目評價情況，最終通過研究小組討論確定文獻等級，納入的研究方法學質量均較高，具體方法學質量評價結果見表2。由于試驗在試驗設計上均未設立對照組，所以不存在試驗組和對照組基線是否具有可比性，除了干預措施，其他措施是否一致的問題。

表2　文獻質量評價

2.4資料分析結果

2.4.1同輩支持者的入選標準

有9篇[3-7,9,11-13]文獻中介紹了同輩支持者的入選標準，主要包括：①相關組織的推薦；②具備一定的社交能力；③學歷高中或同等學力以上；④有志愿者經驗。其中有5篇文章都提及了同伴支持者的選擇必須得到相關專業組織的推薦，這些組織主要包括某一疾病的專業組織或者是當地負責健康教育的組織。Swider[7]的研究中糖尿病同伴支持者入選唯一條件就是獲得社區健康教育組織(CBO)的推薦，Kuhajda[9]的研究中同伴支持者的選擇則由具有30年以上社區健康教育工作經驗的專業社區健康教育者來負責。Josiah等[6，8]的研究中心血管同伴支持者的入選首要條件是必須由有當地心臟健康協會的推薦信。6篇文章提及同輩支持者必須具備一定的社交能力[6,8-9,11,13,15]，如Ferguson等[11]提出同伴支持者必須具備組織能力和人際交往能力，但僅Josiah等[6]提及通過電話訪談參與者來判斷參與者是否具備社交能力，其余研究都沒有具體說明判斷方法和標準。3項[9,11,13]研究對參與者學歷提出了要求，都要求必須具備至少高中以上的學歷。Tobias等[4，7]的研究還要求同伴支持者必須有一定的志愿者服務經驗。其他一些基本的入選標準還包括：對同伴支持活動有興趣，自愿并有時間參與完成培訓。

2.4.2同輩培訓

2.4.2.1培訓時間

14項研究的時間均不相等，且差異較大,Sivaram等[15]的培訓時間僅持續1 d，而Tobias等[4]的培訓長達1年。培訓時間的長短主要取決于課程的復雜程度和課程結構的設定。且有些研究培訓還包括后期的繼續教育[7]。

2.4.2.2培訓者

14項研究中僅有6項提及了培訓人員[7,9-12,14]，基本上都是由專科醫生、護士、心理醫生組成。其中還提出由社會活動者、健康教育人員參與負責培訓。

2.4.2.3培訓內容

14項研究主要從3大方面進行培訓：①疾病相關知識；②同伴支持核心技能培訓；③對同伴支持活動的介紹。疾病相關知識：主要包括疾病的發生、發展，服藥相關知識，飲食和生活注意事項，疾病的自我監測方法等。5項對糖尿病同伴支持者培訓的研究中，疾病知識的相關培訓都包括以下幾個方面：①血糖檢測儀的使用；②飲食的禁忌和注意事項；③胰島素和降糖藥物使用的注意事項和重要性；④常見的并發癥及主要癥狀，如低血糖、糖尿病足；⑤血糖控制不佳可能導致的不良預后。3項[4,5,15]對艾滋病同伴支持者培訓的研究主要從：①服藥依從性的重要性，藥物的副反應和處理方法；②飲食的禁忌和注意事項；③安全性行為；④常見的并發癥及主要表現；⑤艾滋病的傳播途徑等內容來增強受訓者的疾病相關知識的掌握。14項研究均強調了加強同伴支持核心技能，其主要包括：與病人建立信任關系的能力，尊重病人，溝通的技巧(傾聽、開放式提問、同理、分享、反饋等)，組織和領導能力，制定計劃和明確目標的能力，解決問題的能力，收集信息的能力。但培訓的側重點依據同伴支持開展的不同理論基礎或者后期開展同伴支持活動方式而有所不同。如Felicia[13]的同伴支持活動是以家訪的形式開展的，所以在研究中尤其強調增加受訓者的“家訪技巧”；而Ferguson等[11]的研究中同伴支持活動是以行為改變理論為基礎，所以在培訓上注重培訓識別行為改變所處階段，判斷并幫助解決影響行為改變的現存或潛在因素，幫助病人制定行為改變短期和長期目標的能力。Hans等[17]的研究以“動機-行為”理論為基礎，所以在核心技能的培訓上突出了動機性訪談技巧的培訓。在14項研究中有6項研究對同伴支持者進行“同伴支持活動相關概念”培訓，主要包括：①同伴支持活動開展的意義；②同伴的角色、功能、責任，其中Han等[12]的研究還強調了對同伴支持者隱私保護意識及支持者與受幫助者之間關系的界限。

2.4.2.4培訓方式

培訓方式主要是根據培訓的內容來決定的。14項研究中對于疾病相關知識的培訓主要采用專業人員授課的形式進行培訓，如Han等[12]的研究就邀請了專科醫生來為病人講述疾病的發生發展，邀請專科護士來介紹飲食的注意事項和常見并發癥的處理方法。對于同輩支持核心技能的培訓主要采用個案學習和角色扮演(由培訓者指定情境進行角色扮演)的方式進行培訓。Karwalajtys等[8]在培訓同輩支持者動機性訪談的技巧中就運用了角色扮演，由培訓者指定角色和相應任務，由培訓配合完成。如在培訓同理他人的技巧時，培訓者就設定了情境，由培訓者來扮演受幫助對象：“我覺得生活沒有希望了，我不敢告訴我的父母我得了艾滋病，不敢告訴朋友，我害怕他們知道后都不愿理我了”，由受訓者來進行回答。Wolfe等[5]在培訓“如何與病人建立初步的關系”上，則由培訓者扮演不同類型受助對象(悲觀型、沉默型、極度恐慌型等)，設定情境為初次見面，來教會受訓者該如何與不同的病人打破堅冰，建立信任關系。同輩支持的重要性及同伴角色的定位和功能主要采用討論的方式，由受訓者講述自己對同伴支持活動的理解與期待，展開討論，最后總結得出結論。Baksi等[10]在首堂培訓課上就讓受訓者輪番講述了自己對同伴支持者的理解，然后進行討論，最后由培訓者做出總結。

2.4.3評價

2.4.3.1評價考核內容

評價考核內容主要是根據培訓內容而定，11項[4,6-15]研究都對培訓者進行了疾病相關知識的考核，14項研究都對同輩支持核心技能考核進行考核。6項研究對受訓的自我效能進行了測量，分別有4項研究對課程滿意度[6，11-12,14]和3項研究[3,8-9]對同伴支持活動的相關理解進行了調查。

2.4.3.2評價考核方式

12項研究對于疾病相關知識都采用筆試的方式進行考核，都為自制問卷，內容則根據授課內容而定。Kuhajda等[9-10]的研究還采用了口頭提問的方式，在下課前或上課前抽取受訓者回答相關問題。而對于同輩支持核心技能的考核，則采用角色扮演+或錄像或現場直接觀察法進行考核，主要考察思維(批判性思維、掌握和運用信息的能力、推理能力、交流能力)和情感(自我意識、積極樂觀、同理他人、與他人建立良好關系、鼓勵他人)。其中Swider[7]的研究中給出了詳細的評價考核列表，主要包括12項；有5項對課程滿意度進行考核，主要采用的方式由問卷調查和個人深度訪談。

2.4.3.3評價考核時間

14項研究的評價考核時間都包括了培訓前和培訓后考核，其中有3項[5,10-11]研究還設立了平時考核。

3　討論

3.1納入研究的方法學質量

本次系統評價納入的14篇文章研究目的均明確，立題依據充分，均不存在樣本流失，在試驗前后都采用了相同的結局指標進行測評，且結局指標設立恰當，資料分析方法較為合理。因為納入文獻均為采用自身前后對照的試驗方法，并未設立對照組，故并不存在基線有無可比性及對照和實驗組接受的方法是否相同的問題，試驗也無法做到受試者盲。9項[5-9,11,13-15]介紹了樣本的入選標準，其余均未提及。納入的文獻方法學質量均較高。

3.2同伴支持者的研究對象

同伴支持是建立在“同伴”的身份之上的，是一種疾病控制良好的“活生生的證據”。所以在同伴支持的選擇上尤其需要強調參與者自我疾病的管控能力和當前健康狀態，5項研究都提及同伴支持者必須獲得相關專業組織的推薦，實際上就是取得對參與者疾病管控能力的認可。同時，研究雖也提出參與者必須具備一定的社交能力，但都沒有明確指出判斷方法和判斷標準。

3.3同伴支持者的培訓內容

疾病知識是涵蓋了多方面的，同伴支持者往往并不具備醫學背景，他們對于疾病知識的理解更多的是源于自己的經驗體會[18，19]，有些專業知識于他們而言是深奧難懂的。而同伴支持作為一種醫療資源的輔助，并不能取代專業人員提供專業醫療知識，所以在專業知識培訓內容的選擇上，應該立足于以下幾點：①病人普遍所迫切需要了解的；②通過培訓，受訓者能夠理解掌握的；③注重實用性。12項研究涉及疾病相關健康知識培訓，均只指出所需培訓內容的大致方面，并未給出明確培訓內容的方法和具體內容。研究表明同伴支持活動主要通過肯定、情感、信息支持來幫助病人提高依從性[20]。4項研究在核心技能的培訓上也主要是圍繞這三大技能來展開，但被忽略的是——同伴支持活動對支持者本身可能產生的負面影響。一方面同伴支持者所面對的通常是情緒憂傷或焦躁或恐懼的病人；另一方面，同伴支持活動中需要支持者分享自我患病經歷，這些回憶往往比較不愉快，這些因素都會使得同伴支持活動對其本身產生不良影響，所以在培訓的過程也應強調“指導培訓者正確應對自身可能出現的負面情緒”。且在真實活動中，同伴支持者會面臨各種各樣的病人，難免會遇到無法解決的問題，所以在培訓中還需教會受訓者如何巧妙的應對無法解決的問題，既不做出虛假回應也不讓支持對象產生不信任感及如何及時尋求幫助。

3.4角色扮演在同伴支持者培訓和考核中的應用

在培訓方式和考核方式上，角色扮演都發揮了重要的作用。通過角色扮演，將參與者置于不同的情境中，使其面對具體的問題和困難，可以有效鍛煉其核心能力。但同時也需要注意角色扮演會使一些同伴支持者感到尷尬和做作，從而不愿意參與[21]。對于一些人而言，在眾人面前進行表演，會使其感到緊張、局促不安、放不開自己全心投入到角色扮演中，這樣不僅會影響培訓效果也會使得考核結果不真實。除此，設定恰當的角色和情景也至關重要，因為一旦缺乏合理的構建，就容易使角色扮演背離其實踐目的。另一方面，系統評價中的14項研究雖然都提及通過角色扮演、觀察法來對受培訓者的核心能力進行考核，但僅Swider[7]指出具體的考核能力和評判得分標準。然而客觀標準的評價是考核反應真實結果的前提條件，所以應該建立起明確觀察考核能力及每一個項目的評分標準。

4　研究的局限性

本次系統評價納入的研究方法學上可能存在異質性：研究設計類型均為類試驗研究，研究對象主要集中于糖尿病、心血管疾病等慢性疾病，且分別來自發達國家和發展中國家；干預措施的內容、次數、持續時間等變異較大；結局指標的評價方法、量表也有較大差異。同時，由于只檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全而導致發表偏倚。

5　對臨床和未來研究工作的啟示

本次系統評價共納入14篇文獻，并采用描述性方法對同伴支持者的入選標準、培訓、考核內容和方法等進行分析，結果表明：即使是培訓相同疾病的同伴支持者，不同的研究在入選標準和培訓設置上也不盡相同。同伴支持活動自開展以來，得到了廣泛的關注，但大多數已發表文獻的關注點集中于“同伴支持的效果評價”，而很大程度上忽視了對同伴支持者的入選標準和培訓方法的研究。因此，在今后的研究中，應更多地關注于對同伴支持者入選標準和培訓的研究上，建立起同伴支持者明確的入選標準和培訓方案，推動同伴支持培訓標準化，從而也有利于同伴支持活動更好地開展。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Systematic evaluation on peer support training for patients with chronic diseases

Qiu Yan,Gao Guangyun,Hu Yan,et al

Shanghai Public Health Clinical Center,Shanghai 201508 China

[目的]對慢性疾病同伴支持的入選標準、培訓、考核內容和方式進行分析總結，為構建各種慢性病同伴培訓手冊提供證據支持。[方法]計算機檢索The Cochrane Library，MEDLINE、PubMed,EMbase、中國生物醫學文獻(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)中關于慢性疾病同伴支持培訓的隨機對照試驗或類試驗。由兩名研究員按照納入和排除標準篩選文獻、提取資料、評價質量，然后采用描述性分析法進行分析。[結果]共納入14篇文獻，均為類試驗研究。同輩支持者的入選標準主要包括：①相關組織的推薦；②具備一定的社交能力；③學歷；④志愿者經驗。在培訓內容上主要強調了疾病專業知識，同輩支持核心技能的培訓及對同伴支持者角色功能的介紹。評價考核內容根據培訓內容而定，主要包括疾病相關知識的掌握，同輩支持核心技能考核，課程滿意度，自我效能。[結論]通過慢性疾病同伴支持培訓的系統評價，為構建艾滋病同伴支持培訓手冊提供了可靠的證據支持，建議艾滋病同伴支持者培訓主要從疾病的專業知識，核心技能，同伴角色功能等方面開展，授課形式多元化，強調角色扮演，而培訓結果的考核可從疾病相關知識的掌握程度，核心技能，課程滿意度，自我效能等方面開展。

慢性疾病；同伴支持；培訓；考核；人員選擇

Objective:To analyze and summarize the selection criteria，training，assessment content and methods of peer support training for the chronic diseases，and provide evidence support for the construction of a variety of chronic disease peer training manuals.Methods: It searched the randomized controlled trials or quasi-experimental on peer support training for chronic diseases from The Cochrane Library，MEDLINE，PubMed，EMbase，CBM，CNKI.According to the inclusion and exclusion criteria，the 2 researchers screened documents，extracted data，evaluated the quality，and then analyzed by descriptive analysis.Results:A total of 14 papers were included in the study.The inclusion criteria for peer supporters mainly included：①recommendation of relevant organization;②having certain social skills；③qualifications;④volunteer experience.In the training content,it mainly emphasized on the professional knowledge of the disease，peer support core skills training and the introduction of the role function of peer supporters.Evaluation contents were determined according to the training content，mainly including the knowledge of disease control，peer support core skills assessment，curriculum satisfaction and self-efficacy.Conclusion：This systematic evaluation on peer support training for patients with chronic disease provided reliable evidences for the establishment of AIDS peer support manual.It suggested that the training of AIDS peer supporter should be carried out from professional knowledge of disease,core skills and peer role function.The teaching forms were diversified and it emphasized the role playing.It suggested that the exam of training results could be carried out from aspects of mastering level of disease related knowledge,core skills,course satisfaction.and self-efficacy.

chronic diseases；peer support；training；assessment；personnel selection

邱燕，碩士研究生在讀，單位：201508，上海(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心(復旦大學護理學院)；高廣云、胡雁單位：200032，復旦大學護理學院；盧洪洲(通訊作者)單位：201508，上海市公共衛生臨床中心。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.004

2095-8668(2016)03-0142-08

2016-02-25;

2016-07-17)