腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用觀察

張勇

(江油市人民醫院麻醉科，四川 江油　621700)

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腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用觀察

張勇

(江油市人民醫院麻醉科，四川 江油621700)

目的：探討治療老年股骨頸骨折手術采用腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)的臨床效果，為臨床麻醉提供理論依據。方法：收集本院2014年2至2014年8月股骨頸骨折老年患者74例，隨機分為CSEA觀察組和全身麻醉組對照組，每組37例。記錄患者術中出血量、術后鎮痛效果、發生高低血壓、肺部感染、缺氧、心動過緩、惡心嘔吐、頭暈嗜睡比例，測試兩組患者對麻醉效果及主刀醫師的滿意率、肌肉松弛滿意率、麻醉優良率、不良反應率、麻醉起效和蘇醒時間，對比分析手術效果。結果：觀察組低血壓發生率高于對照組(18.92% vs.5.41%)，而高血壓發生率低于對照組(0.00% vs.16.22%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、缺氧、心動過緩、麻醉效果及主刀醫師滿意率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組組術后6 h VAS評分、惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染明顯比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。麻醉優良率(97.30% vs.78.37%)及肌肉松弛滿意率(94.59% vs.75.58%)高于對照組，不良反應率低于對照組(5.41% vs.35.14%)，麻醉起效和蘇醒時間明顯早于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：全身麻醉和CSEA治療老年股骨頸骨折手術患者，麻醉和術后鎮痛效果均較好，而CSEA起效更快、鎮痛效果更佳，具有較高安全性和可靠性，蘇醒時間早，并發癥更少，降低病死率，為手術的順利實施提供保障，提高康復水平和老年生活質量，值得在臨床廣泛推廣應用。

腰硬聯合麻醉；全身麻醉；老年；股骨頸骨折

股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，多見于老年患者。由于老年人骨質疏松，肢體行動不穩定，跌倒、摔傷等容易造成股骨頸骨折。隨著我國人口日益老齡化，股骨頸骨折患者人數呈明顯增長趨勢[1]，老年患者常合并有多系統和器官疾病，麻醉耐受性較差，加大了手術和麻醉風險。麻醉前評估除參考年齡外，還需依據病史、臟器功能、體格檢查等做出準確評估。采用腰麻-硬膜外聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)和全麻均可起到一定效果[2]，我院對74例股骨頸骨折老年患者分別應用全身麻醉和CSEA，對比分析臨床效果，為臨床應用提供理論依據。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2014年2至2014年8月股骨頸骨折老年患者74例作研究對象，ASA 分級I～Ⅱ級，男性45例，女性29例，年齡57～79歲，平均(69.22±3.15)歲。所有患者均經X線拍片檢查確診。術前合并癥：其中合并糖尿病6例(8.11%)；合并原發性高血壓15例(20.27%)；合并慢性支氣管炎和肺氣腫呼吸系統疾病16例(21.62%)。致傷因素：跌倒摔傷55例(74.32%)；高處墜落傷9例(12.16%)；交通意外6例(8.11%)；其它4例(5.41%)。排除腰部感染、腰椎畸形及插管困難患者。隨機分為觀察組(CSEA)和對照組(全身麻醉)，各37例。兩組患者年齡、性別、致傷原因等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者術前的基本情況比較±s，n=37)

1.2方法

術前針對性治療老年合并癥，15例高血壓患者經藥物治療控制血壓水平；6例糖尿病患者運用胰島素使空腹血糖的范圍控制在10 mmol/L左右；16例肺氣腫和慢性支氣管炎等呼吸系統疾病患者應用抗生素進行治療。37例合并癥患者均通過治療控制病情，再對患骨進行麻醉操作處理[3]。

1.2.1對照組37例患者實施全身麻醉，靜脈注射芬太尼4 pμg/kg、依托瞇酯0.25 mg/kg、阿曲庫胺0.8 mg/kg、咪達唑侖0.08 mg/kg，觀察患者肌肉出現松弛狀態，實施氣管插管與機械通氣。術中依據患者麻醉情況，間歇性補充芬太尼，使患者肌肉進入松弛與麻醉狀態，吸入七氟醚，氣管插管，機械通氣，實施手術。術后行經靜脈自控鎮痛[4]：0.9%生理鹽水100 mL、40 mg氯諾昔康、100 μg舒芬太尼，混合注射液，自控量2 mL，負荷量5 mL，連續量2 mL，時間鎖定為10 min。

1.2.2觀察組37例患者實施CSEA，患者取健側臥位，常規消毒皮膚，麻醉穿刺位置選擇進針位置為L3-4，將25 G腰穿針刺入身體后，從腰膜外至蛛網膜下腔，腦脊液流出后取0.75%重比重濃度布比卡因7.5 mg注入，退出腰麻針，取3em硬膜外導管在頭端放進，患者平臥位后調整麻醉平面依據手術時間，取2%利多卡因經硬膜外導管注入，術中面膜紙吸氧。術后取0.75%布比卡因30 mL加生理鹽水至200 mL硬膜外自控鎮痛泵鎮痛，負荷量、連續量、患者自控量、鎖定時間參照對照組，持續注意速度為2 mL/h，每次按壓追加0.5 mL。麻醉過程中出現低血壓者，以10 mg麻黃堿靜脈滴注；心動過緩者靜注阿托品0.5 mg，血紅蛋白低于100 mg/L輸注同型紅細胞補充，維持為500 mL/h輸液速度。仔細觀察患者，若沒有腰麻征，則再注入1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液5～10 mL，分2次注入。對精神緊張患者，手術開始后給予咪唑安定2 mg進行鎮靜[5]。

1.3觀察指標

(1)記錄麻醉中麻醉起效時間、蘇醒時間、心動過緩(HR<55次/min)、低血壓、高血壓、缺氧、術后6 h VAS鎮痛效果及不良反應。(2)詢問患者麻醉滿意度和主刀醫師滿意度(0～10分)，記錄患者術后鎮痛效果(0～10分)。(3)記錄術后發生頭暈嗜睡、惡心嘔吐、肺部感染情況及術中失血量。(4)麻醉效果：無不適及不良反應為良好；有輕微不適為較好；有牽拉痛及明顯的不良反應為差。(5)肌肉松弛效果：肌肉松弛較好評為滿意；肌肉松弛一般為基本滿意；肌肉松弛不佳為差[6]。

1.4統計學分析

2　結果

2.1麻醉中并發癥比較

觀察組低血壓發生率高于對照組(18.92%vs.5.41%)，而高血壓發生率低低于對照組(0.00%vs.16.22%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術中出血量、患者對麻醉效果和主刀醫師滿意度、缺氧、心動過緩比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　麻醉中并發癥及不良反應比較±s)，n(%)]

2.2術后鎮痛效果比較

觀察組術后6 min VAs評分、肺部感染、惡心嘔吐和頭暈嗜睡明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3麻醉與肌肉松弛效果比較

觀察組麻醉總優良率明顯高于對照組(97.30%vs.78.37%)；肌肉松弛總滿意率高于對照組(94.59%vs.75.58%)；不良反應率低于對照組(5.41%vs.35.14%)；麻醉起效時間和蘇醒時間都比對照組早，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者術后鎮痛效果和并發癥比較±s)，n(%)]

表4　麻醉效果與肌肉松弛效果比較±s)，n(%)]

3　討論

股骨頸骨折常見于老年人，由于老年人骨骼有機物含量降低，骨頭較脆，肢體行動不協調，容易造成股骨頸骨折。老年人臟器功能退變，各種并發癥較多，常合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等，在一定程度上增加了手術和麻醉風險[7]，患者血流動力學變化較大，對心血管系統的影響大，術后并發癥多。

CSEA具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重優點，起效快，蘇醒時間短，阻滯效果好，肌松完善，術野暴露清晰，麻醉時間延長，手術操作輕松，保障了手術的順利實施[8]。對老年患者進行嚴格術前評估，改善和治療各種合并癥后實施麻醉，補充局麻藥應根據患者情況、手術部位、手術時間確定局麻藥的種類和劑量[9]。通過9 mg左右小劑量布比卡因濃度0.75%重比重液進行麻醉操作，而麻醉平面及深度的提供也極為快速、有效，通過硬膜外麻醉補充麻醉時間或平面的不足，維持血壓及脈搏的平穩需及時補液，促使麻醉發揮最佳效用。對老年肥胖者，腰麻的藥量應適當減少。采用椎管內麻醉能夠降低血流動力學影響，術中應激反應不明顯，術后硬膜外自控鎮痛應用硬膜外麻醉，對術后鎮痛進行完善，能夠有效避免肺部并發癥的發生，患者的肺部感染就會減少，深靜脈血栓的形式也會得以降低，低氧血癥等并發癥發生率低，對穩定患者情緒、提高手術效果具有重要意義[10]。對于高血壓患者，CSEA更利于起到保護心血管作用，可促使心肌缺血的降低，降低肺部感染、肺不張、肺栓塞、低氧血癥以及深靜脈血栓等并發癥，提高髖關節活動度，同時減少了靜脈鎮痛藥的使用，使肝腎功能避免了損害，有利于患者早期康復。全麻狀態下患者可較好的避免置換操作聲音及相關影響造成的不良刺激，能夠配合手術順利進行；患者在全麻狀態下能夠耐受各種體位，有利于醫生監測。另外，老年患者肺組織功能退化，肺活量降低，降低了通氣/灌流比，易發生各種肺部并發癥[11-12]，CSEA時能夠行有效的通氣和供氧，對患者的生理進行改善和調控，為術中和術后管理創造了條件。

本研究74例老年患者中，實施CSEA與全身麻醉均能提供良好的滿意的確切的麻醉效果，CSEA低血壓發生率高，而全身麻醉高血壓發生率高；術中出血量、患者對麻醉效果和主刀醫師滿意度、缺氧、心動過緩比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組組術后6 h VAS評分、惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染明顯比對照組低；術后鎮痛CSEA效果明顯好，肺部感染、惡心嘔吐和頭暈嗜睡的發生率明顯降低。CSEA是一種效果確切且可行的麻醉方法。

綜上所述，老年股骨頸骨折手術采用CSEA和全麻均均能起到良好的麻醉和術后鎮痛的效果，CSEA作用迅速、肌松完全、麻醉時間延長，鎮痛明顯，還可施行術后鎮痛，安全性高，且蘇醒的時間較早、并發癥更少，降低病死率，可為手術的順利實施提供保障，提高康復水平和老年生活質量，具有積極的臨床意義，值得在臨床廣泛推廣應用。

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(學術編輯：李剛)

Clinical observation of combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture surgery

ZHANG Yong

(Department of Anesthesiology,People’s Hospital of Jiangyou,Jiangyou 621700,Sichuan，China)

【Abstract】Objective：To explore clinical effects of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)in elderly patients with femoral neck fracture surgery and provide a theoretical basis for clinical anesthesia.Methods：74 cases of femoral neck fracture in elderly patients were randomly divided into combined spinal-epidural anesthesia group (observation group,n=37)and general anesthesia group(control group,n=37)in our hospital from February 2014 to August 2014.The amount of intraoperative blood loss,effects of postoperative analgesia,and occurrence of high and low blood pressure,pulmonary infection,hypoxia,bradycardia,nausea and vomiting,dizziness and drowsiness were recorded.Anesthetic effects of anesthesia,satisfaction rates of surgeon physician,muscle relaxation,anesthesia excellent rate,the rate of adverse reactions,onset time and recovery duration were tested,and operative effects were compared.Results：The incidence of hypotension in observation group was higher than that in the control group (18.92% vs.5.41%),while the incidence of high blood pressure lower than that of the control group (0.00% vs.16.22%),the difference was statistically significant(P<0.05).Compared the amount of intraoperative blood loss,hypoxia,bradycardia,Anesthetic effects and satisfaction rates of surgeon physician in two groups,the difference was not statistically significant (P>0.05).VAS score,nausea and vomiting,dizziness and drowsiness and pulmonary infection at 6 hours after surgery in observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05).Anesthesia excellent rate (97.30% vs.78.37%),satisfaction rate of muscle relaxation (94.59% vs.75.58%)in the observation group were higher than those of the control group,the rate of adverse reactions (5.41% vs.35.14%)in observation group lower than that in control group.Onset time and recovery duration of anesthesia in observation group were significantly earlier than those in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion：The effects of anesthesia and postoperative analgesia are good using CSEA or general anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture surgery,but the onset time of CSEA is better,with high security and reliability,waking-up earlier,fewer complications and reduced mortality.CSEA provides a guarantee for successful implementation of the operation,improve the level of rehabilitation and the quality of life of the elderly,it is worth to widespread promoted use in clinical.

Combined spinal-epidural anesthesia;General anaesthesia;Elderly;Femoral neck fractu

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.039論著

2015-09-20

張勇(1970-)，男，主治醫師。E-mail:yong90101@163.com

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.074.html

1005-3697(2016)04-0589-04

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