城鎮職工基本醫療保險費用控制管理研究

田媛晶

【摘要】加強對醫療保險費用的控制管理，已經成為當前我國城鎮職工基本醫療保險制度管理的關鍵。本文針對城鎮職工基本醫療保險費用控制管理，首先概述了城鎮職工基本醫療保險費用控制的相關理論，進而總結分析了城鎮職工基本醫療保險費用控制存在的問題，并就加強城鎮職工基本醫療保險費用控制，提出了可行的建議措施。

【關鍵詞】城鎮職工 基本醫療保險 費用控制

醫療保險作為我國社會保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫療服務需求，提高醫療服務質量水平等方面發揮了非常重要的作用。然而，近年來在我國城鎮職工醫療保險運作過程中同樣出現了一系列的問題，尤其是醫療保險費用不斷上漲以及醫患之間信息不對稱等問題較為突出，如果不能有效合理的解決醫療保險運作發展中出現的問題，不僅可能出現醫療保險基金收不抵支的問題，甚至還會影響醫療保險制度的可持續發展。因此，加強對城鎮基本醫療保險費用的控制管理，緩解城鎮職工醫療保險基金財務壓力，確保實現醫療保險制度的可持續發展已經成為當前醫療保險制度改革的關鍵。

一、城鎮職工基本醫療保險費用控制相關理論

城鎮職工基本醫療保險費用控制，主要是指在確保城鎮職工基本醫療權益的基礎上，通過采用各種手段減少不必要、不合理的費用支出，通過費用控制，確保在醫療保險費用數目固定的情況，實現醫療資源以及資金最合理的配置。推進實施城鎮職工基本醫療保險費用控制的必要性主要體現在以下幾方面：

一是加強對城鎮職工基本醫療保險費用的控制，可以有效地避免在城鎮職工基本醫療保險中出現的過度消費問題，能夠確保實現醫療保險基金支出效用的提高，這對于確保實現城鎮職工基本醫療保險制度的健康發展，促進經濟社會的穩步發展具有非常重要的作用。

二是通過對城鎮職工基本醫療保險的費用控制，能夠有力的控制過度消費的行為，對于保障實現醫療保險基金“收支平衡、略有結余”的目標，具有非常關鍵的作用。同時，對于實現城鎮職工基本醫療保險個人賬戶以及統籌醫療保險基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強城鎮職工基本醫療保險費用控制管理，一方面可以有效地控制醫療機構過度供給的問題，而且通過也能夠有效地減少個人醫療消費支出，因而對于確保城鎮職工基本醫療保險管理機構、參保職工以及醫療服務機構的利益，具有重要的協調作用。

二、當前城鎮職工基本醫療保險費用控制存在的問題分析

一是在醫療服務中存在過度檢查及用藥行為。現階段，一些醫療服務機構在為城鎮職工提供基本醫療服務方面，往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫療檢查完全是沒有必要的，有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫療機構進行了昂貴復雜的檢查。同時，也存在著嚴重的過度用藥行為，有的開高價特效藥，有的增開療程等問題比較突出。

二是部分醫療服務機構的成本控制管理理念落后。很多醫療服務機構的成本控制管理還停留在公費醫療體制情況下，一些醫療服務機構對于成本費用控制管理重視不足，有的甚至并沒有嚴格按病種分類控制藥品等，醫療服務機構的預算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費用支出控制的難度。

三是醫療保險制度設計存在缺陷。我國的醫療保險制度在解決城鎮職工就醫等方面發揮了非常重要的作用，但是城鎮職工基本醫療保險制度在設計方案上還存在著一些漏洞問題，這在一定程度上容易出現過度醫療的行為。而且，在城鎮職工基本醫療保險基金管理方面的一些規章制度得不到有效的貫徹落實，容易出現資金流失問題，不利于費用控制。

三、城鎮職工基本醫療保險費用控制策略

（一）基于城鎮職工醫療服務需求方的費用控制

1.進一步的擴大城鎮職工基本醫療保險的覆蓋面。按照相關的研究表明，參保人數越多，醫療保險費用也會增加，而與此同時人均醫療保險費用就會降低。在城鎮職工基本醫療保險的費用控制基礎工作上，首先應該進一步的擴大醫療保險的覆蓋面，進可能的充分發揮城鎮職工基本醫療保險互助共濟、均衡負擔、統籌調劑的目的。

2.增強城鎮職工個人的費用控制意識。在城鎮職工基本醫療保險費用控制管理方面，應該加大宣傳力度，增強城鎮職工等參保人員的保險費用意識，進而達到控制醫療保險費用的目的。同時，還應該加強對冒名就診、轉嫁費用的處理處罰力度。此外，對于城鎮職工還應該采取相應的經濟激勵措施，限制過度醫療支出行為，減少醫療資源的過度消費。

3.加強對城鎮職工等參保人的信息網絡化管理。防止城鎮職工基本醫療報銷中出現騙保行為，還應該加強對參保人員的信息化管理，通過網絡管理的模式，在源頭上控制有可能出現的各種違反規定的不合理就醫行為。

（二）基于醫療服務供給方的醫療保險費用控制

1.進一步的規范醫療服務機構的診療行為。在根源上控制城鎮職工基本醫療費用支出問題，最主要還是應該加強對診療行為的控制。首先，應該進一步的督促強化醫療服務機構的內部控制管理，尤其是提高醫療機構內部的運行效率，加強對醫療服務機構內部的用藥、耗材、大型醫學檢查等行為的監管。其次，應該注重醫療服務機構的日常管理，尤其是嚴格控制醫療服務機構的建設標準，避免由于醫院舉債建設出現以藥補醫問題，并盡可能建立公立醫院科學的補償機制。

2.加強對醫療服務機構人員的管理。當前城鎮職工醫療保險費用支出過大，一方面也與醫護人員的診療行為也有關。因此控制醫療保險費用支出，應該加強對醫務人員的管理。重點是應該進一步的提高醫療服務機構醫務人員經費支出在業務支出中的比例，通過提高醫務人員的待遇來減少醫務人員其他方面的收入。其次，應該避免將醫務人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題，避免采取這種績效導向誘使出現過度診療的問題。

3.完善醫療保險費用支付方式。當前很多醫療服務機構采取按服務項目付費的支付方式，在這種支付方式下，醫療費用風險主要都由支付方來承擔，醫院無需承擔風險，且容易導致“誘導需求”，造成過度診療，增加醫療費用。控制醫療保險費用支出，也應該對這種醫療費用結算方式進行改革完善，盡可能的采取按病種付費的模式，同時探索采取有利于調節醫療服務供給方醫療行為的支付手段，促進醫療資源的合理流動，進而減少醫療費用支出問題。

四、結語

當前我國城鎮職工醫療保險制度運行過程中出現的費用控制問題，主要與目前我國醫療保險制度的不合理有著密切的關系。因此，加強對城鎮職工基本醫療保險費用的控制管理，必須在醫療保險的需求方與供給方兩側同時發力，進而不斷的提高城鎮職工基本醫療保險保障水平。

參考文獻

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