慢性重型乙型肝炎患者醫院感染特點及危險因素

古　雪, 敬雪明, 李　鈴, 朱其榮, 梅小平

(川北醫學院附屬醫院, 四川 南充　637000)

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·論著·

慢性重型乙型肝炎患者醫院感染特點及危險因素

古雪, 敬雪明, 李鈴, 朱其榮, 梅小平

(川北醫學院附屬醫院, 四川 南充637000)

目的探討慢性重型乙型肝炎患者醫院感染的臨床特點及危險因素，為預防與控制其醫院感染的發生提供理論依據。方法采用回顧性調查方法，調查某院2012年1月—2015年1月的慢性重型乙型肝炎住院患者的醫院感染發生情況，并對其醫院感染的危險因素進行分析。結果共調查126例慢性重型乙型肝炎患者，發生醫院感染49例，106例次，醫院感染發病率為38.89%。醫院感染部位以呼吸道為主(47例次，占44.34%)，其次為腹腔(34例次，占32.08%)。共檢出醫院感染病原菌76株，其中革蘭陰性菌41株(53.95%)，革蘭陽性菌33株(43.42%)，真菌2株(2.63%)。患者年齡≥60歲、住院日數≥30 d、 合并并發癥、侵襲性操作、血清清蛋白<35 g/L、白細胞<4×109/L是慢性重型乙型肝炎患者發生醫院感染的危險因素。結論慢性重型乙型肝炎患者醫院感染發病率較高，以呼吸道及腹腔感染為主，年齡較大、住院時間長、侵襲性操作、低蛋白血癥及血白細胞低均是其醫院感染的危險因素。

慢性重型乙型肝炎； 危險因素； 醫院感染； 病原菌

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：518-520,523]

慢性重型乙型肝炎患者由于肝細胞大面積壞死，其病情重、發展快、治療時間長，存活率低于50%，加之肝衰竭導致機體免疫功能下降等原因，易發生醫院感染，由此需大量、長時間使用抗菌藥物，增加了耐藥菌株的產生，也增加了患者的住院費用[1-4]。本研究回顧性調查慢性重型乙型肝炎患者的臨床資料，分析慢性重型乙型肝炎患者醫院感染的臨床特點及其危險因素，為指導臨床預防醫院感染和合理用藥提供理論依據。

1　對象與方法

1.1研究對象調查某院2012年1月—2015年1月的慢性重型乙型肝炎住院患者。

1.2診斷標準慢性重型乙型肝炎診斷標準依據2000年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[5]。醫院感染診斷標準依據2001年中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[6]。

1.3標本采集與培養標本采集：根據患者臨床癥狀及診斷標準，在診斷為慢性重型乙型肝炎且有醫院感染，并未使用抗菌藥物前，取患者的痰、咽拭子、腹腔積液、血、尿、糞、局部病灶分泌物、骨髓等標本按照操作規范進行送檢。若在抗菌藥物使用過程中再次出現體溫升高或癥狀加重，須反復多次留取培養標本。培養方法：除引流物直接引入培養基，其余標本將標本導管頂端置于細菌培養瓶中，檢測儀器為法國生物梅里埃公司VITEK2-60。

1.4菌株鑒定與藥敏試驗菌株分離、鑒定及藥敏試驗檢測出的菌株按全國臨床檢驗操作規程[7]進行分離，鑒定使用法國BioMerieux公司的VITEK32全自動分析儀進行。試劑：Mueller-Hinton，瓊脂培養基由英國OXOID有限公司提供。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619。超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)試驗檢測質控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.5統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，對醫院感染的相關因素進行單因素分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1醫院感染情況2012年1月—2015年1月共有126例慢性重型乙型肝炎住院患者，其中男性103例、女性23例；年齡(40.61±4.54)歲；病程為1～12年，平均(5.98±2.56)年；發生醫院感染49例，106例次，醫院感染發病率為38.89%。49例發生醫院感染的慢性重型乙型肝炎患者中，男性40例，女性9例。醫院感染部位以呼吸道為主(47例次，占44.34%)，其次為腹腔(34例次，占32.08%)，胃腸道(8例次，占7.55%)，血液(5例次，占4.72%)，泌尿道、口腔及其他部位各4例次(各占3.77%)。

2.2醫院感染病原菌分布臨床送檢標本256份，剔除同一患者檢出的重復菌株，共獲得臨床分離病原菌76株，分離率29.69%，其中革蘭陰性(G-)菌41株，占53.95%，革蘭陽性(G+)菌33株，占43.42%，真菌2株，占2.63%。慢性重型乙型肝炎患者醫院感染病原菌分布見表1。

表149例慢性重型乙型肝炎患者醫院感染病原菌分布

Table 1Distribution of pathogens causing HAI in 49 patients with severe CHB

病原菌株數構成比(%)G-菌4153.95 大腸埃希菌1519.74 肺炎克雷伯菌1013.16 銅綠假單胞菌56.58 鮑曼不動桿菌45.26 陰溝腸桿菌33.95 產氣腸桿菌22.63 變形桿菌屬22.63G+菌3343.42 糞腸球菌1114.47 表皮葡萄球菌79.21 屎腸球菌67.90 其他凝固酶陰性葡萄球菌56.58 金黃色葡萄球菌22.63 其他G+菌22.63真菌22.63 白假絲酵母菌22.63合計76100.00

2.3醫院感染危險因素單因素分析單因素分析結果表明，患者年齡≥60歲、住院日數≥30 d、 并發癥、侵襲性操作、血清清蛋白<35 g/L、白細胞<4×109/L是慢性重型乙型肝炎患者發生醫院感染的危險因素；不同性別和預防性使用抗菌藥物的患者醫院感染發病率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2慢性重型乙型肝炎患者醫院感染單因素分析

Table 2Univariate analysis on risk factors for HAI in patients with severe CHB

因素調查例數醫院感染例數醫院感染發病率(%)χ2P性別 男性1034038.830.388>0.05 女性23939.13年齡 ≥60231565.227.865<0.05 <601033433.01住院日數(d) ≥30824251.2223.149<0.05 <3044715.91并發癥 有463371.7424.657<0.01 無801620.00侵襲性操作 有624064.5216.842<0.01 無64914.06預防性使用抗菌藥物 是502142.000.891>0.05 否762836.84血清清蛋白(g/L) ≥35481020.839.687<0.01 <35783950.00血白細胞計數(×109/L) ≥4752026.679.786<0.01 <4512956.86

3　討論

繼發醫院感染是慢性重型乙型肝炎患者住院期間常見的并發癥，是導致患者死亡的原因之一。本研究顯示，126例慢性重型乙型肝炎患者發生醫院感染49例，醫院感染發病率38.89%，最常見的醫院感染部位是呼吸道(47例次，占44.34%)，其次為腹腔(34例次，占32.08%)，與文獻報道一致[8-10]。以呼吸道感染為主的原因可能為：(1)慢性重型乙型肝炎屬于慢性肝衰竭，內毒素血癥明顯，患者易出現內分泌失調、低蛋白血癥和腹腔積液、肝肺綜合征等多種并發癥，加之慢性肝衰竭患者免疫力較低，為發生感染提供了條件；(2)醫院人員流動性大，同時患者長期臥床治療，增加了患者呼吸道感染的機會；(3)患者病情危重、呼吸道黏膜水腫，咳嗽反射和纖毛運動減弱，機體對氣道分泌物的有效清除能力下降，痰不易排出，為細菌的滋生提供了條件，從而導致醫院呼吸道感染所占比例較高。腹腔感染較多的原因可能為：(1)慢性重型乙型肝炎患者肝小葉受損后易造成肝血流量相對不足，血液中細菌滅活功能下降，血液循環至腹膜時則易引發感染；(2)肝衰竭患者肝細胞大量壞死，解毒能力降低，為細菌的入侵再次創造了機會；(3)慢性肝衰竭患者庫普弗細胞功能減退，解除細菌毒素能力下降，同時肝衰竭患者多數伴有腹腔積液，容易發生自發性腹膜炎，加之部分患者可能在對腹腔多次機械穿刺等因素的誘導之下，更易發生腹腔感染；(4)由于低蛋白血癥、腸壁水腫、單核-巨噬細胞系統受損、腸黏膜屏障功能破壞、腸道病原菌易位和菌群失衡，也易發生感染；(5)慢性肝衰竭患者常伴有腸壁通透性增加、膽汁分泌不足、內毒素吸收增加、內毒素血癥水平增加，內毒素排泄減少等因素，均是導致患者病情加重或誘發醫院感染特別是腹腔感染的原因；另外廣譜抗菌藥物長時間、大劑量使用，導致患者菌群失衡，產生細菌耐藥，進而形成腹腔感染或二重感染的機會[11]。本研究顯示，分離的76株醫院感染病原菌中，主要以G-菌為主，常見的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；其次為G+菌，如糞腸球菌、表皮葡萄球菌等。醫院感染病原菌中細菌占97.37 %，主要來自呼吸道和腹腔，可能與廣譜抗菌藥物的不合理應用、免疫功能下降等因素有關。臨床醫生應結合細菌藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物，減少細菌耐藥的產生[12]。

單因素分析結果表明，患者年齡≥60歲、住院日數≥30 d、 合并并發癥、侵襲性操作、血清清蛋白<35 g/L、白細胞<4×109/L是慢性重型乙型肝炎患者發生醫院感染的危險因素；與性別和預防性使用抗菌藥物無關。研究[12]表明，腹腔穿刺、靜脈插管、人工肝血漿置換治療、留置導尿等侵入性操作均是慢性重型乙型肝炎患者發生醫院感染的危險因素，這可能與慢性重型乙型肝炎患者抵抗力差有關，機體不足以抵抗細菌的侵襲，發生醫院感染的概率明顯增加；肝衰竭時，患者機體解毒能力較差，機體內毒素長期積累傷及其他器官，如合并其他疾病，如白細胞減少、低蛋白血癥等均是發生醫院感染的危險因素。研究[13]顯示，嚴格執行醫院感染標準操作規程，開展醫院感染目標性監測，嚴格遵守無菌操作和手衛生標準，減少侵入性操作，縮短住院時間等措施可減少慢性重型乙型肝炎患者醫院感染的發生。

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(本文編輯：陳玉華)

Characteristics and risk factors for healthcare-associated infection in patients with severe chronic hepatitis B

GUXue,JINGXue-ming，LILing,ZHUQi-rong,MEIXiao-ping

(TheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and risk factors for healthcare-associated infection(HAI) in patients with severe chronic hepatitis B(CHB), and provide theoretical basis for preventing and controlling HAI.MethodsRetrospective survey was used to investigate the occurrence of HAI in hospitalized patients with severe CHB in a hospital between January 2012 and January 2015, risk factors for HAI were analyzed.ResultsA total of 126 patients with severe CHB were investigated,49 patients developed 106 times of HAI, incidence of HAI was 38.89%. The main HAI site was respiratory tract (n=47，44.34%)，the next was abdominal cavity (n=34, 32.08%). A total of 76 isolates of pathogens were detected, gram-negative bacteria, gram-positive bacteria, and fungi accounted for 53.95%(n=41)，43.42%(n=33)，and 2.63%(n=2)respectively. Risk factors for HAI in patients with severe CHB were patients’ age≥60 years, length of hospital stay≥30 days, complications, invasive operation, serum albumin<35 g/L, and white blood cell count(WBC)<4×109/L.ConclusionIncidence of HAI in patients with severe CHB is high, the majority are respiratory tract and abdominal cavity infection, risk factors are old age, long length of hospital stay, invasive operation, hypoalbuminemia, and low WBC count.

severe chronic hepatitis B; risk factor; healthcare-associated infection; pathogen

2015-09-24

古雪(1991-)，女(漢族)，四川省廣安市人，研究生，主要從事病毒性肝炎診治的研究。

梅小平E-mail:1124377569@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.020

R575.1R181.3+2

A

1671-9638(2016)07-0518-04