108例鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的臨床分析

葉惠平，喻國凍，龔正鵬，趙厚育

(貴州醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽　550004)

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108例鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的臨床分析

葉惠平，喻國凍，龔正鵬，趙厚育

(貴州醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽550004)

目的：回顧性分析108例鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的療效、術后并發癥以及復發的高危因素。方法：回顧性分析2001 年6 月至2015 年7 月收治的腦脊液鼻漏患者108例，其中外傷性68例、自發性40例，男性61例，女性47例，年齡2～58歲，平均年齡36歲。結果：一次性修補成功101例，2例患者再次鼻內鏡修補成功，失訪2例，死亡1例，隨訪3個月～6 年無復發。腦脊液鼻漏患者漏口位置主要位于篩頂和篩板(78/108)，其次位于蝶竇(18/108),額竇后壁12例。在外傷性腦脊液鼻漏組中，術后發生腦膜炎5例，感染率為7.2%，1例患者死亡；自發性腦脊液鼻漏組中術后腦膜炎1例，感染率為2.5%；漏口位于篩頂和篩板術后感染率為1.2%；漏口位于蝶竇術后感染率為5.5%；漏口位于額竇后壁術后4例出現顱內感染，感染率為33.3%(P<0.05)。結論：鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術是治療腦脊液鼻漏的有效方法，顱內感染是其嚴重并發癥，漏口位于額竇后壁的腦脊液鼻漏患者術后感染率明顯高于其他部位，漏口大小和位置是術后發生腦膜炎的危險因素。

腦脊液鼻漏；內鏡術；并發癥

【Abstract】Objective：Retrospective analysis of efficacy,complications and the recurrence risk factors of 108 cases with endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.Methods：108 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea admitted in our hospital from June 2001 to July 2015 were analyzed retrospectively,including 68 cases of traumatic and spontaneous 40 cases,61 cases of male,female,47 cases,aged from 2 to 58 years old,with an average age of 36 years old.Results：One-time repair successfully in 101 cases,2 cases of patients with nasal endoscopic repair success again,2 cases lost to follow-up,1 case of death,followed up for 3 months to 6 years without recurrence.The leakage of cerebrospinal rhinorrhea were mainly located at the top sieve and sieve plate (78/108),the second is located in the sphenoid sinus (18/108),12 cases of frontal sinus wall after.In traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea group,postoperative meningitis occurred in 5 cases,the infection rate was 7.2%,1 patient died; spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea group in postoperative meningitis (1 case),the infection rate was 2.5%;leak in ethmoidal roof and sieve plate operation infection rate after 1.2%;leak in sphenoid sinus postsurgery infection rate was 5.5%;chute located in the posterior frontalsinus wall after operation 4 cases appear intracranial infection,the infection rate was 33.3% (P<0.05).Conclusion：Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea is an effective method for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea,intracranial infection is serious complications and ventage in frontal sinus after wall of cerebrospinal fluid rhinorrhea patients after infection rate was higher than that in other parts,the leak size and location is postoperative meningitis risk factors.

【Key words】Cerebrospinal fluid rhinorrhea；Endoscopy operation；Complication

腦脊液鼻漏是鼻顱底外科常見的疾病之一,隨著影像學及鼻內鏡技術的成熟和發展,經鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏愈來愈顯示出其優勢,尤其對于保守治療無效的患者更為突出。1984年，Wigand[1]首次報道鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏，國內許庚等[2]于1994 年首次報道5 例鼻內鏡下進行腦脊液鼻漏修補術，鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏已成為常規手術。然而，鼻顱底解剖結構復雜,手術風險大，不僅需要術者具備良好的手術素養和反復的培訓，還需要具備顱底外科團隊合作的條件。同時重視患者術前病情評估和圍手術期的治療，以減少術后并發癥的出現和提高手術的成功率[3]。

本文2001年6月至2015年7月,鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術108例,大多數病例手術成功,但是也存在少數失敗的病例和經驗教訓，本文重點闡述鼻內窺鏡下修補腦脊液鼻漏的經驗和教訓。現報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

收集本院2001 年6 月至2015 年7 月收治的腦脊液鼻漏患者108例，其中男性61例，女性47例，年齡2～58歲，平均年齡36歲。自發性腦脊液鼻漏患者40例，外傷性(包括醫源性)腦脊液鼻漏患者68例。術前經鼻內鏡檢查、分泌物生化檢測以及鼻竇CT或MRI掃描確診為腦脊液鼻漏，所有患者均經過保守治療無效。

漏口位置，78例位于篩頂和篩板，12例位于額竇后壁、18例位于蝶竇(包括后壁和蝶竇外側壁)，11例患者合并腦膜腦膨出(圖1)，2例患者合并氣顱，合并空蝶鞍4例(圖2)，5例患者術前有1次腦膜炎病史。

1.2手術方法

根據患者年齡、全身狀況和腦脊液鼻漏的部位選用麻醉方式。開放相應鼻竇,根據術前影像學資料或流出的腦脊液尋找瘺口，徹底開放顱底，對于額竇后壁腦脊液漏，采用DrafⅠ和Ⅱ型手術，修補方法采用“三明治法”。第一步清除瘺口肉芽組織，擴大瘺口骨孔，制造新創面；第二步使用患者自體闊筋膜、搗碎的肌肉,剝去骨質帶骨膜的中鼻甲或下鼻甲黏膜、中隔黏膜、封閉瘺口；第三步使用自體脂肪，明膠海綿覆蓋,用碘仿紗條填塞固定，其中12例患者術中使用EC耳腦膠。

1.3術后處理

術后選用能通過血腦屏障的抗生素，控制顱內壓，低鹽飲食，采取頭高位姿勢，絕對臥床，通暢大便,10 d后逐步抽出碘仿紗條。

1.4統計學分析

本組數據均使用SPSS 19.0軟件處理，采用卡方檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2　結果

本組患者經以上治療有101例愈合，在外傷性腦脊液鼻漏組中，并發腦膜炎5例，感染率為7.2%，1例患者死亡；自發性腦脊液鼻組中1例出現顱內感染，感染率為2.5%(兩組比較，P<0.05)。按照漏口位置，位于篩頂和篩板78例患者，出現1例術后腦膜炎，感染率為1.2%；位于蝶竇18例患者，1例出現顱內感染，感染率為5.5%；位于額竇后壁12例患者，4例出現顱內感染，感染率為33.3%(P<0.05)。

住院時間10～33 d ,平均13 d。隨訪3個月～6年，2例失訪。1例腦膜腦膨出患者，術后腦脊液仍有漏出，采用腰大池腹腔引流；2例患者接受兩次手術修補成功；4例術后復發，手術成功率為93%，總感染率為5%，死亡率為0.9%。

3　討論

腦脊液鼻漏按原因一般可以分為創傷性和自發性，創傷性腦脊液鼻漏包括外傷性和醫源性，而后者又包括先天性及腫瘤導致的腦脊液鼻漏。漏口定位是腦脊液鼻漏診斷和治療的關鍵，通過術前檢查準確判斷腦脊液鼻漏來源對于減少術中的盲目性和創傷大小至關重要。鼻內窺鏡在直視下操作，術野清晰，暴露滿意，術中漏口判斷準確,治愈率高等優點，避免了顱內法的許多缺點和并發癥[4]。

腦脊液鼻漏鼻內窺鏡手術修補成功與否的關鍵在于術中尋找漏口，我們認為通過術前仔細閱讀影像學資料，包括CT和MRI，大多數病例術前基本能夠定位漏口的位置，還可以利用MRI水成像，進一步明確漏口位置。術中通過腦脊液流出尋找漏口，實際操作并不容易。因為在全身麻醉過程中，患者顱壓降低，很難發現明顯的腦脊液流出。本組病例中，篩頂和篩板是最為常見的漏口位置，尋找這些位置的解剖關鍵是中鼻甲與顱底的附著部位，尤其是中鼻甲內側，往往能夠發現漏口。

修補的材料可分為自身材料和生物合成材料兩大類,可單獨應用也可聯合應用。自身材料包括如帶蒂的顳肌筋膜瓣、帽狀腱膜，帶蒂鼻中隔粘膜瓣或中鼻甲粘膜瓣等；或游離肌漿、闊筋膜、鼻甲粘膜、脂肪等。早期我們曾經使用游離鼻甲、中隔黏膜、耳腦膠等材料修補。我們目前使用最多是大腿闊筋膜及脂肪，取材范圍可以較大，組織容量大，使用比較方便。

本組患者中術后出現嚴重并發癥腦膜炎6例，經過治療后痊愈，其中死亡1例，國外報道鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后感染率為2%左右[5]。本文術后顱內感染發生機率為5%，死亡率為0.9%。感染的途徑主要經過鼻腔，因此在術區充分消毒,術后應用易通過血腦屏障的有效抗生素等，下列因素與腦脊液鼻漏患者術后顱內感染密切相關：(1)瘺口大小，根據國外學者的經驗，認為瘺口直徑>1 cm和瘺口位置接近中線往往是感染的易患因素[6-7]；(2)術后移植物壞死；(3)術前發生顱內感染；(4)外傷性腦脊液鼻瘺患者，術后發生腦膜炎等嚴重并發癥的機率高。因此鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏的安全性是相對的,同時術后的觀察十分重要，及早發現并與神經外科協同處理是預防術后顱內感染的關鍵，嚴格把握內窺鏡下治療腦脊液鼻漏的適應證及手術時機也是減少術后并發癥的重要因素；(5)漏口位置，術后6例患者出現顱內感染，1例位于蝶竇后壁，患者最終死亡；1例位于篩頂，而4例均是額竇后壁腦脊液患者，經過積極抗感染治療痊愈，但是感染率明顯高于其他部位。早期我們認為是術區消毒不嚴格導致，但是術中反復碘仿沖洗術區，感染率仍然較高，值得進一步探討。通過對本組患者臨床數據分析，外傷性腦脊液鼻漏，術后顱內感染率高于自發性組(P<0.05)；按照漏口位置分組，我們發現漏口位于額竇后壁，術后顱內感染率發生率為33%，明顯高于其他位置(P<0.05)；漏口位于蝶竇的患者，雖然感染率低，但是后果更為嚴重，導致患者最終死亡。鼻內窺鏡下修補額竇后壁的手術具有一定難度，在鼻內鏡下,對于額竇外后壁處理難度較大，有學者采用鼻外入路[8]。國外學者對13例額竇腦脊液鼻漏患者臨床分析發現，這些患者如果未進行修補，均反復發作腦膜炎，骨質和硬腦膜缺損大小是腦膜炎發生的重要因素[9]。因此，對于額竇后壁腦脊液患者，術后必須嚴密觀察，一旦出現顱內感染，盡早干預。

手術失敗原因較多，本組病例中2例患者第一次手術漏口定位失敗，導致再次手術修補。自發性腦脊液鼻漏臨床上較少見,可能與顱底的先天畸形以及肥胖有關[10-11]，占腦脊液鼻漏的比例為6%～23%[12]，此類患者女性居多，中年發病，少數患者合并空蝶鞍。合并空蝶鞍的患者可能存在多個漏口，也是術后復發或者手術失敗的原因。瘺口如果位于蝶竇外側壁，即所謂Sternberg’s 峽，并且伴蝶竇過度氣化，單純鼻內窺鏡手術難以窺及和修補瘺口[13]。本組病例中，11例患者合并腦膜腦膨出，其中1例修補失敗，后期10例患者均修補成功，我們分析認為這與早期腦膨出處理經驗不足、術中使用筋膜移植物偏小有一定關系。

鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏具有微創、術野暴露滿意、治愈率高等優點，目前已廣泛的開展。今后工作中，對于術后并發癥的預防、處理及復發病例的處理等相關工作值得進一步深入研究。

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(學術編輯：馮俊)

Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea,a single center experience

YE Hui-ping，YU Guo-dong，GONG Zheng-peng，ZHAO Hou-yu

(Department of Otolaryngology,The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang 550004,Guizhou,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.011論著

貴州省科學技術基金(黔科合LG字[2012]068號)

2015-11-14

葉惠平(1976-)，男，博士，副教授。E-mail:yehuiping888@aliyun.com

喻國凍，E-mail: ygd1224@163.com

網絡出版時間：2016-8-217∶48網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.022.html

1005-3697(2016)04-0490-03

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