胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷不同手術時機治療的療效比較

程正亮

(安康市中醫醫院骨一科，陜西 安康　725000)

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胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷不同手術時機治療的療效比較

程正亮

(安康市中醫醫院骨一科，陜西 安康725000)

目的：探討胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷的手術時機選擇及療效觀察。方法：將本院收治的90例胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷患者根據接受手術治療的時間分為兩組，A組于傷后72 h內接受手術治療，共54例；B組于傷后72 h后接受手術治療，共36例。兩組均采取經后路減壓椎弓根釘棒內固定術治療。比較兩組患者手術時間、術中出血量及治療前后脊髓損傷Frankel分級、椎管容積、傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、Cobb角變化情況。結果：A組手術時間、術中出血量均明顯多于B組(P<0.01)；兩組患者術后椎管占位、傷椎高度、Cobb角均較術前有明顯改善(P<0.01)，兩組術后比較無統計學差異(P>0.05)；A組術后脊髓損傷Frankel分級有明顯改善(P<0.05)，B組無明顯改善(P>0.05)。結論：胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷患者早期行手術治療可有效解除壓迫，促進脊髓功能恢復，但也應考慮到手術時間與術中出血量，綜合權衡利弊。

胸腰段椎體骨折脫位；脊髓損傷；手術時機；脊髓功能恢復

【Abstract】Objective：To discuss the surgical timing and curative effect of thoracolumbar fracture dislocation with spinal cord injury.Methods：90 cases of patients with thoracolumbar fracture dislocation and spinal cord injury in our hospital were divided into two groups according to the surgical time.Group A was treated with surgical treatment in patients after injury,there was a total of 54 cases;Group B received surgical treatment 72 h after injury,there was a total of 36 cases.The two groups were treated by posterior decompression and pedicle screw rod internal fixation treatment.The operation time,bleeding volume and Frankel grade of spinal cord injury before and after treatment,spinal canal volume,injured vertebral height,injured vertebral rear height,Cobb angle changes were compared between two groups.Results：The operation time,bleeding volume of operation of group A were significantly higher than those of group B (P<0.01);Postoperative vertebral placeholder,injured vertebral height,Cobb angle after surgery of two groups were significantly improved than those before surgery (P<0.01)，there were no statistical differences in comparison between two groups after surgery(P>0.05);There was significant improvement in Frankel grade of spinal cord injury of group A after surgery(P<0.05),there was no significant improvement in group B (P>0.05).Conclusion：For patients with thoracolumbar fracture dislocation with spinal cord injury,early operative treatment can effectively relieve the oppression,and promote functional recovery of spinal cord,but it should also take into account the amount of bleeding,operation time and intraoperative comprehensive balance.

胸腰段椎體骨折脫位是臨床常見的脊柱外傷，大多患者是由于垂直壓縮暴力所致，骨折后骨塊突入椎管中可使脊髓受到壓迫，進而引發脊髓神經損傷[1-2]。對于胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷患者而言，手術是絕對適應癥，而椎弓根釘棒系統具有的三維空間復位及短節段固定優點，被認為是目前理想的脊柱內固定治療手段[3]。目前針對部分嚴重損傷患者在手術時機的選擇上尚存在爭議，但若能及早恢復椎管容積，重建脊柱穩定性對術后神經功能的恢復具有重要意義[4]。對此，本研究選取我院90例傷后不同時間段接受手術治療的胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷患者作為研究對象，比較傷后72 h內與72 h后患者的手術療效，以期為該類骨折的手術時機選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月至2015年2月收治的胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷患者90例，根據手術時間不同分為兩組(A組與B組)。其中，A組于傷后72 h內入院接受手術治療，共54例；B組于傷后72 h后接受手術治療，共36例。所有患者均經胸腰椎CT、MRI、X線檢查等確診，損傷節段以下有不同程度的感覺、運動及括約肌功能障礙。骨折原因：交通意外傷60例；砸傷21例；墜落傷9例。骨折椎體：T106例；T117例；T1225例；T11、T125例；T12、L18例；L127例；L212例。Frankel分級：A級41例；B級18例；C級20例；D級11例。A組54例，其中男性39例，女性15例，年齡18～73歲，平均(41.5±4.6)歲；B組36例，其中男性26例，女性10例，年齡19～72歲，平均(42.2±5.0)歲。排除嚴重心腦血管、神經系統及造血系統疾病、嚴重骨質疏松、嚴重脊柱畸形或脊柱結核、依從性差者等。兩組患者在性別、年齡、骨折原因等方面比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

全麻后取俯臥位，選擇后路減壓，將傷椎椎板及黃韌帶切除，探查脊髓受壓與椎管情況，將椎管內碎骨塊、血塊、椎間盤等清除，將凸進椎管的骨塊向腹側打入使之復位，解除神經壓迫。77例單一椎體骨折采取椎弓根螺釘系統固定，13例多椎體骨折脫位采取Harri棒、Lugue棒或Harri-Lugue棒聯合進行內固定。采用自體碎骨塊或自體髂骨塊植骨解決損傷節段關節突間隙及橫突間的融合，常規置管引流。

1.3觀察指標

統計兩組患者手術時間、術中出血量。比較手術前后兩組患者的脊髓損傷Frankel分級、椎管容積、傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、Cobb角變化情況。脊髓損傷Frankel分級：A級表示損傷水平以下無任何深淺感覺或肌肉運動功能；B級表示損傷水平以下無運動功能，僅有某些感覺功能；C級表示損傷水平以下僅存某些肌肉運動功能，但無有用功能；D級表示損傷水平以下肌肉運動功能不完全，但可扶拐行走；E級表示運動與感覺功能恢復，但仍存在一些異常反射。

1.4統計學分析

2　結果

2.1手術情況

A組手術時間、術中出血量分別為(229.4±17.6)min、(1 149.7±194.2)mL，均明顯多于B組(P<0.01)，具體見表1。

表1　兩組患者手術時間及術中出血量比較±s)

2.2影像學指標

兩組患者術后椎管占位、傷椎高度、Cobb角均較術前有明顯改善(P<0.01)，而兩組術后比較無統計學差異(P>0.05)，具體見表2。

表2　兩組患者術前及術后影像學指標比較

2.3Frankel分級

A組術后脊髓損傷Frankel分級有明顯改善(P<0.05)，B組無明顯改善(P>0.05)，具體見表3。

表3　兩組患者手術前后脊髓損傷Frankel分級比較

注：兩組術后比較，U=2.00，P<0.05。

3　討論

近年來，隨著交通運輸業、建筑業的飛速發展，骨折的發生率呈明顯上升趨勢，而胸腰段骨折則呈高發態勢，約占到脊柱骨折總數的70%。胸腰段椎體因活動度大，骨折后造成的椎體移位、椎間盤、碎骨塊等可使脊髓受到壓迫進而引發脊髓損傷，嚴重者可出現脊髓斷裂[5-6]。損傷導致的人體感覺功能減退或喪失，運動功能障礙等可嚴重影響到患者的生活質量。

對于胸腰椎骨折臨床上主要采取手術治療以恢復脊柱序列及椎體高度，重建脊柱穩定性。目前主要采取的是后路減壓椎弓根釘棒內固定術治療。后路椎弓根釘棒系統對胸腰椎骨折具有很好的復位與固定效果，其利用撐開器械沿著脊柱生理彎曲行縱向撐開，可使纖維環與前后縱韌帶得以充分伸展，牽引骨塊回納，起到間接復位的作用，椎體高度與椎管有效容積的恢復則可有效解除脊髓壓迫[7]。而椎弓根釘棒內固定聯合植骨可有效提高手術治療療效，本研究即是如此。

胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷是手術的絕對適應癥，但對于手術時機的選擇目前仍存在爭議，尤其是對伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折。從脊髓損傷的病理改變來看，越早進行手術治療療效越好。骨折早期，創傷導致的神經損傷會出現進行性加重，而若要防止脊髓神經損害的加重，及時手術十分必要[8]。超過1周以后，創傷部位一旦出現囊性變后，即便是采取手術解除壓迫，受損的脊髓神經也很難得到修復[9]。一般認為，脊髓損傷后的6～8 h是手術治療的黃金時間，然而由于急救、轉運、術前準備工作等影響，很難做到在8 h內進行手術治療。國外有研究對42例行手術治療的胸腰椎骨折伴脊髓神經損傷患者進行Frankel等級觀察，其中于24 h內進行手術治療的11例患者平均恢復了1.64Frankel等級，而24～48 h及48 h后進行手術治療，這一數值則分別為0.29、0.71，故認為24 h內進行手術治療患者的神經功能恢復明顯[10]。Fehlings等[11-12]通過總結大量脊髓神經損傷研究資料發現，對于血流動力學穩定的患者于傷后72 h內進行手術減壓安全可行，術后患者的脊髓神經功能恢復均較顯著。國內也有關于胸腰椎骨折手術時機的研究，邱傳軍等[13]對胸腰椎爆裂性骨折患者分別于傷后3 d內及傷后3 d后進行手術治療，結果顯示，3 d內進行手術治療的患者，其術后4周、16周脊髓損傷水平評分均明顯好于3 d后手術組，且術后4周、16周血清及腦脊液中MBP、NSE水平均明顯上升。但也有認為早期行胸腰椎骨折存在一定的風險，如重要臟器損傷者，早期進行手術治療風險難以預估[14]。

本研究結果顯示，90例胸腰椎骨折脫位伴脊髓損傷患者中，54例72 h內進行手術治療的患者術后脊髓損傷Frankel分級得到明顯改善，E級由術前0例，到術后11例。但術前A級19例術后僅有5例有好轉，可見對于嚴重脊髓損傷者術后好轉幾率較低。而對照組術后脊髓損傷Frankel分級未見明顯改善。這提示，早期手術治療可有效解除患者的脊髓壓迫，有助于術后脊髓神經功能的恢復，與邱傳軍等[13]研究基本一致。兩組患者術后椎管占位、傷椎高度、Cobb角均較術前有明顯改善，但術后兩組比較無統計學差異。另外，通過統計兩組患者的手術時間與術中出血量發現，72 h內行手術治療的患者，其手術時間與術中出血量均明顯高于晚期手術治療的患者。

綜上所述，對于胸腰段椎體骨折脫位伴脊髓損傷患者早期行手術治療可取得滿意效果，尤其是在脊髓神經功能的恢復上，但也應考慮到手術時間與術中出血量以及其他危險因素，綜合權衡利弊。

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(學術編輯：吳繼生)

The efficacy comparison of different timing of surgery treatment of thoracolumbar fracture dislocation with spinal cord injury

CHENG Zheng-liang

(Department I of Bone,Chinese Medicine Hospital of Ankang,Ankang 725000,Shaanxi,China)

Dislocation of thoracolumbar vertebral fracture;Spinal cord injury;The timing of surgery;Spinal function recovery

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.034論著

2015-10-29

程正亮(1971-)，男，副主任醫師。E-mail: czl19711227@163.com

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.080.html

1005-3697(2016)04-0572-03

R687

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