術中靜注小劑量氯胺酮對預防剖宮產術后抑郁的療效觀察

章慶，劉宗英，王曉斌

(1.瀘州市人民醫院麻醉科；2.西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川 瀘州　646000)

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術中靜注小劑量氯胺酮對預防剖宮產術后抑郁的療效觀察

章慶1，劉宗英1，王曉斌2

(1.瀘州市人民醫院麻醉科；2.西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川 瀘州646000)

目的：觀察小劑量氯胺酮預防剖宮產術后抑郁的臨床效果。方法：60例ASAⅠ～Ⅱ級行擇期剖宮產術的孕婦，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。術前1 d采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評價產婦抑郁狀況，術中觀察組在胎兒娩出后靜注氯胺酮(0.5 mg/kg)，對照組在胎兒娩出后靜注生理鹽水，觀察并記錄不良反應的發生情況。術后4 d采用產后抑郁篩查量表(postpartum depression screening scale,PDSS)評價產婦的抑郁狀況。結果：兩組產婦術前1 d的HADS分值、抑郁癥和術中不良反應的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后4 d分值(57.07±13.97)明顯低于對照組(71.57±30.49)，觀察組術后4 d抑郁發生率為6.67%，對照組為30%，兩組比較差異均有統計學意義(P< 0.05)。結論：剖宮產術中靜注小劑量氯胺酮可降低產后抑郁癥的發生率，對產后抑郁癥具有一定的預防作用。

氯胺酮；剖宮產；產后抑郁

【Abstract】Objective：To observe the effect of low-dose ketamine on prevention of depression after cesarean section.Methods：Sixty patients who were underwent elective cesarean section with ASA I-II were divided randomly into two groups: study group and control group and each group included 30 cases.The situation of depression in patients were evaluated by Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)on one day before the operation.The study group was given ketamine(0.5mg/kg)with intravenous injection after the fetuses were delivered,while the control group was given normal saline to instead,observe and record the occurrence of adverse reactions.Four days after the operation,the status of depression in patients were evaluated by Postpartum Depression Screening Scale (PDSS).Results：There were no differences in the HADS scores on one day before operation,including the incidence of depression,the incidence of adverse effects between two groups(P>0.05).The PDSS score on the 4th day after operation (57.07±13.97)in the study group was significantly lower than that in the control group (71.57±30.49).The incidence of depression on the 4th day after operation in the study group was 6.67%，and the control group was 30%,the difference of the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion：Low-dose ketamine given in cesarean section can reduce the incidence of postpartum depression,and it has certain effect to prevent postpartum depression.

【Key words】Ketamine;Cesarean Section;Postpartum depression

產后抑郁癥是一種與分娩相關的嚴重的精神疾病。產后抑郁會影響產婦的睡眠和食欲，不利于產婦產后的恢復和哺乳[1]，同時也會對嬰兒的身心發育產生不良影響[2]，病情嚴重和治療不及時的產后抑郁癥還可發展為產后精神病，具有極大的危害。氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的經典靜脈全麻藥，近年來大量基礎研究和臨床觀察均證實其具有快速而持久的抗抑郁作用。本研究將小劑量氯胺酮應用于行剖宮產的產婦，觀察其預防剖宮產術后抑郁的臨床效果和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2015年6月在我院行擇期剖宮產術的初孕婦60例，年齡20～37歲，平均(27.8±4.2)歲，體重53～81 kg，平均(66.8±7.0)kg，孕周37～42周，平均(38.8±1.3)周。采用單盲(單盲對象為孕婦)隨機(隨機數字法)法將孕婦分為觀察組(Ⅰ組)和對照組(Ⅱ組)，每組各30例。 兩組孕婦年齡、體重、孕周及手術時間等無統計學差異(均P>0.05)，見表1。納入標準：初次剖宮產，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無精神疾病，無病理產科合并癥。排除標準：腰硬聯合麻醉禁忌證，術中使用血管活性藥物維持血壓，術中和術后大出血(出血量>500 mL)。

表1　兩組孕婦產前一般情況比較

1.2研究方法

孕婦的一般情況采用自行設計的記錄表記錄：包括年齡、體重、孕周、手術時間。

采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[3]評價術前1 d孕婦的抑郁情況。HADS量表包括14個條目，每個條目4級評分(0～3分)。得分0～7分無抑郁癥狀；8～10分可疑抑郁；11～21分肯定存在抑郁癥狀，本研究將9分作為篩選臨界值，得分高于9分被認為存在抑郁狀態。

采用產后抑郁篩查量表(postpartum depression screening scale,PDSS)[4]評價術后4 d孕婦的抑郁情況：PDSS量表包括7個因子，每個因子包含5個條目，總共35個條目。每個條目5級評分(1～5分)，得分超過75分者診斷為產后抑郁癥。

術前和產后抑郁狀況的記錄均由同一醫師完成。該醫師在研究前經過精神科相關知識培訓。產婦一般情況由醫師填寫，HADS和PDSS量表以產婦自評為主，對不能理解的條目由醫師給予相應的解釋，對解釋的條目內容保持相同。

1.3麻醉處理

全部手術均采用腰硬聯合麻醉。孕婦入手術室后常規心電監護，麻醉前乳酸林格氏液500 mL擴容。左側臥位下取L3-4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，“針內針”法用腰麻針行蛛網膜下腔穿刺，穿刺針斜面指向頭端，以0.2 mL/s的速度注入等比重0.5%布比卡因1.8 mL(9 mg)，控制麻醉平面低于T6。Ⅰ組在娩出胎兒后靜脈給予氯胺酮(0.5 mg/kg，用生理鹽水稀釋成20 mL，20 s推注完畢)，Ⅱ組在娩出胎兒后靜脈給予0.9%生理鹽水20 mL，20 s推注完畢。所有產婦術中2 L/min低氧流量吸氧，均未使用鎮靜藥及止吐藥，術后采用同樣配方硬膜外鎮痛。

1.4觀察指標

觀察并記錄給藥前5 min(T1)、給藥時(T2)、給藥后5 min(T3)時間點兩組產婦的心率(HR)、血壓(SBP、MAP和DBP)和氧飽和度(SPO2)，記錄給藥后惡心嘔吐、復視、精神癥狀及呼吸抑制等不良反應的發生情況。觀察并記錄產婦手術前1 d及術后4 d抑郁評分、手術前后抑郁癥發生情況。

1.5統計學分析

2　結果

2.1術中觀察指標

兩組產婦在T1、T2、T3時間點的心率、血壓差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ組T3時間點的心率和血壓高于Ⅱ組，但比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。Ⅰ組產婦有3例出現惡心、嘔吐，Ⅱ組產婦有2例出現惡心、嘔吐，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦術中SPO2均維持在99%以上，均發現未明顯呼吸抑制、精神癥狀和復視。

表2　兩組產婦不同時間點的心率、血壓±s，n=30)

2.2產婦手術前后抑郁評分比較

兩組產婦術前1 d的 HADS 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅰ組產后4 d的PDSS評分低于Ⅱ組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3　兩組產婦手術前后抑郁評分

2.3產婦手術前后抑郁癥發生情況比較

兩組產婦術前1 d抑郁的發生率相近，差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅰ組術后4 d產后抑郁的發生率低于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　兩組產婦手術前后抑郁癥發生情況[n(%)]

3　討論

產后抑郁癥是由于產婦生產之后體內性激素水平、社會角色和心理突然變化所導致產婦的情緒異常改變，是女性精神疾病中較常見的類型。產后抑郁癥通常在產后6周內發生，可持續整個產褥期，國外報道其發生率為8.8%～40%[5]，國內為6.15%～33.91%[6-7]，再次妊娠復發率為20%～30%[8]。王慶芳等[9]的研究發現自愿剖宮產和指征剖宮產手術后抑郁癥的發生率分別為51.7%和48.7%，均高于自然分娩(19.7%)。產后抑郁在嚴重影響產婦的身心健康的同時，也對兒童情緒的穩定、智力的發育、行為的養成產生不利的影響[10]。因此，早期診斷并干預產后抑郁癥對于產婦的恢復及新生兒的發育具有重要意義，而剖宮產術后的產婦更應當作為重點人群進行篩查。為避免再次妊娠對產后抑郁發生率的影響，本研究選擇觀察對象全部為初產婦。

多年來國內外對PPD篩查經典量表是愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)，而近幾年PDSS因其具有良好的心理測量學特性和篩查癥狀的全面性等特點，使用越來越廣泛。高明等[11]的研究表明PDSS的敏感性、特異性、陽性預測值分別為92.00%，95.25%和77.02%，均高于EPDS(P<0.05)，而兩個量表陰性預測值比較差異無統計學意義(P>0.05)。因此，我們認為PDSS比EPDS更適合產后抑郁的篩查。本院剖宮產術后產婦無特殊情況術后4 d出院，故本研究設計在術后4 d評價抑郁狀況，以期最大程度發現早期產后抑郁的發生。

當氯胺酮達到1.0～2.0 mg/kg的劑量時主要藥理作用為麻醉效應，而0.5～1.0 mg/kg小劑量氯胺酮則表現出抗抑郁作用[12]。 Behaeen等[13]的研究表明0.5 mg/kg的氯胺酮用于剖宮產對于產婦及嬰兒是安全的，并且能夠減少術后阿片類藥物的使用量，有利于產婦的康復。因此本研究選用0.5 mg/kg氯胺酮作為觀察劑量。氯胺酮是中樞非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥。動物實驗和臨床研究均證實氯胺酮具有強大的抗抑郁作用，對頑固性抑郁也具有良好的療效[14～15]。氯胺酮抗抑郁作用起效迅速，且時間持久，但具體機制有待進一步明確。李倩倩等[16]的研究將抑郁大鼠作為觀察對象，通過不同的行為學試驗的對比，驗證了氯胺酮的抗抑郁作用，其機制可能與韁核β鈣/鈣調素依賴蛋白激酶Ⅱ(βCaMKⅡ)的表達水平增高有關。而氯胺酮抗抑郁作用的維持則可能與海馬中腦源性神經營養因子(BDNF)-p11信號通路的參與有關[17]。本研究結果顯示，兩組產婦產前1 d的HADS分值及術前抑郁狀況相近，差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ組術后4 dPDSS分值(57.07±13.97)明顯低于Ⅱ組(71.57±30.49)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ組術后4 d抑郁發生率為6.67%，Ⅱ組為30%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅱ組產后抑郁癥發生率與國內外報道相符[5～7]。可見，術中靜注小劑量氯胺酮可降低剖宮產術產婦產后4 d的PDSS分值及產后抑郁癥的發生率。劉幸清等[18]的研究也發現氯胺酮能夠減少產后抑郁的發生，本研究與之相符。不同的研究均證實小劑量的氯胺酮應用于臨床不良反應少，并且持續時間短暫[19～20]。本研究中兩組產婦均未發現幻覺，呼吸抑制等明顯的不良反應。研究中，我們將氯胺酮稀釋至20 mL，并緩慢靜注，盡量避免由于注藥速度較快的過快使患者出現幻覺、興奮等不良反應[21]。在T1、T2和T3時間點兩組血壓和心率差異無統計學計學意義(P>0.05)，說明小劑量氯胺酮術中用于剖宮產產婦對血流動力學影響較小。Ⅰ組在T3時間點的的血壓及心率均高于高于Ⅱ組，這可能是因為氯胺酮具有興奮交感神經的作用，更有利于麻醉和胎兒娩出后所致的低血壓的改善。但合并有妊娠高血壓的患者應用小劑量氯胺酮是否會加重高血壓程度，其安全性有待于驗證。

綜上所述，產后抑郁癥對產婦恢復、嬰兒的發育、家庭和社會的穩定產生不良影響，具有極其嚴重的危害。本研究結果表明剖宮產術中靜注0.5 mg/kg的小劑量氯胺酮能明顯地降低剖宮產術后產婦產早期的PDSS分值和產后抑郁癥的發生率，不良反應少，對產后抑郁癥的發生具有一定的預防作用。但氯胺酮對剖宮產產婦術后遠期抑郁癥的發生率有無影響及小劑量氯胺酮對妊高癥產婦的安全性有待進一步研究。

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(學術編輯：劉洋)

Effect of low-dose ketamine on prevention of depression after cesarean section

ZHANG Qing1,LIU Zong-ying1,WANG Xiao-bin2

(1.Department of Anesthesiology,Luzhou People’s Hospital；2.Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,Sichuan,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.014論著

四川省教育廳項目(14ZA0142)

2015-12-17

章慶(1981-)，男，主治醫師。E-mail:46415609@qq.com

劉宗英，E-mail:1119803842@qq.com

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.028.html

1005-3697(2016)04-0502-04

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