聯合檢測血氨與血清色氨酸在急診肝性腦病患者中的臨床應用

鄭強，劉世平，賈家猛，彭泰巒，王賢芝，周程繼

(川北醫學院附屬醫院急診科,四川 南充　637000)

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聯合檢測血氨與血清色氨酸在急診肝性腦病患者中的臨床應用

鄭強，劉世平，賈家猛，彭泰巒，王賢芝，周程繼

(川北醫學院附屬醫院急診科,四川 南充637000)

目的：探討聯合檢測血氨和血清色氨酸在急診診斷及鑒別診斷肝性腦病的臨床應用價值。方法：收集本院急診科95例精神障礙患者，其中實驗組肝性腦病患者55例，以非肝性腦病患者40例作為對照組，分別檢測兩組患者的血氨、血清色氨酸(血清游離色氨酸 FT、總色氨酸 TT)、肝功能(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)。結果：實驗組中的肝功(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)、血氨、FT及TT測定結果均高于對照組(P<0.05)；血氨、FT及TT三項聯合檢測的敏感度、符合率和正確診斷指數均高于其三者的單獨測定值(P<0.05)；血氨、FT及TT三項聯合檢測的漏診率低于其三者的單獨測定值(P<0.05)；血氨、FT及TT三項聯合檢測的特異度與三者的單獨測定的特異度相比，不具有統計學意義(P>0.05)；在ROC曲線中，三項聯合檢測的AUC高于單獨測定的血氨AUC、FT AUC與TT AUC(P<0.05)。結論：在急診醫學中對于由于肝性腦病引起的精神障礙患者，除了常規的實驗室檢測肝功及血氨外，還應聯合檢測血清色氨酸以提高診斷及鑒別診斷肝性腦病的靈敏度、符合率和診斷指數，降低漏診率，有利于肝性腦病患者得到及時的診斷及早期的治療，以便患者早日康復。

血氨；血清游離色氨酸；總色氨酸；肝性腦病

【Abstract】Objective：To explore the clinical application value of combined determination of serum tryptophan and blood ammonia in diagnosis and differential diagnosis of acute hepatic encephalopathy.Methods：We collected 95 cases of patients with mental disorders in the emergency department of our hospital,including 55 patients with hepatic encephalopathy,40 patients with non hepatic encephalopathy.Serum tryptophan(FT,TT),blood ammonia,liver function (ALT,AST,TP,ALB,TBil,DBil,GGT,ALP)were detected in the two groups.Results：The results of liver function (ALT,AST,TP,ALB,TBil,DBil,GGT,ALP),blood ammonia,FT and TT in the experimental group was high than the control group (P<0.05);The sensitivity,coincidence rate and correct diagnosis index of three joint detection of blood ammonia,FT and TT were higher than those of separate test value of the three(P<0.05);The rate of missed diagnosis of blood ammonia,FT and TT was lower than those of the three(P<0.05);The specificity of the three combined detection was compared with those of the three alone,there have no statistical significance.(P>0.05);In the ROC curve,three joint detection AUC higher than the separate test in Blood ammonia AUC，FT AUC and TT AUC (P<0.05).Conclusion：In emergency medicine due to hepatic encephalopathy caused mental disorders,in addition to the routine laboratory tests of liver function and blood ammonia,should also combined detection of serum tryptophan to improve the sensitivity of diagnosis and differential diagnosis of hepatic encephalopathy,coincidence rate and index of diagnosis,reduce the rate of misdiagnosis.It is beneficial to the diagnosis and early treatment of hepatic encephalopathy,so that patients can recover soon.

【Key words】Blood ammonia;FT;TT;Hepatic encephalopathy

肝性腦病(hepatie encephalopathy，HE)是急診科常見的精神障礙疾病，其臨床表現主要以意識行為改變或昏迷為主，臨床上診斷肝性腦病及鑒別診斷主要依靠臨床表現及實驗室檢測血氨、肝功能指標[1-2]，血氨測定雖然是急診肝性腦病患者診斷及鑒別診斷的主要指標，但是其敏感度并不高[3]。肝性腦病患者除有血氨增高外，尚有血清游離色氨酸(FT)和總色氨酸(TT)的變化[4]，然而現代醫學由于種種原因，卻未將FT及TT的測定加入到診斷及鑒別診斷肝性腦病的常規檢測中。肝性腦病的發生與患者血清色氨酸和血氨代謝紊亂密切相關，本實驗通過檢測肝性腦病患者與其他精神障礙患者的血氨、FT、TT來探討其聯合檢測在急診肝性腦病患者中的臨床應用價值。

1　材料與方法

1.1材料

采集2013年1月至2015年10月來我院急診科就診精神障礙患者95例，以肝性腦病患者55例為實驗組，其中男性38例，女性17例，年齡(62±14)歲；以非肝性腦病患者40例為對照組，其中男性29例，女性11例，年齡(60±11)歲。對照組中酒精性精神障礙患者11例；顱腦外傷性精神障礙患者8例；糖尿病性低血糖及高血糖精神障礙患者8例；心血管性精神障礙患者4例；腎功能不全性精神障礙患者9例。實驗組和對照組的入院后診斷均以第8版內外科教材為準，診斷依據病史、臨床表現及實驗室檢查[5]。

1.2方法

所有標本來源均為患者第一時間到我科就診時抽取的肘靜脈血液標本。血氨的測定方法為三氯乙酸沉淀蛋白、酚-次氯酸鹽直接顯色法[6]。FT及TT的測定方法及具體操作見文獻[7]。患者肝功測定的標本均在4 000 r/min速度離心，離心后的標本均在2 h內使用日立7600-020全自動生化儀檢測并記錄結果。ALT、AST、TP、ALB 、TBil、DBil、GGT、ALP檢測試劑均由四川邁克公司提供。操作標準均照本院實驗室操作規程操作。

1.3統計學分析

2　結果

2.1實驗組與對照組患者的基本臨床資料

實驗組與對照組患者的臨床資料由我院的HIS系統收集并整理，包括年齡、性別、臨床癥狀及精神障礙的基礎疾病等，見表1。實驗組患者均患有肝硬化，部分患者合并患有消化道出血、感染、糖尿病、心血管疾病及腎功能不全，其中合并患有消化道出血的例數最多，為42例。實驗組中意識障礙程度主要以中、重度為主。對照組中的患者主要以感染的例數最多，為33例。對照組中意識障礙程度主要以輕、中度為主。意識障礙程度的判斷主要依據患者對環境、自身狀態的識別及覺察能力等，依據不同程度可分為輕度、中度和重度[8]。

2.2實驗組與對照組的實驗室檢查比較

由表2可見，實驗組中的肝功(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)、血氨、FT及TT測定結果與對照組結果比較，均P<0.05；實驗組中的ALT、AST，TBil、DBil、GGT、ALP、血氨、FT及TT測定結果高于對照組，TP、ALB低于對照組。

表1　實驗組與對照組患者的基本臨床資料

表2　實驗組與對照組患者臨床生化指標結果±s)

*P<0.05，與對照組比較。

2.3實驗組與對照組患者血清色氨酸與血氨各項分組指標測定結果比較

由見表3 可見，血氨、FT及TT隨著分組數值的不斷增加其敏感度卻在不斷降低，而當達到正常的參考值上線時，血氨、FT及TT的敏感度分別為50.73%、38.36%及55.00%，而當三項聯合檢查后，其診斷的靈敏度卻增加到了78.88%,說明三項聯合檢測的靈敏度高于其三者的單獨測定，P<0.05；血氨、FT及TT隨著分組數值的不斷增加其特異度也在不斷提高，且三項聯合檢查的特異度與三項(以三項正常的參考值上線為臨界值)單獨比較，P>0.05；血氨、FT及TT的診斷符合率和漏診率隨分組的數值增加也在不斷的增加，且三項聯合檢測和血氨(>50 μmol/L)的診斷符合率最高，然而三項聯合檢查的漏診率卻是最低的，P<0.05；血氨的正確診斷指數隨分組數值的增加而增加，但三者聯合檢測的正確診斷指數仍為最高，P<0.05。

2.4血氨、FT、TT及三項聯合檢測在診斷急診肝性腦病患者的ROC曲線比較

三項聯合檢測在診斷急診肝性腦病患者的ROC曲線比較，見圖1。三項聯合檢測的AUC(0.971)高于血氨AUC(0.721)、FT AUC(0.858)、TT AUC(0.858)，說明三項聯合檢測優于血氨、FT及TT的單獨測定，P<0.05。

表3　實驗組患者血清色氨酸與血氨分組測定結果(以正常參考值上線為標準相比較)

注：■與◆的靈敏度、符合率、漏診率和診斷指數相比較，P<0.05；■的特異度與◆的特異度相比較，P>0.05。

3　討論

由本研究可知，實驗組(即肝性腦病組)由于全部患者均患有肝硬化，故肝功能ALT、AST，TBil、DBil、GGT、ALP，均升高且高于對照組即非肝性腦病組，P<0.05,且TP、ALB低于對照組，P<0.05，說

明肝性腦病患者由于肝功能受損而嚴重影響了其生物轉化和合成功能，更進一步說明肝硬化患者由于肝功能的受損易引起肝性腦病的發生，而肝性腦病的發生更進一步的加重了患者的肝功能損害，故當代急診醫學將肝功作為診斷和鑒別診斷肝性腦病而引起的精神障礙的重要指標之一。

現代的醫學研究顯示肝性腦病的發生由多種機制引起，主要以氨中毒學說為中心[9]，國內外多數學者研究的大量數據認為血氨濃度升高是引發肝性腦病的主要原因[10]。但還有一些學者認為在氨中毒的同時還存在另外一些機制可共同引起肝性腦病的發生，比如假性神經遞質/氨基酸學說[11]，其中包含了本文研究中的色氨酸，該學說認為肝功異常使得食物中的芳香族氨基酸如色氨酸，不足以被肝臟等臟器代謝，因此大量的芳香族氨基酸(如色氨酸)通過血腦屏障，且在腦內生成假性神經遞質并阻礙神經沖動的興奮與傳導，進而產生一系列的精神障礙癥狀[12]。

當代醫學診斷及鑒別診斷肝性腦病主要靠實驗室檢測肝功和血氨，但血氨的靈敏度卻不是很高[13]，本研究也只有50.73%，故本研究將血氨和血清色氨酸聯合檢測后發現，血氨和血清色氨酸聯合檢測不但提高了診斷和鑒別診斷肝性腦病的靈敏度(78.88%)，P<0.05，還提高了診斷符合率(100%)和正確診斷指數(78.18%),均P<0.05，且降低了漏診率(22.12%),P<0.05。從血氨、FT、TT及三項聯合檢測在診斷急診肝性腦病患者的ROC曲線中可以看出，三項聯合檢測的AUC(0.971)高于血氨AUC(0.721)、FT AUC(0.858)、TT AUC(0.858)三項單獨測定，P<0.05。故筆者認為對于由于肝性腦病引起的精神障礙患者，除了常規的實驗室檢測肝功及血氨外，還應聯合檢測血清色氨酸，以提高診斷及鑒別診斷肝性腦病的靈敏度、符合率和診斷指數，降低漏診率。

本研究顯示，通過將血氨、FT及TT三項聯合檢測用于急診精神障礙患者的早期診斷和鑒別診斷，有利于肝性腦病患者及時的診斷及早期的治療，以便患者早日康復。

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(學術編輯：杜柯君)

Clinical application value of combined detection of serum tryptophan and blood ammonia in patients with hepatic encephalopathy

ZHENG Qiang，LIU Shi-ping，JIA Jia-meng,PENG Tai-luan,WANG Xian-zhi,ZHOU Cheng-ji

(Emergency Department,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.015論著

四川省教育廳科研項(13ZA0219)

2015-12-21

鄭強(1986-)，男，碩士研究生，住院醫師。E-mail：402857358@qq.com

劉世平，E-mail：liusp456@163.com。

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.030.html

1005-3697(2016)04-0506-04

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