PCT、TREM-1聯合CPIS評分對新生兒呼吸機相關性肺炎的早期診斷價值研究

朱紅玲，錢　穎，陳淑芳，陳　妍，吳躍軍

(浙江省金華市人民醫院，浙江 金華 321000)

?

PCT、TREM-1聯合CPIS評分對新生兒呼吸機相關性肺炎的早期診斷價值研究

朱紅玲，錢穎，陳淑芳，陳妍，吳躍軍

(浙江省金華市人民醫院，浙江 金華 321000)

目的探討降鈣素原(PCT)、髓系細胞表達的觸發受體-1(TREM-1)聯合肺部感染評分(CPIS)評分對新生兒呼吸機相關性肺炎(VAP)早期診斷的臨床價值。方法以88例有創機械通氣患兒作為研究對象，所有患兒均在機械通氣后第1天、第3天、第7天采集外周血及肺泡灌洗液標本并進行檢測，同時進行CPIS評分，根據治療后評估，將88例患兒分為VAP組(46例)與非VAP組(42例)，應用ROC曲線評價PCT、TREM-1、CPIS聯合指標對VAP的早期診斷價值。結果兩組的PCT(第1天：0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL；第3天：2.07±1.22ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL；第7天：2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL)、TREM-1(第1天：4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL；第3天：3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL；第7天：9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL)、CPIS評分(第1天：4.2±1.1分 vs 3.4±1.2分；第3天：5.2±0.9分 vs 3.3±1.1分；第7天：5.5±1.2分 vs 3.6±1.4分)差異有統計學意義(PCT：t值分別為-5.369、-7.583、-9.034；TREM-1：t值分別為-4.985、-7.370、-14.834；CPIS評分：t值分別為-3.053、-8.381、-6.437；均P<0.01)。第3天指標的診斷效能最高，PCT、TREM-1、CPIS評分聯合指標對診斷VAP的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別80.4%、100.0%、93.5%、100.0%。結論結合PCT、TREM-1、CPIS評分綜合分析，可以顯著提高診斷的特異性，對新生兒VAP的早期診斷有較好的實用性。

新生兒；降鈣素原；髓系細胞表達的觸發受體-1；肺部感染評分；呼吸機相關性肺炎

[Abstract]Objective To explore the clinical value of procalcitonin (PCT) and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (TREM-1), combed with clinical pulmonary infection score (CPIS) for the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia (VAP) in neonates. Methods A total of 88 infant patients with invasive mechanical ventilation were chosen as research objects. Peripheral blood and bronchoalveolar lavage fluid of all those patients were collected and tested on the first, third and seventh day after receiving mechanical ventilation. All subjects were divided into VAP group (46 cases) and Non-VAP group (42 cases). The clinic value of PCT, TREM-1, combed with CPIS for the early diagnosis of VAP was assessed by using receiver operating characteristic curve (ROC) curve analysis. Results There was significant differences in PCT (day1: 0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL; day3: 2.07±1.22 ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL; day7: 2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL), TREM-1 (day1: 4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL; day3: 3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL; day7: 9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL) and CPIS (day1: 4.2±1.1 vs 3.4±1.2; day3: 5.2±0.9 vs 3.3±1.1; day7: 5.5±1.2 vs 3.6±1.4) between the VAP group and Non-VAP group (tPCTvalue was -5.369, -7.583 and -9.034, respectively;tTREM-1value was -4.985, -7.370 and -14.834, respectively;tCPISvalue was -3.053, -8.381 and -6.437, respectively, allP<0.01). On the third day, the diagnostic efficiency of those indicators reached its peak. ROC results showed that the sensitivity, specificity, positive predictive rates and negative predictive rates of the combined indicators of PCT, TREM-1 and CPIS for the diagnosis of VAP were 80.4%, 100.0%, 93.5% and 100.0%, respectively. Conclusion The comprehensive analysis on the combined indicators of PCT, TREM-1 and CPIS shows that these indicators can significantly improve the specificity of diagnosis, which is of relatively good practicability for the early diagnosis of VAP in neonates.

[Key words]neonates; procalcitonin (PCT); triggering receptor expressed on myeloid cells-1(TREM-1); clinical pulmonary infection score (CPIS); ventilator-associated pneumonia (VAP)

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指應用機械通氣治療48h后或停用機械通氣拔除人工氣道48h內發生的肺實質的感染性炎癥。VAP是新生兒重癥監護病房(NICU)中最為常見的院內獲得性感染之一[1-2]。國內外報道在重癥監護(ICU)病房，VAP的發生率在6%～55.8%，而病死率高達14%～51.6%[3-4]；NICU新生兒VAP的發生率也達25%[5]。因此，對VAP的早期診斷、早期治療對患者的生存及預后起著至關重要的作用[2]。

近年來，關于VAP的早期診斷開展了大量的研究，其中降鈣素原(Procalcitonin，PCT)[6-7]和髓系細胞表達的觸發受體1(triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1)[8-9]是近年來被廣泛研究的感染相關標志物，研究表明PCT與TREM-1對VAP的早期診斷和病情變化監控有較高的臨床應用價值。肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)是由美國胸科協會(ATS)和感染病協會(IDSA)在VAP指南中提出[10]，能夠較為客觀完整的評估肺部感染程度，數據簡單易獲取，為臨床醫師用于協助診斷肺部感染。但是目前在NICU內診斷VAP仍存在較大困難，VAP的診斷是有關VAP的問題中最重要且最有爭議性的，至今臨床上亦無真正實用的診斷標準，早期預測更無從談及[11]。本研究采取前瞻性觀察性研究探索PCT、TREM-1、CPIS聯合指標對新生兒VAP早期診斷的臨床價值，以期為VAP的早期診斷及預后判斷提供新的臨床思路和參考依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年1月至2014年12月在浙江省金華市人民醫院NICU接受有創機械通氣的住院患兒作為研究對象。納入標準：急性起病；有創通氣時間>48小時。排除標準：肺部原發性感染；全身慢性疾病(結核、腫瘤等)；因非VAP原因死亡；放棄治療；無法獲得知情同意書。本研究最終納入符合納入排除標準的有創機械通氣患兒88例。

1.2研究方法

1.2.1標本收集

在研究對象進入NICU行機械通氣后第1天、第3天、第7天收集外周血、痰及肺泡灌洗液標本，檢測前放置-20℃低溫保存。

1.2.2檢測分析

PCT與TREM-1檢測均采用酶聯免疫雙抗體夾心法半定量檢測，試劑盒由梅里埃診斷產品(上海)有限公司提供，實驗嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3肺部感染評分

研究對象進入NICU行機械通氣后第1天、第3天、第7天進行CPIS評分，由臨床經驗豐富的兩位主治醫師分別獨立評分后取平均值。標準參照美國胸科協會(ATS)和感染病協會(IDSA)編制的VAP指南。

1.2.4呼吸機相關性肺炎診斷標準

根據中華醫學會呼吸病分會指定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》(草案)進行。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般資料

本研究共納入研究對象88例，其中46例患兒被確診為VAP，其中男性24例，女性22例，平均年齡為11.5±5.2天。未確診VAP的患兒42例，其中男性23例，女性19例，平均年齡為12.6±6.4天。兩組間性別(χ2=0.059，P=0.808>0.05)、年齡(t=-0.888，P=0.377>0.05)差異無統計學意義，具有可比性。

2.2兩組患兒間各臨床指標比較

兩組的PCT(第1天：0.53±0.15ng/mL vs 0.36±0.12ng/mL；第3天：2.07±1.22ng/mL vs 0.45±0.13ng/mL；第7天：2.54±1.31ng/mL vs 0.47±0.12ng/mL)、TREM-1(第1天：4.18±1.17pg/mL vs 3.01±0.78pg/mL；第3天：3.01±0.78pg/mL vs 3.52±0.85pg/mL；第7天：9.62±1.93pg/mL vs 4.03±1.14pg/mL)、CPIS評分(第1天：4.2±1.1分 vs 3.4±1.2分；第3天：5.2±0.9分 vs 3.3±1.1分；第7天：5.5±1.2分 vs 3.6±1.4分)差異均具有統計學意義(均P<0.01)，且VAP確診組高于非VAP確診組(P<0.01)。但非VAP確診組第1天、第3天、第7的PCT水平、TREM-1水平、CPIS評分變化不明顯(均P>0.05)，VAP確診組的PCT水平、TREM-1水平、CPIS評分變化較為明顯，以第3天為甚(第1天vs第3天：tPCT=-8.497，tTREM-1=-14.745，tCPIS=-4.772；均P<0.001)。見表1。

2.3 3種指標對呼吸機相關性肺炎的早期診斷效能

應用ROC曲線檢驗PCT、TREM-1、CPIS早期診斷VAP的臨床價值，結果顯示第3天指標的檢驗效能最高，見表2。PCT、TREM-1、CPIS聯合指標的曲線下面積為0.951，靈敏度為93.5%，特異度為100.0%。

表2PCT、TREM-1、CPIS對VAP的早期診斷效能

Table 2 Diagnostic efficiency of PCT, TREM-1 and CPIS for the early diagnosis of VAP

3討論

3.1呼吸機相關性肺炎的臨床診斷

至今有關VAP的臨床診斷仍無臨床上真正實用且有效的金標準。采用肺組織微生物學檢查聯合病理學診斷是最為合理的診斷方法，但這種創傷性檢查在臨床上難以實施[2]。依靠臨床標準[12]作出VAP的診斷特異性不高，誤診率可達30%以上[11]，本研究中VAP組與非VAP組的體溫、白細胞計數、氧合指數等差異無統計學意義，也進一步說明其缺乏特異性，最終導致不必要的抗生素治療、住院時間的延長、醫療資源的浪費。因此，尋找更為有效的生物標志物如PCT、TREM-1等顯得極為重要。

3.2診斷呼吸機相關性肺炎的生物標志物

PCT作為一種炎性指標，對于感染相關疾病的早期診斷及抗生素治療指導具有較大的應用價值。作為全身嚴重細菌感染的輔助和鑒別診斷的炎性標志物，具有較高的敏感性和特異性[6]。研究表明，血清PCT水平對VAP有一定的診斷價值，但勇等對58例機械通氣患者進行PCT水平檢測，發現PCT對VAP的診斷敏感度為71.8%，特異度為65.4%[13]。何力敏等(2011年)在老年患者人群的研究顯示PCT對VAP診斷敏感性為85.9%，特異性為75.0%。在不同的研究中，PCT的診斷水平存在一定的差異，這也是PCT的診斷價值遭受質疑的原因之一。在機體發生感染性疾病時，TREM-1通過其細胞內的短尾區域與其配體和跨膜蛋白DAPl2結合，激活下游信號轉導通路，導致炎癥介質如白介素8、腫瘤壞死因子α等釋放增加，在炎癥反應的放大過程中起著重要作用。TREM-1在近年來用于VAP診斷的研究發現，以支氣管肺泡灌洗液中TREM-1濃度5pg/mL作為診斷閾值，對VAP診斷的敏感性高達98%，特異性90%。但是TREM-1在VAP的診斷中的應用價值仍研究者持不同意見，Palazzo等[14]研究發現TREM-1在VAP的診斷中靈敏度為42%、特異度為50%。CPIS由ATS和IDSA在VAP指南中提出，用于協助診斷肺部感染，但是其存在特異性較低。有研究提出不提倡單獨使用PCT等炎癥指標應用于VAP的診斷。

由以上可以看出，單獨使用某一生物學指標或評分可能在診斷靈敏度或特異度上存在一定的缺陷，因此有研究者嘗試聯合指標進行VAP的診斷。Ramirez等(2011年)聯合PCT與CPIS得分對VAP進行診斷，發現聯合指標并未明顯提高特異度(67%)，但顯著提高特異度(100%)，與但勇等[13]的研究結果類似。本研究嘗試將PCT、TREM-1、CPIS分進行聯合診斷，發現敏感性得到一定的改善(80.4%)，特異性顯著提高(100%)。

綜上所述，PCT、TREM-1作為新生兒VAP診斷中的生物指標，具有簡便、快捷的特點，本研究進一步證實了PCT、TREM-1的臨床診斷價值。同時結合PCT、TREM-1、CPIS得分進行綜合診斷，對VAP早期診斷具有更好的臨床實用性。然而本研究仍然存在一些不足之處：研究數據只是一個中心的回顧性病例，樣本例數較少，在將來的研究中可進一步擴大樣本量進行更深入的研究。

[1]龔曉莉,沈銘熙,褚旭麗.新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(5):1273-1275.

[2]童忠滿.呼吸機相關肺炎早期診斷及預后相關研究進展[J].醫學綜述,2012,18(1):82-85.

[3]Ali H, George S, Khan F,etal. Epidemiology and outcome of ventilator-associated pneumonia in a heterogeneous ICU population in Qatar[J]. Crit Care Med,2015,43(12):84.

[4]高曉東,胡必杰,崔揚文,等.中國大陸46所醫院呼吸機相關肺炎發病率多中心前瞻性監測[J].中國感染控制雜志,2015,14(8):540-543.

[5]疏恒,韋紅,李潔,等.新生兒重癥監護室新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2014,10(4):487-492.

[6]Sotillo-Diaz J C, Bermejo-Lopez E, Garcia-Olivares P,etal.Role of plasma procalcitonin in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: systematic review and metaanalysis[J].Med Intensiva,2014,38(6):337-346.

[7]Zielinska-Borkowska U, Skirecki T, Zlotorowicz M,etal. Procalcitonin in early onset ventilator-associated pneumonia[J]. J Hosp Infect,2012,81(2):92-97.

[8]Matsuno A K, Carlotti A P. Role of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 for diagnosing ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery: an observational study[J].BMC Cardiovasc Disord,2013,13:107.

[9]Palazzo S J, Simpson T A, Simmons J M,etal. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia[J]. Respir Care,2012,57(12):2052-2058.

[10]American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med, 2005,171(4):388-416.

[11]Grgurich P E, Hudcova J, Lei Y,etal. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard[J]. Curr Opin Infect Dis,2013,26(2):140-150.

[12]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志,2013,52(6):524-543.

[13]但勇,胡仁德,曾憲華.降鈣素原和臨床肺部感染評分在呼吸機相關性肺炎早期診斷中的相關性研究[J].中國當代醫藥,2012,19(11):47-48.

[14]Palazzo S J, Simpson T A, Simmons J M,etal. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia[J]. Respir Care,2012,57(12):2052-2058.

[專業責任編輯：艾婷]

Clinical value of the combination of procalcitonin and triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and clinical pulmonary infection score for the early diagnosis of ventilator-associated pneumonia in neonates

ZHU Hong-ling, QIAN Ying, CHEN Shu-fang, CHEN Yan, WU Yue-jun

(Jinhua People’s Hospital, Zhejiang Jinhua 321000, China)

2015-04-21

朱紅玲(1982-)，女，主治醫師，主要從事兒科臨床及相關研究工作。

陳淑芳，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.020

R725.631

A

1673-5293(2016)03-0340-03