社會歧視對門診精神分裂癥患者服藥依從性的影響

李平，張斌

(南充市第二人民醫院精四科,四川 南充　637000)

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社會歧視對門診精神分裂癥患者服藥依從性的影響

李平，張斌

(南充市第二人民醫院精四科,四川 南充637000)

目的：探討社會歧視對精神分裂癥患者依從性的影響。方法：選擇本院門診復診的精神分裂癥患者178名，收集服藥相關信息，并用精神疾病內化污名量表(internalized stigma of mental illness scale,ISMI)評測社會歧視情況，用等級Logistic回歸分析社會歧視與依從性的關聯。結果：178名患者信息中，完全依從、部分依從和不依從率分別為43.3%、31.5%和25.2%。3組患者在ISMI價值否定、歧視體驗和生活無意義等3個維度的得分上存在明顯差異，不依從者得分最高。等級Logistic回歸分析表明價值否定(OR=1.72,95%CI：1.37～2.07)、歧視體驗(OR=2.89,95%CI：2.56～3.32)和生活無意義(OR=2.11，95%CI：1.68～2.54)3個維度的得分與依從性存在明顯關聯。校正年齡、文化程度和居住地等混雜因素后，3個維度仍表現出明顯的獨立作用。結論：精神分裂癥患者服藥依從性差，社會歧視是影響依從性的重要因素。消除社會歧視可能是改善服藥依從性的有效措施。

精神分裂癥；社會歧視；依從性

【Abstract】Objective：To explore the influence of social stigma on the adherence of schizophrenic patients.Methods：Choose 178 schizophrenia patients with return outpationt visits in our hospital,collect information related to the medication,adopt internalized stigma of mental illness scale (ISMI)to evaluate social stigma,and use hierarchical logistic regression correlation to analyze social stigma and adherence.Results：In the information of 178 patients,the complete compliance,partial compliance and non compliance rate were 43.3%,31.5% and 25.2% respectively.The 3 groups of patients in the ISMI value of the negative,discrimination experience and life meaningless,there were significant differences in the scores of 3 dimensions,non compliance with the highest score.An obvious relationship between self-denial (OR=1.72,95%CI:1.37-2.07),discrimination experience (OR=2.89,95%CI:2.56-3.32)and nonsense of daily life (OR=2.11,95%CI:1.68-2.54)and medication adherence was observed through ordinal logistic analysis.After adjustment for confounders like age,education and residential area,three subscales still showed significant role in predicting adherence.Conclusion：The medication adherence rate is low in patients with schizophrenia and social stigma is a significant factor impacting on adherence.Elimination of social stigma may be an effective measure to improve the medication adherence.

精神分裂癥是一種遷延性、高復發率和高致殘率的精神疾患，是我國重性精神病中患病率最高的疾病[1]。精神分裂癥給患者帶來嚴重影響，如情緒角色功能改變、軀體角色功能受損和社會功能受損等[2-3]。長期維持藥物治療是減輕精神癥狀和降低復發率的關鍵，但依從性差的問題一直困擾著精神衛生治療領域[4]。依從性差不僅加重精神癥狀，增加攻擊行為，產生耐藥性和導致慢性精神癥狀，而且還明顯增大復發和再住院風險[5]。同時，精神分裂癥患者中存在廣泛的來自社會、家庭，甚至醫護人員的歧視[6]，并成為影響其康復、生活質量和社會支持的重要因素[7]。但關于社會歧視與服藥依從性的關系，目前研究較少，而且已有的研究并未獲得一致的結論。因此，本次研究擬通過隨訪方式，分析社會歧視是否與服藥依從性相關。

1　對象與方法

1.1研究對象

病例來自2014年1月至2015年6月期間本院全部門診復診患者。入組標準：(1)符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版中精神分裂癥診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)連續治療3個月以上；(4)有能力表達知情同意。排除標準：(1)嚴重語言、聽力、視力和智力障礙；(2)嚴重軀體疾病和情緒紊亂；(3)妊娠和哺乳期婦女。所有入選病例均簽署知情同意書。

1.2資料收集

自制基本情況調查表，收集一般人口學信息、醫療信息和服藥情況。以精神疾病內化污名量表(internalized stigma of mental illness scale,ISMI)漢化版測評患者社會歧視情況。以接診醫生為調查員，采用面對面訪談方式開展調查。根據患者服藥量、服藥時間是否與醫囑一致，及是否有自行停藥、減藥、換藥和間斷服藥情況，將服藥依從性分為3個等級：依從(80%以上時間按醫囑服藥)；部分依從(50%以上時間按醫囑服藥)；不依從(低于50%時間按醫囑服藥[4])。

精神疾病內化污名量表：采用ISMI漢化版[8]，包含21個條目，每個條目采用4級評分(1為完全贊同，4為完全不贊同)。量表包括5個分量表，分別為價值否定、社交退縮、刻板印象認同、歧視體驗和生活無意義。量表總得分為5個分量表相加，得分越高，表明感受到的歧視越嚴重。

1.3統計學分析

用epidata 3.0建立數據庫，采用SAS 8.2軟件對數據進行分析。單因素分析采用獨立樣本t或χ2檢驗，3組以上定量資料采用方差分析。以依從性(依從、部分依從和不依從)為應變量，以ISMI各維度為自變量，采用有序多分類Logistic回歸分析其影響。再根據單因素篩選有統計意義的變量進行校正。結果分別用未校正OR(cOR)和校正OR(aOR)表示。

2　結果

共調查178名患者，其中男性79(44.4%)，女性99(55.6%)。平均年齡為(34.4±9.2)歲。文化程度以初中以上為主，主要來自城市，平均病程(10.0±9.6)年。全部調查對象中，服藥完全依從為77(43.3%)；部分依從56(31.5%)例；不依從的45(25.2%)例。3組比較，依從組年齡較小，文化程度較高，來自城市的比例較大。3組患者在性別、婚姻狀況、病程和職業等方面無明顯差異，見表1。

表1　精神分裂癥基本人口學特征±s ，n(%)]

從ISMI評分來看，3組總分存在明顯差異，不依從組得分最高，依從組得分最低。進一步對5個維度得分比較，結果表明，不依從患者在價值否定、歧視體驗和生活無意義3個維度上得分明顯高于其它兩組。雖然相比較于其它兩組，不依從組在社交退縮和刻板印象認同兩個維度上得分也較高，但差異無統計意義。見表2。

表2　不同依從性患者ISMI得分比較±s)

有序多分類Logistic回歸分析表明，精神分裂癥患者服藥依從性與價值否定、歧視體驗和生活無意義3個維度明顯相關，得分越高，不依從的風險越大。其中，歧視體驗影響最大(OR=2.89，95%CI：2.56～3.32)，其次為生活無意義(OR=2.11，95%CI：1.68～2.54)和價值否定(OR=1.72，95%CI：1.37～2.07)。經年齡、文化程度和居住地校正后，雖然風險值有所降低，但仍表現出明顯的統計意義，提示這些因素的獨立作用。見表3。

表3　歧視對服藥依從性影響的Logistic回歸分析結果

年齡：OR=1.66(95%CI:1.27～2.05),文化程度：OR=1.94(95%CI:1.44～2.44)，居住地：OR=1.31(95%CI:1.01～1.51)

3　討論

本次研究發現，精神分裂癥患者服藥完全依從為43.3%。在ISMI自我價值否定、歧視經歷和生活無意義3個維度得分上，不依從、部分依從和完全依從者間存在明顯的等級差異，不依從者和部分依從者感受到較高的歧視。等級Logistic回歸分析進一步證實，校正前后，這3個維度與依從性存在明顯聯系，感知到的歧視程度越高，不依從的風險越大。研究結果提示精神分裂癥患者歧視體驗可能是造成服藥依從性差的重要因素，提高患者應對歧視的技能，降低公眾歧視態度，是提高依從性的關鍵措施。

之前關于精神分裂癥患者服藥依從性的研究，所報告的依從率波動較大，范圍在20%～89%[9]。本次研究完全依從者為43.3%，雖位于之前研究報告的范圍，但遠高于國內大部分研究結果[10-11]。雖然研究地區間差異以及由地區差異所致的人群經濟、文化、醫療服務水平等因素的分布差異可能是其原因，但研究對象選擇方式和依從性定義及測評方法的差異也可能是重要原因。與之前研究大多選擇住院患者為對象不同，本次研究選擇平均病程超過10年的門診隨訪患者為對象，由于出院后缺乏醫護人員的直接指導和有效監督，加之隨病程延長而產生的副作用積累效應，可能使患者服藥依從性降低。這也得到一些研究的證實[12]。同時，雖然本次研究采用了大多數研究均采用的自我報告法收集服藥信息，但與一些研究對依從性進行簡單的二分類(已從、不依從)不同[10]，本次研究將其分為3個等級，完全依從則定義為80%以上時間堅持醫囑用藥，這可能也是導致不同研究間依從性不同的可能原因。

雖然大多數研究均指出精神分裂癥患者遭受到不同類型的社會歧視及感知到高水平的病恥感，但關于歧視與依從性的關系尚未取得一致結論。徐暉[13]采用貶低-歧視感知量表，對96例精神分裂癥患者測評結果顯示，量表7個維度與患者服藥依性沒有相關性，且患者病恥感對服藥依從性沒有預測效果。但Lee等[14]發現精神分裂癥患者病恥感是影響服藥依從性的重要因素。

Hudson等[15]對153例精神分裂癥患者服藥依從性進行研究，分析發現感知到的歧視在9個影響服藥依從性的因素中排在首位。與此一致，本次研究發現，不依從者感知到明顯較高的社會歧視，且在自我價值否定、歧視經歷和生活無意義3個維度得分上遠高于依從者。在矯正年齡、文化程度等因素之后，3個維度仍表現出明顯的獨立作用，證實歧視與服藥依從性存在明顯關聯。其原因可能在于：精神分裂癥患者由于其邊緣化的社會地位，在社會交往、就業、教育等多個方面受到不同程度的限制，導致自我價值的否定及感知到生活沒有意義，因此隱匿病情常常是患者及其家庭成員的強烈愿望，主動減藥或停藥可能是患者為避免因暴露所致的貶低歧視和羞恥感所采取的行動。同時，由于治療需要長期維持，短期用藥的效果常常并不明顯，而長期服藥所積累的副作用可能使患者出現情感淡漠、僵化、反應遲鈍、震顫、靜坐不能等行為，這使公眾形成懶散、愚蠢、暴力行為等刻板印象。因此，隨治療時間延長而不遵醫囑服藥，既可能是患者為病情保密所采取的措施，同時也是最小化社會歧視所做的努力。

綜上所述，精神分裂癥患者服藥依從性差。對自我價值的否定、生活感知及歧視經歷等維度的社會歧視明顯增大不依從的風險。不遵醫囑服藥可能是患者為隱匿病情，降低社會歧視所采取的應對措施。因此，開展廣泛的健康教育，促使公眾改善對患者的刻板印象，提升患者對自我價值的認識，是提高依從性的關鍵。

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(學術編輯：李玉)

Social stigma in outpatients with schizophrenia and its impact on medication adherence

LI Ping,ZHANG Bin

(The Fourth Department of Psychiatry，The Second People’s Hospital of Nanchong,Nanchong 637000,Sichuan,China)

Schizophrenia;Social stigma;Adherence

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.025論著

四川省南充市應用技術研究與開發資金項目(11A0061)

2016-03-07

李平(1969-)，男，主治醫師。E-mail：261037018@qq.com

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.048.html

1005-3697(2016)04-0542-04

R473.7

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