艾條灸不同灸次對原發性痛經療效影響的系統評價

茍朝琴，高　靜，吳晨曦，柏丁兮，侯曉琳，趙　霞

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艾條灸不同灸次對原發性痛經療效影響的系統評價

茍朝琴，高靜，吳晨曦，柏丁兮，侯曉琳，趙霞

[目的]系統評價艾條灸治療原發性痛經(PD)的總有效性以及艾條灸不同灸次之間對治療PD臨床療效影響的差異性。[方法]計算機檢索CENTRAL、MEDLINE、EMbase、AMED、CINAHL、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普(VIP)和萬方數據庫(WanFang Data)，檢索時限均從建庫至2015年12月31日，收集國內外公開發表的關于艾條灸治療PD的臨床隨機對照試驗。由兩名研究者按照納入排除標準獨立篩選文獻及提取數據，參考Cochrane Handbook質量評價標準進行質量評價，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，Stata 12.0軟件進行文獻發表偏倚的定量分析。[結果]納入10項隨機對照實驗(RCT)，共586例病人。Meta分析結果顯示：與非艾條灸組相比，艾條灸組能提高治療PD病人的總有效率[RR=1.13，95%CI(1.03～1.23)，P=0.007]，降低血前列腺素F2α(PGF2α)水平[MD=-4.65，95%CI(-8.42～-0.88),P=0.02]；在改善PD病人的疼痛方面差異無統計學意義[MD=0.14，95%CI(-0.11～0.39)]；將納入研究每個療程(1個月經周期)施灸5次、6次、7次進行比較，在提高總有效率方面，對療效影響的差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]本系統評價顯示：艾條灸在提高治療PD病人的總有效率和降低血PGF2α水平方面有一定優勢；不同灸次之間對療效的影響無明顯差異，從節約醫療資源、合理安排和節約醫生及病人時間精力方面考慮，可選擇每個療程灸5次。因納入研究的總體方法學質量一般，結論尚需更多高質量研究進一步驗證。

原發性痛經；艾條灸；灸次；系統評價；Meta分析

原發性痛經(primary dysmenorrhea,PD)是指經期或經行前后出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥，而生殖器官無器質性病變[1]。文獻資料報道，痛經的發生率為20%～90%[2-4]，呈逐年升高的趨勢，嚴重影響了廣大女性的身心健康和工作學習，降低了生活質量。灸法治療PD具有療效肯定、無毒副反應等優點[5]，加之操作簡單，已廣泛應用，其標準的建立及治療常見疾病臨床指南的構建和規范化發展，已成為當前迫切需要解決的問題[6]。艾條灸作為臨床干預PD病人的主要灸法之一，其時間因素(施灸時間、灸次、療程以及治療介入時機等)是影響效果的重要因素[7]之一，也是可以進行規范的量化指標。但目前臨床缺乏每個月經周期灸次選擇的統一參考標準，對其進行量化研究的文獻報道也較少。因此，本研究采用Cochrane 系統評價的研究方法，旨在收集關于艾條灸治療PD的臨床隨機對照試驗，研究艾條灸不同灸次對PD療效的影響，以期為臨床治療提供一定的參考，優化施灸方案，促進艾條灸治療PD規范化的發展。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準

研究類型：公開發表的臨床隨機對照試驗，文獻資料完整，語種為中文或英文；研究對象：診斷為PD的女性病人，種族、年齡、病例來源均不限；干預措施：試驗組(艾條灸組)實施單純艾條灸，對照組(非艾條灸組)為非艾條灸治療(藥物、 針刺、艾柱灸、熱敏灸)；結局指標：主要結局指標為疼痛、總有效率，主要通過疼痛視覺模擬評分法(VAS)、COX痛經癥狀量表(CMSS)或RSS改良版量表(RSS-COX2)評價疼痛，療效標準主要參照《中醫病證診斷療效標準》《中藥新藥治療痛經的臨床研究指導原則》制定，次要結局指標為生化檢測指標：血前列腺素F2α(PGF2α) 和E2(PGE2)、白細胞介素(IL)水平。

1.1.2排除標準

艾條灸組干預措施為藥艾條或艾條灸結合其他療法(如按摩、穴位貼敷等)；未報道研究結局指標者；未對艾條灸的灸次做具體描述者；重復發表者，納入發表時間早的文獻；數據不全且通過聯系作者而無法獲得者。

1.2檢索策略

以英文檢索詞：dysmenorrhea/primary dysmenorrhea/dysmenorrhoea/dysmenorrheal/dysmenorrheas/pain(s),menstrual /menstrual pain(s)/menstruation(s),painful/pelvic pain/painful period/menstrual cramp(s)/moxibustion/moxa/ moxabustion/moxibustion with moxa stick/mild moxibustion/bird-pecking moxibustion/circling moxibustion/artemisia/mugwort(s)，通過計算機檢索英文數據庫CENTRAL(The Cochrane Central Register of Controlled Trials)、MEDLINE、EMbase、AMED(Alied and Complementary Medicine)、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health literature)、Web of Science；以中文檢索詞：痛經/原發性痛經/功能性痛經/月經疼痛/疼痛的月經/經期疼痛/艾灸/灸法/灸治/灸療/艾灸治療/艾條灸/艾卷灸/溫和灸/溫灸法/懸灸/回旋灸/雀啄灸/灸等，檢索中文數據庫CBM、CNKI、VIP以及WanFang Data，檢索時間為建庫至2015年12月31日，主題詞和自由詞檢索相結合。

1.3文獻篩選

由兩名評價者按照制定的納入、排除標準獨立審閱文獻，并進行交叉核對。若發生分歧，通過討論協商解決，必要時請第3位研究者裁定。

1.4資料提取

采用自制數據提取表，先進行預提取完善表格，再由兩名研究員獨立提取研究中的相關信息并進行核對，通過討論解決分歧或由第3位研究者進行裁定。提取的主要內容有：研究基本信息特征、研究對象特征、干預措施特征及研究相關結局指標和結果。

1.5方法學質量評價

參照Cochrane協作網的偏倚風險評估標準[8]，由兩名評價者分別獨立地對納入研究進行質量評價。意見不一致時通過討論解決，必要時請第3位研究者裁定。

1.6統計學方法

采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，均計算95%可信區間(95%CI)。①結局指標為有效率：為計數資料，選用RR值進行分析，即將治愈、顯效和有效確定為有效，將無效確定為治療無效；②結局指標為疼痛或生化指標：為連續性變量，采用均方差(MD)進行Meta分析；測量工具不同時,采用標準化均方差(SMD)進行分析；③將影響PD病人療效的因素(灸次)進行亞組分析；④異質性檢驗：采用χ2檢驗分析各研究間異質性，多個研究間具有同質性(P>0.1，I2<50%)，選用固定效應模型進行Meta分析；異質性存在較大時(P≤0.1，I2≥50%)，選用隨機效應模型進行分析；無法進行Meta分析的研究僅進行描述性分析。

2　結果

2.1文獻檢索及篩選結果

根據制定好的檢索策略初檢出4 959篇文獻，通過查重、初篩(閱讀題目和摘要)、閱讀全文后最終納入10篇臨床隨機對照試驗文獻，均為中文文獻。篩選流程及結果見圖1。

圖1　文獻篩選流程及結果

2.2納入研究的基本情況(見表1)

表1　納入研究的基本情況

2.3納入研究的質量評價(見表2)

表2　納入研究的文獻質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1總有效率

8項研究[9-12,14-15,17-18]在治療結束后對臨床療效進行了觀察。各研究間無異質性(P=0.25，I2=20%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：與非艾條灸組相比，艾條灸組能提高治療PD病人的總有效率，差異有統計學意義[RR=1.13，95%CI(1.03～1.23)]，見圖2。將不同灸次進行亞組分析，觀察治療PD臨床療效的差異，在提高總有效率方面，Meta分析顯示對療效影響的差異無統計學意義(P=0.09)，見圖3。

圖2　艾條灸治療PD總有效率的Meta分析結果

圖3　艾條灸不同灸次療效亞組Meta分析結果

2.4.2疼痛

3個研究[13,15-16]在治療結束后對疼痛進行評價。經χ2檢驗，各研究間無異質性(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，結果顯示：與非艾條灸組相比，艾條灸組在改善PD病人的疼痛方面，差異無統計學意義[MD=0.14，95%CI(-0.11～0.39)]，見圖4。

圖4艾條灸治療PD疼痛的Meta分析結果

2.4.3化學指標

3項研究[9,12-13]的結局指標中均測量了血PGF2α水平。經χ2檢驗，各研究間無異質性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：與非艾條灸組相比，艾條灸組能降低PD病人的血清PGF2α水平，差異有統計學意義[MD=-4.65，95%CI(-8.42～-0.88)]，見圖5。

圖5艾條灸影響PD病人血PGF2α水平的Meta分析結果

2.5安全性評價

2項研究報道了不良事件，柏琳娜[13]報道艾條灸組有5例燙傷或暈灸，非艾條組1例出現芬必得毒副反應，經卡方檢驗，差異無統計學意義(P=0.246)；文欣如[16]報道艾條灸組1例燙傷，但恢復良好；芬必得對照組1例出現頭暈、嗜睡，未見其他不良反應，均未退出試驗。

2.6文獻發表偏倚分析

采用Stata 12.0軟件進行結局指標是有效率的文獻發表偏倚分析，選擇Begg’s test進行定量分析，結果z=1.20(continuity corrected) Pr> | z | = 0.230(continuity corrected),0.230>0.05，結果無統計學意義，說明所納入的文獻無發表偏倚[19]。漏斗圖見圖6。

圖6　有效率的漏斗圖

3　討論

3.1不同灸次艾條灸治療PD的有效性分析

本研究Meta分析結果顯示：艾條灸在提高治療PD病人的總有效率方面高于非艾條灸治療，兩組差異有統計學意義，這與Edhy[5]的研究結論一致，單純艾灸療法與藥物、針刺等治療PD相比，具有一定優勢。臨床上PD病人最常見的兩個證型為寒濕凝滯和氣滯血瘀，艾條灸集熱療、光療、藥療于一體，通過燃燒的溫度刺激穴位，疏通經絡，能夠達到溫經散寒、行氣活血化瘀的功能。目前現代醫學認為前列腺素(PG)和白細胞介素等增高是PD的主要發病機制[20]，本研究還顯示，艾條灸能降低PD病人血清PGF2α水平，說明艾條灸治療PD的有效性可能與降低病人血PGF2α水平，從而減輕子宮平滑肌的痙攣有關。綜上所述，艾條灸能提高PD病人治療的總有效率，主要與艾灸的溫通鎮痛作用、調節神經內分泌及免疫功能等有關。但在改善PD病人的疼痛方面，兩組比較無明顯差異。柏琳娜等[13,16]研究顯示，藥物的即時鎮痛效果優于艾條灸，但隨著治療時間的增加，艾條灸的鎮痛效果可與藥物相當，遠期療效優于鎮痛藥物。

3.2不同灸次對艾條灸治療PD療效影響的分析

艾灸的效應過程總體趨勢呈現一個漸進的時間過程，效應經過一定時間后便發生回降，且機體對艾灸刺激的敏感性亦會隨時間推移而發生變化[6]，因此，在艾灸療法治療疾病過程中，確定適當的施灸次數對保證灸法效應的有效積累具有重要意義。本系統評價將影響PD病人療效的灸次進行亞組分析，研究不同灸次對艾條灸治療PD臨床療效的影響是否有差異。Meta分析結果顯示：艾條灸治療PD，每個療程(1個月經周期)施灸5次、6次、7次之間相比，在提高總有效率方面，對療效影響的差異無統計學意義，該結論與林森森[21]的研究結論一致。林森森[21]將艾條灸5次/療程與7次/療程治療PD進行直接比較，結果兩組間血清PGF2α 水平的差值無差異(P>0.05)，且兩組在腹痛時間、癥狀評分、疼痛評分方面比較，差值均無統計學意義(P>0.05)。

灸法效應的產生，必須以足夠的灸量積累為基礎，上述結果比較無明顯差異的原因可能與施灸5次、6次、7次之間灸量差別不顯著有關，有待進一步研究?！凹眲t治其標，緩則治其本”是中醫的治療原則之一，于PD而言，痛經之前為“緩”，宜“治本”；痛經時為“急”，宜“治標”，快速鎮痛。陳旭[22]的調查研究顯示：經期第1天或第2天開始痛經的有82.96%，經前開始腹痛的占15.42%。結合本研究由此推論：在灸次相同的情況下，把經前介入的累積效應與經期疼痛時治療的即刻效應相結合，作為治療PD的起止時間，能否取得更好的療效，有待進一步研究。綜上分析：艾條灸在治療PD時，每個療程(1個月經周期)施灸5次、6次、7次之間相比，對療效的影響無明顯差異。從節約醫療資源、合理安排和節約醫患的時間精力方面考慮，可選擇每個療程灸5次。

3.3證據質量

本系統評價納入10項原始研究，共586例病人。其中有2篇學位論文[13,16]：詳細描述了隨機分配方法，實行了分配方案的隱藏；并實施了盲法，做到研究者、操作者、統計者三者分離，研究質量較好。其余文獻質量一般。受限于原始研究的樣本量和質量，本研究結論還需更多高質量的研究進一步驗證。

3.4本研究的局限性

①所納入的研究均為中文(檢索到有2項符合納入標準的臨床在研試驗，其計劃書用英語發表)；②納入研究總體方法學質量一般。

4　小結

該系統評價通過對納入研究進行Meta分析，結果顯示：艾條灸在提高治療PD病人的總有效率方面高于非艾條灸，且能降低PD病人血清PGF2α水平，但在改善PD病人的疼痛方面，兩組比較差異無統計學意義。艾條灸在治療PD時，每個療程(1個月經周期)施灸5次、6次、7次之間相比，對療效的影響無明顯差異。從節約醫療資源、合理安排和節約醫患的時間精力方面考慮，可選擇每個療程灸5次。因納入研究的總體方法學質量一般，樣本量有限，結論尚需更多高質量的研究予以證實，嚴格隨機對照試驗設計，擴大樣本量。造成不同灸次間無差異的原因可能與施灸5次、6次、7次之間累積灸量差別不顯著有關，有待今后進一步研究；灸次相同的情況下，把經前介入的累積效應與經期疼痛時治療的即刻效應相結合，作為治療PD的起止時間，能否取得更好的療效，有待進一步研究。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Systematic evaluation on influence of different times of moxibustion on curative effect of patients with primary dysmenorrhea

Gou Chaoqin，Gao Jing，Wu Chenxi，et al

Chengdu University of Chinese Medicine，Sichuan 610000 China

Objective:To systematically evaluate the total efficiency of moxibustion and the differences of influence of different moxibustion times on curative effect of patients with primary dysmenorrhea.Methods:It searched CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、AMED、CINAHL、Web of Science、CBM、CNKI、VIP and WanFang Data(～2015.12) to collect the relevant clinical randomized controlled trials (RCTS).Two researchers independently screened these literatures and extracted the data according to the inclusion and exclusion criterias,and assessed quality of studies with the guidance of the Cochrane Handbook.Meta-analysis was performed by RevMan5.2 software,stata 12.0 software was used for quantitative analysis of published bias of literatures.Results:10 RCTs wereinvolved,a total of 586 participants of PD.Meta-analysis showed that,compared with the control group of non-moxibustionas,moxibustion could improve the total efficiency of the treatment of PD patients[RR=1.13，95%CI(1.03～1.23),P=0.007],and reduce the level of PGF2α[MD=-4.65，95%CI(-8.42～-0.88),P=0.02].There was no statistically significant difference in improving the patients’ pain[MD=0.14,95%CI(-0.11～0.39)].However,there was no statistically significant difference among the group of 5 times,6 times or 7 times each menstrual cycle with the therapy of moxibustion(P>0.05).Conclusions:Based on the review,moxibustion showed some advantages in the treatment of PD with improved the total effective rate and reduced the level of PGF2α,but there was no statistically significant difference among the groups of different frequency of treatment.Considering to save medical resources and energy of doctors and patients,treatment for 5 times in each menstrual cycle was more appropriate.However,due to the limitations of the quality of studies，application of the results should be cautious.

primary dysmenorrhea；moxibustion；moxibustion time；systematic review；Meta-analysis

茍朝琴，碩士研究生在讀，單位：610000，成都中醫藥大學；高靜(通訊作者)、吳晨曦、柏丁兮、侯曉琳、趙霞單位：610000，成都中醫藥大學。

R473.71

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.002

2095-8668(2016)03-0132-07

2016-05-10；

2016-07-17)