超聲引導下右美托咪定混合羅哌卡因FICB對DDH手術的鎮痛效果

楊廣坤，彭德良，廖榮宗，羅富榮，彭健泓

(佛山市中醫院麻醉科，廣東 佛山 528000)

?

超聲引導下右美托咪定混合羅哌卡因FICB對DDH手術的鎮痛效果

楊廣坤，彭德良，廖榮宗，羅富榮，彭健泓

(佛山市中醫院麻醉科，廣東 佛山 528000)

目的評價超聲引導下右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯(FICB)對小兒髖部手術的鎮痛效果。方法選取2014年1月至2015年6月在佛山市中醫院擇期行單側發育性髖脫位手術的患兒60例，采用隨機數字表法，將患者分為兩組(各30例)。觀察組氣管插管全麻復合超聲引導下1μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因1mL/kg FICB，對照組單用氣管插管全麻，兩組術后均行芬太尼靜脈自控鎮痛(PCIA)。分別記錄術中芬太尼用量，及術后1、2、4、8、12、24、48h的患兒哭泣、呼吸、循環、表情和睡眠疼痛行為學評分，PCIA按壓次數，記錄不良反應發生情況。結果與對照組比較，觀察組術中芬太尼用量顯著減少(49.68±15.29μg vs 68.55±20.03μg，t=4.102，P<0.05)，術后各時點CRIES疼痛行為學評分(t=3.644～21.610)及PCIA按壓次數(t=3.260～31.770)顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組均未見有呼吸抑制。觀察組惡心嘔吐發生2例(6.67%)，對照組惡心嘔吐發生6例(20.00%)(χ2=2.308，P=0.129)；觀察組瘙癢發生1例(3.33%)，對照組瘙癢發生4例(13.33%)(χ2=1.964，P=0.161)。結論超聲引導下1μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因1mL/kg FICB可有效緩解小兒發育性髖脫位(DDH)手術患者疼痛，且無明顯不良反應，鎮痛效果確切持久，實施方法簡便易行。

右美托咪定；髂筋膜間隙阻滯；發育性髖脫位手術；羅哌卡因；B超引導

[Key words]dexmedetomidine; fascia iliaca compartment block (FICB); development dislocation of the hip (DDH); ropivacaine; B-ultrasound-guided

小兒發育性髖脫位(development dislocation of the hip，DDH)手術包括內收肌切斷、股骨粗隆下截骨和髖部截骨。手術刺激強，術后疼痛劇烈[1]。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，FICB)技術能有效地阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，其復合氣管插管全麻應用于小兒髖部及股骨手術均有較好的術前和術后鎮痛作用，適用于DDH手術[2-3]。超聲引導下行FICB具有可視、實時觀察局麻藥液擴散，阻滯成功率高。在外周神經阻滯中，右美托咪定與羅哌卡因混合后用于臂叢神經阻滯以及股骨近端骨折，不僅增強了局麻藥的阻滯作用，也避免了全身用藥引發的不良反應[4-5]。本研究擬評價超聲引導下右美托咪定混合羅哌卡因FICB用于小兒DDH手術鎮痛的效果，為臨床提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2015年6月期間在佛山市中醫院治療的60例擇期首次行單側DDH切開截骨矯形復位內固定術的DDH患兒，年齡3～9歲，男性36例，女性24例；年齡3～9歲，體重15.47±5.33kg；術前對患兒按美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，手術時間不超過3h。排除標準：患兒智力發育落后；合并有中樞或外周神經系統疾?。缓喜乐氐母文I功能異常；穿刺部位有解剖變異或局部感染；對局麻藥物過敏反應史、凝血功能障礙；患兒父母不能或不愿意進行疼痛評分評估。剔除標準：術后持續劇烈嘔吐，鎮痛藥液輸注通路堵塞，輸鎮痛藥液導管意外脫出。按照SPSS軟件產生隨機數序列的方法，將研究對象隨機分為觀察組和對照組，各30例。研究得到本院醫學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署了知情同意書。

1.2麻醉方法

術前30min肌注咪唑安定0.1mg/kg、阿托品0.01mg/kg作為術前藥。患兒入室后開放靜脈通道，咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚3mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，靜脈快速誘導氣管內插管全麻。觀察組：全麻誘導后患兒取仰臥位，在髂前上棘和恥骨結節之間作一連線(腹股溝韌帶)，采用便攜式超聲儀(美國Sonosite公司生產)定位，探頭套上無菌手套，將6～13MHz的線陣探頭橫放在腹股溝皮膚皺褶水平，調節探頭在可以顯示股動脈和髂腰肌以及髂筋膜的位置。確認超聲圖像上髂筋膜位置后，以50mm短斜面穿刺針(PAJUNK，50mm，22G，德國)采用平面內技術，完整顯示穿刺針的走行過程。當針尖穿過髂筋膜，回抽無血后通過穿刺針給予1μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因1mL/kg。術中吸入1～1.5最小肺泡濃度(minimal alveolar concentration，MAC)的七氟醚，9mg/kg的丙泊酚維持麻醉，當術中心率(HR)或血壓(BP)超過基礎值20%時，追加芬太尼1μg/kg，控制BP和HR在基礎值±20%范圍內浮動。對照組：僅采用全麻。

兩組術后均行芬太尼靜脈自控鎮痛(patient control intravenous analgesia，PCIA)。首先給予負荷劑量芬太尼0.2μg/kg，然后接韓國ACE公司AM3300型電子自控鎮痛泵行靜脈自控鎮痛，鎮痛藥液為芬太尼，背景劑量0.2μg·kg-1·h-1，按壓量0.1μg/kg，鎖定時間15min。術畢患兒清醒拔除氣管導管后即送麻醉恢復室。當患兒的疼痛評分>3分，給予按壓1次按鈕，即追加鎮痛藥液。觀察30min生命體征平穩后送回病房。指導病房護士及家長學會如何使用鎮痛泵，囑其按照本試驗指定的疼痛評分標準去評分，當疼痛評分>3分時給予按壓。

分別記錄術中芬太尼用量，術后1、2、4、8、12、24、48h的通過哭泣、呼吸、循環、表情和睡眠(cry；respiratory；increasing vital sign；emotion；sleep，CRIES)對患兒進行評估[6]疼痛行為學評分，每個時段患者自控鎮痛(patient control analgesia，PCA)按壓次數，記錄不良反應發生情況。不良反應包括呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等。

1.3統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料用卡方檢驗進行統計學處理，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組的一般情況

觀察組與對照組在年齡、體重、手術時間和術中出血方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1?？紤]樣本量較小，故未對術前患兒進行ASA分Ⅰ或Ⅱ級進行分析。

組別 年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)術中出血(mL)觀察組4.66±2.0415.49±5.15130.69±19.29284.15±86.69對照組5.19±1.6215.45±6.04130.86±22.45306.33±104.09t1.1080.0280.0310.897P0.2730.9780.9760.374

2.2兩組術后各時點疼痛行為學評分情況

觀察組術后1、2、4、8、12、24、48h的CRIES疼痛行為學評分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

組別 CRIES疼痛行為學評分 1h2h4h8h12h24h48h觀察組0.96±0.430.97±0.331.94±0.331.71±0.241.52±0.330.98±0.150.68±0.16對照組3.97±0.663.18±0.442.97±0.342.43±0.352.09±0.271.20±0.180.83±0.17t20.76821.61011.6709.2467.2195.1633.644P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.001

2.3兩組術中芬太尼用量和自控鎮痛按壓次數記錄情況

觀察組術中芬太尼用量和術后各時點PCA按壓次數均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

組別 術中芬太尼用量(μg) 術后PCA按壓次數 0～h1～h2～h4～h8～h12～h24～48h觀察組49.68±15.293.73±0.743.76±0.853.08±0.783.97±0.533.47±0.572.57±0.411.32±0.26對照組68.55±20.036.80±0.998.95±0.727.72±2.888.05±0.466.96±0.653.01±0.531.55±0.29t4.10213.49325.4188.50731.77021.8153.5643.260P0.000<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.0010.002

2.4兩組不良反應發生情況

兩組均未見有呼吸抑制。觀察組惡心嘔吐發生2例(6.67%)，對照組惡心嘔吐發生6例(20.00%)，經比較差異無統計學意義(χ2=2.308，P=0.129)。觀察組瘙癢發生1例(3.33%)，對照組瘙癢發生4例(13.33%)，經比較差異無統計學意義(χ2=1.964，P=0.161)。

3討論

3.1超聲引導下髂筋膜間隙阻滯鎮痛成功率有所提高

髂筋膜間隙阻滯鎮痛適用于DDH手術，其原理在于將局麻藥注入髂筋膜間隙，可把間隙內的腰叢神經分支，尤其是股外側皮神經、股神經痛覺傳導阻滯[2]；小兒神經纖維細、髓鞘及結締組織隔膜薄、郎飛氏節間距短，局麻藥起效迅速、擴散更廣泛而阻滯充分[7]。本研究采用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，原因是：雖然小兒的穿刺部位解剖結構簡單、神經比較表淺，但是，盲探性操作也會有可能因突破感不明顯將藥物部分注射到髂筋膜間隙以外而阻滯失敗[6]，超聲引導下則可明顯提高單點髂筋膜阻滯成功率[8]。

3.2右美托咪定混合羅哌卡因可減少術后鎮痛藥量

本研究選用右美托咪定混合羅哌卡因作為局麻藥。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，作用時間長，增大羅哌卡因劑量可使鎮痛時間和阻滯程度相應增加[7]。鑒于嬰幼兒的神經纖維直徑較細，髓鞘較薄；郎飛結之間的距離較短，因此目前認為較低濃度的局麻藥(0.2%羅哌卡因lmL/kg)即可產生較完善的神經阻滯作用[1]。一般認為0.25%和0.2%羅哌卡因(1mL/kg)為應用于小兒的安全有效濃度[9]。有文獻報道，單純羅哌卡因用于髂筋膜間隙阻滯術后平均鎮痛時間為5h[6]，而將1μg/kg右美托咪定與局麻藥混合用于外周神經阻滯時，可縮短局麻藥的起效時間，減少術后鎮痛藥的需要量[10-11]，并增強阻滯效果，延長阻滯時間[12]。局部高濃度右美托咪定可直接拮抗超極化激活陽離子電流，發揮非受體依賴性鎮痛作用，對無髓鞘C神經纖維的阻滯尤其明顯[13]。右美托咪定可與腦內，特別是藍斑處的受體結合，產生鎮靜效果；同時具有抑制交感神經興奮作用，減少兒茶酚胺的釋放，降低機體反應性。局部用藥的血藥濃度相對較低，避免鎮靜過度、低血壓、心動過緩等不良反應的發生[5]。

術后阿片類鎮痛藥應用具有一定的副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢；同時需要加強監護，防止呼吸抑制發生[14]。采用B超引導下右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯應用于小兒DDH手術，術中患兒生命體征平穩，術后鎮痛時間長，可以減少阿片類藥物的用量[15]，值得臨床推廣。

[1]王曉林,張大志,王庚.髂筋膜阻滯復合全身麻醉用于小兒髖脫位手術的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(8):711-712.

[2]Kim H S, Kim C S, Kim S D,etal.Fascia iliaca compartment block reduces emergence agitation by providing effective analgesic properties in children[J].J Clin Anesth,2011,23(2):119-123.

[3]Haines L, Dickman E, Ayvazyan S,etal.Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department[J].J Emerg Med,2012,43(4):692-697.

[4]金梅,孫可,楊慶國.右美托咪定腋鞘給藥用于緩解羅哌卡因臂叢神經阻滯時止血帶痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2013,33(8):909-912．

[5]孫可,金梅,胡焱,等.右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折患者鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2014,34(11):1330-1332．

[6]王庚,王曉林,李世忠.髂筋膜間隙阻滯用于小兒發育性髖脫位術后的早期鎮痛[J].中華醫學雜志,2011,91(37):2638-2640．

[7]孫可,李世忠．單次髂筋膜間隙阻滯在小兒先天性髖脫位術后的鎮痛效果[J]．臨床麻醉學雜志,2010,26(8):716-717.

[8]張大志,常穎,楊慶國．超聲引導下髂筋膜間隙不同角度多點阻滯與單點阻滯效果的比較[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(1):50-52.

[9]王曉林,張大志,王庚.不同濃度羅哌卡因用于小兒髂筋膜腔隙阻滯的研究[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(9):2602-2605.

[10]Piper S L,Laron D,Manzano G,etal.A comparison of lidoeaine, ropivacaine and dexamethasone toxicity on bovine tenocytes in culture[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(6):856-862.

[11]李露,王曉林,周海濱,等.右美托咪定局部用藥對羅哌卡因臂叢神經阻滯半數有效濃度的影響[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3):328-330.

[12]Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，etal.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anesth Analg,2010,111(6):1548-1551.

[13]Brummett C M, Hong E K, Janda A M,etal.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current[J].Anesthesiology,2011,115(4):836-843.

[14]李興旺,南洋,秦培順.羅哌卡因復合芬太尼連續髂筋膜腔隙阻滯用于小兒股骨手術后鎮痛的效果[J].中國臨床藥理學與治療學,2014,19(10):1148-1152.

[15]孫可,金梅,李世忠.髂筋膜間隙阻滯復合全身麻醉在小兒髖部手術中的應用[J].實用醫學雜志,2011,27(7):1209-1211.

[專業責任編輯：史曉薇]

Efficacy of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block with dexmedetomidine combining ropivacaine for analgesia in development dislocation of hip surgery

YANG Guang-kun, PENG De-liang, LIAO Rong-zong, LUO Fu-rong, PENG Jian-hong

(Department of Anesthesiology, Foshan Hospital of TCM, Guangdong Foshan 528000, China)

Objective To evaluate the analgesia efficacy of fascia iliaca compartment block (FICB) with dexmedetomidine combining ropivacaine for patients with development dislocation of hip (DDH). Methods From January 2014 to June 2015 60 cases of children accepting elective DDH surgery in Foshan Hospital of TCM were enrolled, and they were graded I-II according to ASA. Using the random number table method, the patients were divided into two groups (30 cases). The observation group accepted endotracheal intubation anesthesia with ultrasonic-guided FICB with 1μg/kg dexmedetomidine combining 1mL/kg 0.2% ropivacaine, while control group accepted endotracheal intubation anesthesia only. After surgery, they were treated with fentanylby for controlled intravenous analgesia (PCIA). The intraoperative fentanyl dosage, postoperative 1, 2, 4, 8, 12, 24 and 48h of CRIES of pain behavior score, PCIA press number and adverse reactions were recorded. Results Compared with the control group, the intraoperative fentanyl dosage reduced significantly in the observation group (49.68±15.29μg vs 68.55±20.03μg,t=4.102,P<0.05). Postoperative score of CRIES of pain behavior at each time point and PCIA press number of the observation group were significantly lower than the control group (tvalue ranged 3.644-21.610 and 3.260-31.770, respectively, bothP<0.05). Both groups had no respiratory depression. Nausea and vomiting occurred in 2 cases (6.67%) in the observation group and 6 cases (20.00%) in the control group (χ2=2.308,P=0.129). One case (3.33%) had itch in the observation group and 4 cases (13.33%) in the control group (χ2=1.964,P=0.161). Conclusion Ultrasonic-guided FICB with 1μg/kg dexmedetomidine combining 1mL/kg 0.2% ropivacaine is effective in relieving pain for pediatric DDH surgery, which has no obvious adverse reaction with exact long analgesic effect and easy implementation.

2015-12-25

楊廣坤(1981-)，男，主治醫師，主要從事麻醉可視化技術的研究。

彭健泓，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.041

R614;R726.1

A

1673-5293(2016)03-0399-03