清潔手術預防使用抗菌藥物調查與評價

李　銳，王一兵，王翠翠，魏愛英，申翠華

(山東大學附屬省立醫院，山東 濟南　250021)

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·論著·

清潔手術預防使用抗菌藥物調查與評價

李銳，王一兵，王翠翠，魏愛英，申翠華

(山東大學附屬省立醫院，山東 濟南250021)

目的了解清潔手術預防使用抗菌藥物情況，為制定抗菌藥物管理措施提供依據。方法抽取某三級甲等醫院2011—2014年各年度5月份出院的12類清潔手術病例，每年度各抽取120例，按手術種類分為第Ⅰ組和第Ⅱ組，設計調查表格，制定用藥合理性評價標準，比較各年度抗菌藥物使用情況。結果清潔手術抗菌藥物預防使用率由2011年的93.33%下降至2013和2014年的35.00%；給藥時機正確率由2011年的43.75%上升至2013、2014年的97.62%和92.86%；有指征用藥率、選藥合理率和療程合理率由2011年的42.86%、60.71%、21.43%均上升至2014年的100.00%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論抗菌藥物專項整治活動有效促進了清潔手術抗菌藥物的規范應用。

清潔手術;抗菌藥物;預防用藥;調查

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：511-514]

規范抗菌藥物臨床應用，清潔(I類切口)手術患者預防使用抗菌藥物比率不超過30%，是衛生部開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目標之一。

本研究調查了某三級甲等醫院清潔手術預防應用抗菌藥物情況，為合理制定清潔手術預防應用抗菌藥物考核指標和臨床應用管理提供依據。

1　資料和方法

1.1資料來源按照衛生部2012年抗菌藥物專項整治活動督導檢查標準，由該院信息系統按年度分別提取2011—2014年各年度5月份出院的以下12類清潔手術病例，每年度各抽取120例。其中，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術為第Ⅰ組，共70例；心臟、顱腦、膝關節置換、髖關節置換和腎臟手術為第Ⅱ組，共50例。以上每類手術各隨機抽取10例，如某一類手術病例數不足，由同組內的其他手術補充；仍不足的，向前1個月或幾個月抽取相同組病例，以保證各類手術數量大致相當。抽取病例中剔除術前或術后明確感染的病例。

1.2調查方法依據《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(以下簡稱2013方案)[1]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱指導原則)[2]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(以下簡稱38號文)[3]等相關規定和國外相關指南[4]，設計調查表格，制定用藥合理性評價標準，(1)有指征用藥：①手術范圍大，手術時間>2 h；②涉及重要臟器，如顱腦、心臟等；③有異物植入(腹股溝疝補片除外)；④存在感染高危因素：年齡>70歲、糖尿病控制不佳、營養不良、免疫功能缺陷或低下等；(2)藥物品種合理：根據“指導原則”和“38號文”相關規定選藥；(3)給藥時機合理：頭孢菌素類抗生素在術前0.5～1 h、克林霉素在術前1～2 h給藥；(4)用藥療程合理：冠狀動脈搭橋、心臟瓣膜置換術等需體外循環的心臟手術≤48 h，其他手術≤24 h。采用回顧性調查方法，查閱病歷，記錄患者基本信息和預防使用抗菌藥物情況，依據評價標準評價用藥合理性。

1.3統計學處理應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料2011—2014年共調查清潔手術病例480例，每年120例。各年份患者的性別、年齡及住院日數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1　480例清潔手術患者一般資料

2.2預防使用抗菌藥物情況2011—2014年各年份調查清潔手術病例中，有指征使用抗菌藥物病例數分別為48、43、42、42例，分別占總病例數的40.00%、35.83%、35.00%、35.00%，各年份有指征使用抗菌藥物比率比較，差異無統計學意義(χ2=0.890，P=0.828)。各年份實際用藥率分別為93.33%、41.67%、35.00%、35.00%，差異有統計學意義(χ2=114.838，P<0.05)。第Ⅰ組手術實際用藥率2011—2014年各年份分別為88.57%、2.86%、1.43%、2.86%，差異有統計學意義(χ2=214.312，P<0.05)。第Ⅱ組手術實際用藥率2011—2014年各年份分別為100.00%、96.00%、82.00%、80.00%，差異有統計學意義(χ2=15.908，P<0.05)。見表2。

2.3預防使用抗菌藥物種類本次調查的清潔手術病例中預防使用抗菌藥物品種主要為第二代頭孢菌素(98例，占39.36%)和第一代頭孢菌素(74例，占29.72%)，其次為克林霉素(24例，占9.64%)。但在2011和2012年選用頭孢唑肟、慶大霉素、磺芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿奇霉素、頭孢米諾、莫西沙星、環丙沙星等其他種類的病例分別47和4例，2013和2014年未發現使用前述品種抗菌藥物者。見表3。

表2　2011—2014年不同類型清潔手術預防使用抗菌藥物情況

表32011—2014年清潔手術患者抗菌藥物使用種類分布(例，%)

Table 3Distribution of antimicrobial types used by patients undergoing clean operation in 2011-2014 (No. of cases,%)

抗菌藥物種類2011年2012年2013年2014年合計第二代頭孢菌素33(28.70)12(24.00)27(64.29)26(61.90)98(39.36)第一代頭孢菌素24(20.87)31(62.00)10(23.81)9(21.43)74(29.72)克林霉素11(9.56)3(6.00)4(9.52)6(14.29)24(9.64)頭孢曲松0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(2.38)1(0.40)萬古霉素0(0.00)0(0.00)1(2.38)0(0.00)1(0.40)其他抗菌藥物47(40.87)4(8.00)0(0.00)0(0.00)51(20.48)

2.4預防使用抗菌藥物合理性評價2011—2014年不同年份抗菌藥物有指征用藥率、預防使用率、選藥合理率、給藥時機正確率和療程合理率比較，差異均有統計學意義(均P<0.001)。除2011年有聯合用藥病例外，2012—2014年調查病例中均無聯合用藥現象。見表4。

表42011—2014年清潔手術患者抗菌藥物使用評價各指標比較(%)

Table 4Evaluation on antimicrobial prophylaxis in patients undergoing clean operation (%)

項目2011年2012年2013年2014年χ2P有指征用藥率42.8686.00100.00100.0084.312<0.001預防使用率93.3341.6735.0035.00114.838<0.001選藥合理率60.7192.00100.00100.0048.704<0.001給藥時機正確率43.7558.0097.6292.8665.124<0.001療程合理率21.4384.00100.00100.00138.512<0.001聯合用藥率2.680.000.000.003.6340.304

3　討論

本研究顯示，第Ⅰ組手術為2013方案規定原則上不預防使用抗菌藥物的手術。有文獻報道[5]干預前后某院甲狀腺、乳腺、疝修補術3類手術圍手術期預防使用抗菌藥物與手術部位感染的相關性，發現以上3類手術圍手術期不預防使用抗菌藥物并不會導致手術部位感染發病率的增高。按照本次調查制定的評價標準，第Ⅰ組抽查的280例手術患者中有用藥指征的共8例，占2.86%。第Ⅱ組抽查的手術為心臟、顱腦、膝、髖關節置換、腎臟手術。本次抽查的心臟手術主要為冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜置換術等，有研究[6]表明冠狀動脈搭橋術因患者年齡普遍偏大，往往伴有不同程度的免疫功能障礙，為心臟手術部位感染發病率最高的手術類型。第Ⅱ組手術根據國內相關指南[2-3]及國內外研究[4, 6-7]多有預防使用抗菌藥物的指征。本研究顯示，近4年來清潔手術預防性使用抗菌藥物比率降低，除2011和2012年分別有64和7例無指征用藥病例外，2013及2014年度均未發現無指征用藥病例。

按照相關規定[1-3]，清潔手術根據手術部位不同可選第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者可應用克林霉素；顱腦手術可選頭孢曲松；耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的科室，如進行人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等可選用萬古霉素預防感染。2011和2012年選藥不合理者分別有44和4例，不合理率為39.29%和8.00%。清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率由2011年的60.71%上升至2014年的100%。

根據文件[1-3]要求，清潔手術預防使用頭孢菌素類抗生素應在術前0.5～1 h、克林霉素在術前1～2 h內給藥，療程控制在24 h內，不應聯合用藥。2011年給藥時機正確率為43.75%，2013和2014年逐步上升至97.62%和92.86%；療程合理率2011年為21.43%，2013和2014年均達到100%。2011年存在聯合用藥情況，其他年度無聯合用藥病例。

以上情況表明，自2011年起我院開展抗菌藥物專項整治活動，采取多項綜合干預措施后，清潔手術預防使用抗菌藥物逐步規范，取得明顯成效。但在給藥時機方面，仍有部分病例未能做到術前0.5～2 h給藥。其原因：一是由于個別醫生醫囑書寫不正確，導致醫囑執行時間有誤；另外由于接臺手術，手術開始時間較難確定，護士準確執行醫囑有一定難度，此種情況可通過進一步優化工作流程等措施改進，促進抗菌藥物的規范使用。

[1]國家衛生和計劃生育委員會.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[EB/OL].(2013-05-06)[2013-05-07].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201305/6042979f05cf49609e96410d7314ecae.shtml.

[2]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則[S].2004, 北京.

[3]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[EB/OL].(2009-03-23)[2009-03-25].http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.

[4]Edwards FH, Engelman RM, Houck P, et al. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: antibiotic prophylaxis in cardiac surgery, Part I: duration[J]. Ann Thorac Surg, 2006,81(1):397-404.

[5]郭秀琴, 趙秀平.普通外科I類切口抗菌藥物預防使用干預及與手術部位感染相關性[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(5):348-351.

[6]吳克慧, 魏凌華.心臟外科手術部位感染目標監測分析[J].中國感染控制雜志, 2007, 6(2):106-108.

[7]Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 104(3):590-599.

(本文編輯：陳玉華)

Investigation and evaluation on antimicrobial prophylaxis in cleaning operation

LIRui,WANGYi-bing,WANGCui-cui,WEIAi-ying,SHENCui-hua

(ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China)

ObjectiveTo investigate antimicrobial prophylaxis in clean operation, and provide evidence for formulating antimicrobial management measures.Methods12 types of clean operation cases who discharged from a tertiary first-class hospital in May of 2011-2014 were selected, 120 cases were selected each year, patients were divided into group I and group II according to the types of operation, survey forms were designed, assessment criteria for the rationality of antimicrobial use was formulated, antimicrobial use in different years was compared.ResultsProphylactic use of antimicrobial agents for clean operation decreased from 93.33% in 2011 to 35.00% in 2013 and 2014; rates of correct medication time increased from 43.75% in 2011 to 97.62% in 2013 and 92.86% in 2014 respectively; rates of medication according to indications, rational choice of antimicrobial agents, and rational treatment course increased from 42.86%,60.71%, and 21.43% in 2011 to 100.00% in 2014(allP<0.05).ConclusionSpecial rectification activities of antimicrobial use effectively promoted the standard application of antimicrobial agents for clean operation.

clean wound operation; antimicrobial agent; antimicrobial prophylaxis; investigation

2015-09-22

李銳(1987-)，女(漢族)，山東省濟南市人，藥師，主要從事抗菌藥物臨床應用管理研究。

申翠華E-mail:chshen66@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.018

R969.3

A

1671-9638(2016)07-0511-04